Невідкладна допомога при стенокардії

Біль може супроводжуватися вторинними симптомами - запамороченням, прискореним серцебиттям, пітливістю, задишкою, нудотою або блювотою. При аускультації серця може визначатися транзиторний S-тон або верхівковий систолічний шум. На ЕКГ під час гострого нападу видно зміни (реєструються приблизно протягом половини часу), зазвичай зниження сегмента ST або (менш часто) його підвищення. Рівень креатинкінази в сироватці не збільшується.

Нестабільна (наростаюча або передінфарктний) стенокардія являє собою клінічний стан між стабільною стенокардією і ГІМ. До категоріям, об`єднаним клінічним поняттям нестабільної стенокардії, відносяться:

Нестабільну стенокардію в даний час розглядають як наслідок збільшення тяжкості і підвищення ступеня атеросклерозу коронарних артерій, спазму цих артерій або крововиливу в нетромбірующіе бляшки з подальшою тромботической окклюзией, що розвивається протягом декількох годин або днів.

Природний перебіг нестабільної стенокардії можна частково оцінити, проаналізувавши результати п`яти досліджень, про¬-наведених за період 1956-1964 рр., в яких єдиним лікуванням були обмеження фізичної активності та призначення нітрогліцерину (під язик). У хворих з наростанням стенокардією або стенокардією в стані спокою відзначені 40% частота гострого інфаркту міокарда і 17% смертність в 3-місячний період. Багатоцентрове дослідження 1970-х років показало, що інтенсивна медикаментозна терапія знижує ризик раннього інфаркту до 8%, а ризик ранньої смерті - до 3%. Тому особливу важливість набувають проблеми виявлення, госпіталізації і лікування хворих з нестабільною стенокардією.

Якщо з анамнезу з`ясовується слабка реакція стенокардії на нітрогліцерин, то необхідно встановити дієвість таблеток, оскільки нітрогліцерин втрачає свою активність протягом кількох місяців. Якщо хворий приймає кілька таблеток нітрогліцерину і у нього не виникає головний біль, то нітрогліцерин, найімовірніше, старий і неактивний. При нестабільної стенокардії зміни сегмента ST або зубця Т можуть зберігатися протягом декількох годин після закінчення больового нападу, але на ЕКГ відсутні ознаки свіжого трансмурального інфаркту (патологічний зубець Q). Рівень ферментів в сироватці може злегка підвищуватися, але певної послідовності змін не виявляється.

Варіант стенокардії (стенокардія Принцметала) спостерігається переважно в стані спокою і без провокацій. Напади мають тенденцію до повторення в один і той же час дня. Біль супроводжується підвищенням сегмента ST, що відображає присутність трансмуральної ішемії міокарда. При підвищенні сегмента ST можуть мати місце і безбольової епізоди. Напади можуть бути пов`язані з тахиаритмией, блокадою ніжки пучка Гіса або з атріовентрикулярною блокадою.

В даний час цей варіант стенокардії вважають наслідком спазму епікардіальних коронарних артерій. При коронарної ангіографії у таких хворих приблизно в третині випадків відзначається відсутність або слабка вираженість атеросклерозу, а в решті випадків, крім спазму, виявляється ІХС. У хворих останньої групи, крім варіантної стенокардії, може мати місце стенокардія напруги. Спазм характерний не тільки для варіантної стенокардіі- він спостерігається і у хворих з типовою стенокардією або ГІМ.

Відносно хворих з ішемічною хворобою серця лікаря швидкої допомоги найважливіше виявити і госпіталізувати тих з них, у кого є ГІМ або нестабільна стенокардія. Іноді хворого зі стабільною стенокардією можна застати під час типового гострого нападу.

Для лікаря швидкої допомоги найбільш важливі такі питання:

У лікування таких хворих доводиться неодноразово вносити корективи і доповнення. В ідеальному випадку це слід робити, проконсультувавшись з лікарем і при ретельному катамнестическом спостереженні. Лікування стенокардії потрібно починати з корекції піддаються зміні факторів ризику, а саме з заборони куріння, компенсації гіпертензії і цукрового діабету і зниження рівня ліпідів у крові за допомогою дієти. Слід лікувати супутні захворювання, які надають несприятливу дію на серце. По можливості потрібно відмовитися від застосування лікарських засобів, що підвищують потреба міокарда в кисні, таких як симпатоміметики і Метілксантіновий похідні.

лікарську терапію починають зазвичай з нітратів. При гострому нападі найбільш ефективний нітрогліцерин (під язик): полегшення настає, як правило, вже через 3 хв. Для попередження нападів стенокардії існує ряд довготривалих лікарських форм: під`язично або перорально застосовуються нітрати тривалої дії-місцево наноситься 2% нітрогліцериновими мазь, а також готові системи чрескожного введення нітрогліцерину.

Є, однак, вказівки на швидкий розвиток толерантності до місцево застосовуваним нітратів (іноді вже протягом доби), що свідчить про переважно плацебо-ефект нітратів тривалої дії при їхньому постійному застосуванні. Місцеву терапію рекомендується використовувати тільки протягом половини доби, залишаючи 12 год на відновлення чутливості до нітратів. Нітрогліцерин при внутрішньовенному введенні виявляється потужним вазодилататором з швидким початком дії, причому можна швидко підібрати дає бажаний ефект дозу. Багато лікарів рекомендують використовувати нітрогліцерин внутрішньовенно у хворих з нестабільною стенокардією.

Клінічні випробування показали високу ефективність бета-адренергічних антагоністів в лікуванні стенокардії. Теоретично ризик застосування бета-блокаторів полягає в знятті протидії альфа-адренергічної активності, що сприяє звуженню коронарних судин. Отже, хоча самі по собі бета-блокатори корисні при стабільній стенокардії напруги, у пацієнтів з ризиком спазмування коронарних артерій (при варіантної стенокардії, нестабільної стенокардії спокою або при ГІМ) доцільне використання бета-блокаторів у поєднанні з судинорозширювальними засобами.

В даний час в США застосовують вісім бета-блокаторів. Неселективні агенти (наприклад, пропранолол) блокують бета-рецептори в серці, легенях і кровоносних судинах, а селективні (наприклад, метопролол) в низьких і середніх дозах пригнічують переважно бета-рецептори серця. До призначення бета-блокаторів зазвичай намагаються не вдаватися, але при особливої обережності вони можуть застосовуватися у хворих із застійною серцевою недостатністю, атріовентрикулярною блокадою, варіантної стенокардією, обструктивним легеневим захворюванням або інсулінозалежний цукровий діабет. При наявності трьох останніх захворювань по можливості слід використовувати селективні бета-блокатори замість неселективних.

Антагоністи кальцієвих каналів ефективні при лікуванні стабільної і варіантної стенокардії міокарда. При розвитку інфаркту міокарда вони не використовуються. Три доступних в даний час антагоніста кальцієвих каналів володіють різним фізіологічним впливом на серце і судини. Верапаміл і дилтіазем діють головним чином на серце (зниження скоротливості і частоти скорочень) і периферичні судини (розширення). Ніфедипін надає переважне вплив на периферичні судини (розширення) і лише дуже слабо діє на серце (зниження скоротливості).

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: