Терапія-ішемічна хвороба серця

URL

ВИЗНАЧЕННЯ: ІХС - захворювання виникає як правило, вследствіеатеросклеротіче-ських змін коронарних артерій, характерізующеесякоронарной недостатністю слідом-ствие невідповідності між потребностьюміокарда в кисні і його доставкою.

Класифікація ІХС (ВКНЦ, 1983)
· Раптова коронарна смерть (раптова подія, наступівшеев присутності свідків миттєво або в межах 6 годин від началасердечного нападу, імовірно слідом-ствие електріческойнестабільності міокарда, якщо немає ознак, що дозволяють установітьдругой діагноз)
· Стенокардія:
Стенокардія напруги:
Вперше виникла (давністю до 1 місяця)
Стабільна (однаковий характер болю при однаковому больовому порозі)
ФК від 1 до 4 (див. Нижче)
Прогресуюча (збільшення частоти, тяжкості, тривалості, умов виникнення, купірування і т.д.)
Стенокардія Принцметала (особлива, варіантна)
· Інфаркт міокарда
Великовогнищевий (Q)
Дрібновогнищевий (без-Q)
· Постінфарктнийкардіосклероз
· Ішемічна кардіоміопатія
· Безбольовая ішемія міокарда
· Порушення серцевого ритму (із зазначенням форми)
· Серцева недостатність (із зазначенням форми і стадії)

Основна причина розвитку - атеросклероз коронарних артерій, однакомогут бути напади і при незмінених коронарних артерій: спазмкоронарних артерій

Фактори ризику атеросклерозу коронарних артерій:
· Вказівка в сімейному анамнезі на ранній розвиток ІХС
· куріння
· Порушення ліпідного обміну: геперхолестерінемія, підвищення ЛПНЩ, ЛПДНЩ, зниження ЛПВЩ, індекс атерогенності: (загальні ЛП - ЛПВЩ) / ЛПВЩ, якщо більше 4,9
· артеріальна гіпертензія
· цукровий діабет
менше значення:
· ожиріння
· малорухливий спосіб життя
· стреси

Інші фактори, що сприяють розвитку хвороби:
· Функціональна перевантаження серця
· Гістотоксіческая ефект катехоламінів
· Зміни в іантизсідальної системі крові
· Недостатній розвиток коронарного колатеральногокровообігу
· анемія
· Аномалії розвитку коронарних судин

У патогенезі значення має:
· Роздратування рецепторів недоокоісленнимі продуктами при гіпоксії
· Неадекватна реакція уражених судин на потребу міокарда
· Феномен обкрадання
· При тривалій гіпоксії - заміщення кардіоміоцитів соедінітельнойтканью:
· Зниження скорочувальної здатності
· Ураження провідної системи серця

ОСНОВНІ ПРОЯВИ ХРОНІЧНІЙ ІШЕМІЇ МІОКАРДА:
· Напади стенокардії (в тому числі - атипової локалізації)
· Порушення ритму: серцебиття, перебої в роботі серця
· Поступовий розвиток кардіосклерозу із зниженням сократітельнойфункціі міокарда та розвитком серцевої недостатності: по жалобам- задишка, набряки, болі в правому подребе-рье за рахунок гепатомегалії

Особливості больового синдрому при стенокардії (виникає прістенозе на 50-75%)
· Локалізація: за грудиною (рідше - в лівій половині грудної клітини)
· Іррадіація: ліва лопатка, плече, рука, кисть, шия, щелепу
· Умови виникнення: фізичне навантаження
ФК-1: при навантаженні, що значно перевищує по інтенсивності обичниенагрузкі для хворого: велике навантаження або в більш швидкому темпі
ФК-2: невелике обмеження фізичної активності: ходьба по ровномуместу на рас-стояння понад 500 м., Підйом по сходах більш Чемна 1 поверх, ходьба в вітряну погоду, після їди, в холод, при емоціональнойнагрузке
ФК-3: виражене зниження фізичної активності: ходьба по ровномуместу на відстані-ня 100-200 м., Підйом по сходах менш, Чемна 1 поверх
ФК-4: при ходьбі на відстань менше 100 м., Нездатність виполнятьлюбую физиче-ську роботу без дискомфорту, напади стенокардії спокої, під час сну
· Характер: тупий, що давить, ниючий, відчуття тяжкості, дискомфорту
· Інтенсивність: неінтенсивні
· Характер: постійні або у вигляді серії з поступовим наростанням
· Тривалість: до 15 - 20 хвилин
· Чим знімаються: припинення фізичного навантаження (симптом афіші), прийом нітропрепа-ратов (пізніше 5 хвилин)
· Чим супроводжується: страх, тремор, відчуття нудоти, запаморочення, позиви на сечо-випускання

Стенокардія Принцметала:
· Напади стенокардії спокою
· Найчастіше в нічний час
· Без попередньої стенокардії напруги
· Значний підйом сегмента ST під час нападу
· Генез - спазм коронарних артерій

Фізикальні дані:
· Ознаки НК:
· ЛШ:
· Фізикальні прояви задишки (частота, глибина, соотношеніевдоха і видоїти-ха)
· Застійні хрипи незвучние хрипи переважно в нижній відділень-лах легких
· ПЖ: периферичні набряки, набухання вен шиї, гепатомегалія

· Ознаки АТСК:
· Акцент 2 тону на аорті,
· Систолічний шум на аорті з проведенням на судини шиї, сімптомСіротініна-Куковерова,
· Периферичні: перетяжка на мочці вуха, кільце на оці, холестеріновиебляшкі
· Можуть бути інші прояви АТСК у вигляді переміщається кульгавості

· Ознаки атеросклеротичного кардіосклерозу:
· Збільшення лівого шлуночка без ГБ або іншої патології
· Ослаблення 1Т на ВС
· Систолічний шум на ВС, як правило, не проводиться за пределисердца і не метушні-кає відразу за 1Т
· Рідко - ритм галопу
· Різноманітні порушення ритму серця і провідності

ДІАГНОСТИКА ІХС:

Електрокардіографічних діагностика ІХС:
1. Електрокардіографія:
1. Під час больового нападу:
· Зниження амплітуди, сплощення або інверсія зубця Т
· Депресія сегмента ST
· Порушення ритму і провідності
· Швидка динаміка зворотного розвитку змін після прекращеніяболевого приставні-па
· Може взагалі нічого не реєструватися

2. Поза больового нападу: може нічого не бути

3. Вказівки на раніше перенесений ГІМ: патологічні зубці Q, ознаки аневризми.

4. Чутливість методики ЕКГ невисока, треба проводити в динаміці

2. Велоергометрія:
1. Показання:
· Атиповий больовий синдром
· Нехарактерні для ішемії міокарда зміни на ЕКГ у осіб среднегоі похилого возрас-та, а так само у молодих людей з предварітельнимдіагнозом ІХС
· Відсутність на ЕКГ змін при наявності клінік ІХС
2. Протипоказання:
· ГІМ
· Часті напади стенокардії напруги і спокою
· серцева недостатність
· Прогностично несприятливі порушення ритму і провідності
· Важка АГ
· Тромбоемболічні ускладнення
· Гострі інфекційні захворювання
3. Навантаження:
4. Припинення дослідження:
· Виникнення нападу стенокардії
· Поява важкої задишки або задухи, різкої слабості, запаморочення, болю в ікро-ножних м`язах
· Зниження артеріального тиску більш ніж на 1/4 від вихідних значень або повишеніеболее ніж 230/130 мм.рт.ст.
· Депресія сегмента ST "ішемічного" типу
· Елевацією сегмента T більш ніж на 1 мм.
· Часта екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, мерцательнаяарітмія, зміна комплексу QRS, порушення передсердно-желудочковойілі внутрижелудочковой проводь-мости
· Відмова хворого від продовження дослідження

3. Інші методики для верифікації ІХС:
· Сцинтиграфія міокарда з радіоактивним талієм або технецием, в т.ч. з використанням навантажувальних проб
· У хворих на тлі прийому серцевих глікозидів
· При початково зміненої ЕКГ:
· ГЛШ,
· Стійкі зміни сегмента ST і зубця Т,
· БЛНПГ,
· Синдроми передчасного збудження шлуночків)
· Чутливість при використанні навантаження збільшується С70% до 80%, специфічний-ність - з 80% до 90%.
· ЧПЕКС (при патології опорно-рухового апарату, дихательнойсістеми, детренирован-ність і ін.)
· Добове моніторування ЕКГ
· Фармакологічні проби
· З дипіридамолом (синдром обкрадання коронарних артерій)
· Ергометрину (при варіантної стенокардії)
· З калієм (для Диф.діагностика)
· коронарографія
· Якщо попередні дослідження не ставлять остаточний діагноз
· У осіб з високим ризиком розвитку ІХС
· Перед оперативним лікуванням (АКШ, балонна ангіопластика, постановкастента)

ІНШІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Виявлення факторів ризику:
· Атеросклероз:
· Дослідження ліпідного обміну: холестерин, ТГ, ЛП,
· Ущільнення кореня аорти на рентгені і УЗД
· Дослідження вуглеводного обміну: цукор натщесерце, крива, навантаження
· Виявлення артеріальної гіпертензії (добове моніторірованіеАД, а також ЕКГ, рент-ген, УЗД, очні ознаки 2 стадії)
· ГІМ: патологічні Q на ЕКГ, резорбційно-некротичний синдром (лейкоцити, КФК), ЕКГ в динаміці

Диференціальна діагностика:
· ГІМ:
· Тривалість більше 30 хвилин
· Немає ефекту від нітропрепаратів
· Велика інтенсивність
· Виражені гемодинамічні порушення
· Ознаки пошкодження та некрозу міокарда на ЕКГ
· Резорбційно-некротичний синдром
· Оцінка ЕКГ в динаміці при мелкоочаговом процесі
· Міокардит:
· Немає чіткої Нападоподібне
· Інша локалізація
· Інший характер (колючий або ниючий)
· тривалість
· Ознаки мезенхимально-запального синдрому
· Пороки серця:
· Аускультативна картина
· УЗД
· Дистрофія міокарда:
· Етіологічний фактор: отруєння, тривала інфекція, щітовіднаяжелеза
· Інші параметри пайової синдрому
· Позитивна проба з калієм (збільшення Т)
· НЦД:
· Молодий вік
· Характеристика больового синдрому (виникнення, характер, тривалість, умови припинення і т.д.), немає змін на ВЕМ
· Остеохондроз:
· Характеристика больового синдрому
· Рентгенівські дані
· Навантажувальні проби на ЕКГ
· Плеврит:
зв`язок з диханням, шум тертя плеври і т.д.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:
· Режим залежно від ФК, відмова від куріння
· Дієта №10 (вуглеводи, жири, сіль), зниження маси тіла
· Медикаментозне лікування:
· Збільшення коронарного кровотоку, зниження потреби міокардав кисні
· Нітрати
· B-блокатори:
· Неселективні - анаприлін, обзидан, индерал, пропранолол
· Неселективні з власною активністю - віскі
· Селективні - атенолол, мотопролол
· Селективні з активністю - ацетобутол
· Антагоністи кальцію:
· Дигідропіридини - ніфедипін, коринфар, адалат, Кордіпін
· Феніналкіламіни - верапаміл, изоптин, финоптин
· Бензодіазепіни - кардізем, дилтіазем
· Сідноаміни - молсидомін
· Зменшення коагуляционного потенціалу крові:
· Дезаггреганти - аспірин, курантил
· Антикоагулянти:
· Прямої дії - гепарин
· Непрямої дії - пелентан, синкумар, фенилин
· Міокардіальна цитопротекції
· Анаболічні засоби - рибоксин, калій, стероїди
· Антиоксиданти, антигіпоксантів - триметазидин, цитохром С, вітаміниА, Е, С
· Вплив на фактори ризику:
· Корекція ліпідного обміну:
· Харчові добавки поліненасичених жирних кислот (ейконол, епаден)
· Статини - ловастатин, симвастатин, флувастатин
· Фібрати - фенофібрат
· Нікотинова кислота - ендурацін
· Екстракорпоральних методики
· Лікування артеріальної гіпертензії
· Лікування цукрового діабету
· Оперативне лікування:
· Показано: стенокардія 3-4 ФК, що погано піддається лікуванню
· Поганий прогноз: малий серцевий викид, важка застійна недостатність
· Варіанти:
· АКШ:
· Стеноз основного стовбура зліва більше 70%
· Оклюзія проксимальних ділянок 2 або 3 артерій
· Балонна ангіопластика:
· 1 або 2 великі артерії
· Хороший доступ
· Невелика протяжність
· ЛФК