Стенокардія (грудна жаба) напади раптового болю в грудях внаслідок гострої нестачі кровопостачання міокарда клінічна форма ішемічної хвороби серця. Патогенез. У більшості випадків стенокардія обумовлена атеросклерозом вінцевих артерій серця-початкова ст

СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНА ЖАБА) - напади раптового болю в грудях внаслідок гострої нестачі кровопостачання міокарда - клінічна форма ішемічної хвороби серця.
Патогенез. У більшості випадків стенокардія обумовлена атеросклерозом вінцевих артерій серця-початкова стадія останнього обмежує розширення просвіту артерії і викликає гострий дефіцит кровопостачання міокарда при значних фізичних або (і) емоційних перенапряженіях- різкий атеросклероз, звужує просвіт артерії на 75% і більше, викликає такий дефіцит вже при помірних напругах. Появі нападу сприяє зниження припливу крові до усть коронарних артерій (артеріальна, особливо діастолічна гіпотензія будь-якого, в тому числі лікарського, походження або падіння серцевого викиду при тахіаритмії, венозної гіпотензії) - патологічні рефлекторні впливу з боку жовчних шляхів, стравоходу, шийного і грудного відділів хребта при супутніх їх захворюваннях-гостре звуження просвіту коронарної артерії (необтурірующій тромб, набухання атеросклеротичної бляшки). Основні механізми стихання нападу: швидке і значне зниження рівня роботи серцевого м`яза (припинення навантаження, дія нітрогліцерину), відновлення адекватності притоки крові до коронарних артерій. Основні умови зниження частоти і припинення нападів: пристосування режиму навантажень хворого до резервних можливостей його коронарного русла- розвиток шляхів окольного кровопостачання міокарда- стихання проявів супутніх захворювань-стабілізація системного кровообігу-розвиток фіброзу міокарда в зоні його ішемії.
Симптоми, перебіг. При стенокардії біль завжди відрізняється наступними ознаками: 1) носить характер нападу, тобто. Е. Має чітко виражене час виникнення та припинення, затіханія- 2) виникає при певних умовах, обстоятельствах- 3) починає стихати або зовсім припиняється під впливом нітрогліцерину (через 1 - 3 хв після його сублінгвального прийому). Умови появи нападу стенокардії напруги: найчастіше - ходьба (біль при прискоренні руху, при підйомі в гору, при різкому зустрічному вітрі, при ходьбі після їжі або з важкою ношею), але також і інше фізичне зусилля, або (і) значне емоційне напруження . Обумовленість болю фізичним зусиллям проявляється в тому, що при його продовження або зростанні невідворотно зростає і інтенсивність болю, а при припиненні зусилля біль стихає або зникає протягом декількох хвилин. Названі три особливості болю достатні для постановки клінічного діагнозу нападу стенокардії та для відмежування його від різних больових відчуттів в області серця і взагалі в грудях, що не являющіхсястенокардіей.
Розпізнати стенокардію часто вдається при першому ж зверненні хворого, тоді як для відхилення цього діагнозу необхідні спостереження за перебігом хвороби та аналіз даних неодноразових розпитувань і обстежень хворого. Наступні ознаки доповнюють клінічну характеристику стенокардії, але їх відсутність не виключає цей діагноз: 1) локалізації болю за грудиною (найбільш типова!), Рідко - в області шиї, в нижній щелепі і зубах, в руках, в надпліччя і лопатці (частіше зліва) , в області серця-2) характер болю - гнітючий, стискаючий, рідше - пекучий (подібно печії) або відчуття чужорідного тіла в грудях (іноді хворий може відчувати не болюче, а тяжке відчуття за грудиною і тоді він заперечує наявність власне болю) - 3 ) одночасні з приступом підвищення артеріального тиску, блідість покривів, піт, коливання частоти пульсу, поява зкстрасістол. Все це характеризує стенокардію напруження. Ретельність лікарського розпиту визначає своєчасність і правильність діагностики хвороби. Слід мати на увазі, що нерідко хворий, відчуваючи типові для стенокардії відчуття, не повідомляє про них лікарю як про "що не відносяться до серця", Або, навпаки, фіксує увагу на діагностично другорядних відчуттях "в області серця".
Стенокардія спокою на відміну від стеіокардіі напруги виникає поза зв`язком з фізичним зусиллям, частіше ночами, але в іншому зберігає всі риси тяжкого нападу грудної жаби і нерідко супроводжується відчуттям нестачі повітря, задухою.
У більшості хворих протягом стенокардії характеризується відносною стабільністю. Під цим розуміють деяку давність виникнення ознак стенокардії, напади якої за цей період мало змінювалися за частотою і силі, наступають при повторенні одних і тих же або при виникненні аналогічних умов, відсутні поза цих умов і стихають в умовах спокою (стенокардія напруги) або після прийому нітрогліцерину. Інтенсивність стабільної стенокардії кваліфікують так званим функціональним класом (ФК). До IФК відносять осіб, у яких стабільна стенокардія проявляється рідкими приступами, що викликаються тільки надмірними фізичними напругами. Якщо напади стабільної стенокардії виникають і при звичайних навантаженнях, хоча і не завжди, таку стенокардію відносять до IIФК, а в разі нападів при малих (побутових) навантаженнях - до III ФК. IV ФК фіксують у хворих з нападами при мінімальних навантаженнях, а іноді і під час відсутності їх.
Стенокардія повинна насторожувати лікаря, якщо: напад виник вперше, але особливо - якщо вперше виникли напади частішають і посилюються з перших же тижнів хвороби-протягом стенокардії втрачає свою стабільність: частота нападів наростає, вони виникають в інших, ніж раніше, умовах (при менших навантаженнях, напружених), з`являються і поза напруг (в спокої, рано вранці), як би переходять з I - II ФК у III - IV ФК- т. е. протягом стенокардії змінилося, придбавши істотно нові характеристики. Зміни ЕКГ (зниження сегмента ST, інверсія зубців T, аритмії), а також невелике підвищення активності ферментів сироватки крові (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АСТ), як правило, відсутні в таких випадках, але наявність цих ознак додатково підтверджує нестабільність стенокардії. Передінфарктному стенокардія не завжди завершується інфарктом серця (ймовірність розвитку інфаркту становить близько 30%) - це необхідно враховувати в клінічній діагностиці.
Зрідка зустрічається так звана варіантна (вазоспастична) форма стенокардії, що відрізняється спонтанним характером нападу, що реєструється на ЕКГ різкими підйомами сегмента ST, рефрактерностью до бетаблокаторов (анаприліну і обзиданом), але чутливістю до антагоністів іонів кальцію (верапаміл, фенігідін, коринфар).
Основою діагнозу будь-який з форм і варіантів перебігу стенокардії є правильно побудований і ретельно проведений розпитування хворого. У неясних випадках проводять пробу з фізичним навантаженням (велоергометріческая проба) з метою виявлення приховано існуючої коронарної недостатності. Тактику встановлення діагнозу визначає наступна схематична послідовність вирішення основних питань: коронарна (ангінозний) чи природа болю? чи є ознаки передінфарктної стенокардії? чи не пов`язано даний загострення протягом ішемічної хвороби серця з впливом внесердечних (супутніх) захворювань? Лише переконливо аргументовану негативну відповідь на перший з трьох питань дає право на пошук іншої причини (джерела) болів: виявлення у хворого іншої хвороби як джерело його больових відчуттів не може виключити наявність у нього одночасно і нападів грудної жаби як прояви ішемічної хвороби серця. Про болях в області серця нестенокардіческого характеру см. Кардіалгії.
Ускладнень власне стенокардії не спостерігається, якщо вона не стає вираженням прогресування кардіосклерозу і якщо вона не виявляється першим проявом розвивається інфаркту міокарда. Тому напад стенокардії, що затяглася на 20 - 30 хв, а також нестабільна стенокардія вимагають електрокардіографічного обстеження в найближчі години (добу) і визначення наявності реактивних зрушень активності ряду ферментів в крові, температури тіла (див. Інфаркт міокарда).
Лікування. Купірування нападу: спокійне, переважно сидяче положення хворого-нітрогліцерин під язик (1 таблетка або 1 - 2 краплі 1% розчину на шматочку цукру, на таблетці валідолу), повторний прийом препарату лрі відсутності ефекту через 2 - 3 хв-корвалол (валокардін) - 30 - 40 крапель всередину з седативною метою-артеріальна гіпертензія під час нападу не вимагає екстрених лікарських заходів, так як зниження артеріального тиску настає спонтанно у більшості хворих-якщо нітрогліцерин погано переноситься (розпирає головний біль), то призначають суміш з 9 частин 3% ментолового спирту і 1 частини 1% розчину нітрогліцерину по 3 - 5 крапель на цукрі на прийом.
Загальні принципи лікування: навіювання хворому необхідності уникати навантажень, що призводять до приступу, користуватися нітрогліцерином без побоювань, приймати його "профілактично" в передбаченні напруги, що загрожує пріступом- усунення емоційної напруги, в тому числі викликаного страхом, тривогою у зв`язку з хворобою (психотерапевтичні впливи, призначення транквілізаторов- см. "Психотропні засоби в соматичної медицині") - Лікування супутніх захворювань, особливо органів піщеваренія- заходи профілактики атероскпероза- збереження і поступове розширення меж фізичної активності (з урахуванням функціональних можливостей хворого).
Лікування в межпріступномперіоді: рідкісні напади стенокардії (ФК 1) - нітрати (нітросорбід 10 - 20 мг на прийом) в передбаченні значних навантажень. Отенокардія ФК 11 вимагає постійного прийому (роками!) Блокаторів бета-адренергічних рецепторів (анаприлін, обзидан та ін.) - Доза їх індивідуальна (від 10 до 40 - 60 мг на 1 прийом), вкрай бажаним прийом 4, а не 3 рази в день (в даний час з`явилися препарати пролонгованої дії), причому останній раз нв пізніше 3 - 4 год до відходу до сну- при цьому частота серцевих скорочень повинна знизитися до 60 - 70 в 1 хв (несосчітивается не по ЕКГ, знятої в спокої, а лише в активному стані хворого!). Нітрати (нітромазін, нітросорбід, тринитролонг і ін.) Слід застосовувати систематично, а з припинення нападів (стабілізація течії) - лише перед навантаженнями (поїздка по місту, емоційні напруги і т. П.) - Нітросорбід приймають по 10 - 0 мг 4 - 6 разів на день (дія препарату триває 2,5 - 3 год) - мазь нітрол наносять на шкіру через кожні 4 - 6 год (діє 4 - 5 год), у тому числі і безпосередньо перед відходом до сну.
Лікування стенокардії в період нестабільного її течії: 1) забезпечення хворому спокою- госпіталізація в спеціалізоване кардіологічне установа (відділення) - 2) нітрати - постійно в / в або в формі мазі - см. Інфаркт міокарда- 3) гепаринотерапия - по 1000 ОД за годину в / в крапельно безперервно 2 - 3 діб або п / к в клітковину передньої черевної стінки по 5000 ОД 4 рази на добу-4) обов`язково ацетилсаліцилова кислота по 100 - 200 мг 1 раз на день (до полудня) після їжі-5) прийом бета-блокаторів продовжувати (хворі їх, як правило, вже приймають) - 6) седативні препарати психотерапевтичний вплив.
Антагоністи іонів кальцію призначають: 1) додатково при появі нападів стенокардії в спокої, в нічні та в передранкові години, а також вранці, до прийому їжі-при тенденції до брадикардії (пульс рідше 60 - 55 в 1 хв), що заважає збільшити дозу бета- блокаторів, коли це потрібно-2) ізольовано - замість протипоказаних хворому бетаблокаторов. У першому випадку зазвичай достатньо 30-40 мг корінфара в день, прийнятих ввечері, на ніч, рано вранці-у другому випадку добову дозу корінфара збільшують до рівня, що забезпечує антиангінальний ефект (якщо брадикардія відсутній, то придатний і верапаміл по 40 мг 4 - 6 раз на добу).
При стенокардії ФК П і вище - припинення прийому антиангінальних препаратів (особливо бета-блокаторів - феномен "віддачі"!) Навіть на короткий термін не виправдано і тому недоцільно.
Проводиться також лікування супутніх захворювань - гіпертонічної хвороби, захворювань органів травлення та ін.
Прогноз за відсутності ускладнень порівняно сприятливий. Працездатність зберігається, але з обмеженням робіт, що вимагають значних фізичних зусиль.