Перша допомога при загрудинноїболю: початкове обстеження

Ретельний збір анамнезу представляється найбільш важливим моментом в діагностиці болів. Однак в останніх роботах вказуються багато камені спотикання в такому підході при зосередженні уваги на окремих чинниках в анамнезі. Жодна частина анамнезу не може бути ізольованою і існувати сама по собі: точна діагностика вимагає комплексного аналізу анамнестичних даних. Необхідно пам`ятати, що хворий може мати не одну причину болю в області серця-так, у осіб середнього віку дуже часто спостерігаються захворювання коронарних артерій і грижа стравохідного отвору з рефлюксом.

Типова грудна жаба (стенокардія) буває епізодичній, триває 5-15 хв, виникає при фізичному навантаженні і проходить через 3-5 хв в стані спокою або завдяки сублінгвальному нітрогліцерину. Нестабільна стенокардія може виникнути і в спокої (angina decubitus), триває довше і не так легко зникає.

Варіантна стенокардія виникає без провокацій, часто в спокої або вночі, але зазвичай проходить після прийому нітрогліцерину. Хворі з варіантної стенокардією зазвичай без особливих труднощів переносять помірне фізичне навантаження. Біль при ГІМ, як правило, триває більше 15-30 хв. Біль при ішемії міокарда в типових випадках має наростаючий характер до досягнення максимальної інтенсивності, тоді як біль при розшаруванні аорти або при тромбоемболії легеневої артерії зазвичай буває важкої на самому початку.

Біль стравохідного походження описується хворим або як печія, або як біль при ковтанні (одінофагія) і (або) біль, напомінаюшая спазм. Печія - це відчуття печіння в області грудини, часто з епігастральній компонентом. Вона виникає зазвичай через 15-60 хв після їжі, частіше після рясної трапези. Її можуть провокувати деякі положення тіла, наприклад згинання або положення лежачи на спині або на лівому боці.

Одінофагія - це відчуття болю в стравоході під час проходження харчової грудки. Біль може описуватися хворим як жгучая- вона виникає при зіткненні харчового грудки із запаленою слизовою оболонкою або ж відзначається як дуже сильна, але короткочасний біль в момент проходження грудкою місця звуження стравоходу. Спазм стравоходу сприймається хворим як тупий біль в центрі грудної клітини, яка триває від кількох секунд до кількох хвилин. Однак часто практично неможливо розрізнити біль пищеводную і кардиальную.

Майже одна третина хворих з ГІМ або нестабільною стенокардією має в якості основної скарги печію. Біль в стінці грудної клітини може тривати лише кілька секунд або тривати годинами. Ключовими моментами диференціації таких болів є їх зв`язок з певним положенням тіла і локальна болючість при пальпації грудної стінки.

Гостра, пронизлива і ріжучий біль в грудній клітці зазвичай має скелетно-м`язова походження. В одному великому дослідженні у 74% хворих з документованої ТЕЛА відзначається плевритичний характер загрудинноїболю, а ще у 14% хворих - неплеврітіческій. У диференціальної діагностики етіології вісцеральної загрудинноїболю якість болю виявляється недостатньо інформативним: у хворих з ГІМ біль може бути пекучою, а у хворих з стравохідним рефлюксом - давить.

При стенокардичної болю майже завжди є ретростернального компонент, як і при багатьох інших причинних факторах глибокої вісцерального болю. При стенокардії болю часто іррадіюють в шию, плечі і вниз по внутрішній стороні лівої руки або обох рук. У хворих з розшаруванням аорти біль, як правило, іррадіює в спину і верхню частину живота у міру прогресування розшарування. У хворих з стравохідним рефлюксом біль завжди має як ретроетернальний, так і епігастральній компоненти з іррадіює нечасто- приблизно в 20% випадків - в спину, значно рідше - в верхні кінцівки (при виражених загостреннях).

Чіткий опис усувають біль факторів дуже корисно, але діагностичні тести в умовах відділення невідкладної допомоги не відрізняються ні чутливістю, ні специфічністю.

Як і при будь-яких причин болю, ряд пацієнтів з загрудинний болями дають позитивний плацебо-відповідь на терапевтичні впливу. Дослідження показали, що приблизно 30% хворих на ішемічну хворобу серця відповідають на результаті застосування нітрогліцерину повним зникненням болів протягом 3 хв, хоча відзначається висока частота хибнопозитивних реакцій. Менше половини хворих з попередньою стабільною стенокардією, які надходять у відділення невідкладної допомоги з гострим болем в області серця, позитивно відповідають на нітрогліцерин.

Майже у 90% хворих з дифузним спазмом стравоходу біль проходить після прийому нітрогліцерину, причому у половини з них - в перші 5 хв. У той час як 70% хворих з стравохідним рефлюксом в анамнезі відзначають ослаблення або усунення болю після прийому антацидів, лише 25% хворих з гострими загрудинний болями в відділенні невідкладної допомоги позитивно відповідають на таку терапію. Біль, що викликається зрошенням кислотою нижнього відділу стравоходу (тест Бернштейна) і не усуває місцевими анестетиками, говорить про те, що позитивну відповідь на п / о введення слизового розчину з лідокаїном не може вважатися діагностично надійним.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: