Стратифікація ризику ускладнень при стабільній ішемічної хвороби серця

Ступінь ризику і прогноз у хворих при стабільній ІХС визначаються декількома основними показниками: функцією лівого шлуночка (ЛШ), анатомічної поширеністю і тяжкістю атеросклерозу КА, загальним станом здоров`я, наявністю супутніх захворювань і додаткових факторів ризику (ФР).

Важливу прогностичну інформацію дає стратифікація ризику на підставі клінічних даних (анамнезу та фізикального обстеження). Розвиток несприятливих наслідків у хворого стабільною стенокардією збільшується при наявності цукрового діабету (СД), артеріальної гіпертонії (АГ), куріння, гіперхолестеринемії.

Негативний прогностичне значенням мають також вік, перенесений ІМ, наявність СН, а також характер стенокардії (вперше виникла або прогресуюча).

У хворих з зміни на ЕКГ у спокої - ознаки перенесеного ІМ, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ, АВ-блокада II-III ступенів або фібриляція передсердь - ризик серцево-судинних ускладнень значно вище, ніж у хворих з нормальною ЕКГ.

Для розрахунку прогностичного індексу несприятливих наслідків, заснованого на клінічних даних, індексу стенокардії, можна скористатися формулою, запропонованою Califf R. М. et al. в 1988 році:


де протягом стенокардії еквівалентно кількості балів: 3 - при нестабільній або варіантної стенокардії, 2 - при прогресуючій стенокардії з епізодами нічного болю, 1 - при прогресуючій стенокардії без епізодів нічного болю та 0 - при стабільній стенокардіі- присутність зміни сегмента ST на ЕКГ «ішемічного характеру »додає 6 балів, а їх відсутність - 0 балів.

Приклади розрахунку індексу стенокардії за формулою Califf R. М. et al. (1981 рік) представлені в табл. 2.

ознаки	хворий А	хворий Б	хворий В	хворий Г
перебіг стенокардії	стабільна	стабільна	Прогресуюча з нічними болями	нестабільна Відео: Гіпертонія - ІХС стенокардія напруги 2 фк
Кількість нападів стенокардії за день	0	1	2	4
Ішемічні зміни сегмента	немає	да	да	да
Індекс стенокардії (бали)	0	6	12	21

До прогностичним факторам високого ризику (розрахункова щорічна смертність більше 3%) відносяться:
1) низька толерантність до фізичного навантаження (ФН) - неможливість виконати II ступінь навантаження по протоколу Bruce (lt; 4,0 метаболічних одиниць), або менше 75 Вт при велоергометріческой (ВЕМ) пробі;
2) поразка однієї і більше магістральних КА за даними коронароангіографіі (КАГ);
3) многососудістого поразки КА на тлі ЦД;
4) зниження функції ЛШ - фракція викиду (ФВ) ЛШ lt; 35%.

Прогностично несприятливими знахідками при добовому моніторування ЕКГ є: велика сумарна тривалість ішемії міокарда, епізоди шлуночкових аритмій під час ішемії міокарда ішемія міокарда при невисокій частоті серцевих скорочень (ЧСС).

У хворих високою групи ризику, навіть при відсутності змін в клінічній картині, доцільно проводити щорічне тестування навантаження. Негативні результати навантажувального тесту вказують на необхідність посилення медикаментозного лікування або направлення хворого на КАГс подальшої реваскуляризацією міокарда.

Крім того, деякі хворі в зв`язку з прогресуванням захворювання з плином часу можуть змінити своє негативне ставлення до КАГ і інвазивного втручання. У цих випадках результати навантажувального тестування можуть з`явитися визначальними у виборі тактики лікування.

Добре відомо, що стеноз стовбура лівої КА асоціюється з поганим прогнозом, якщо лікування обмежується консервативними методами. У міру збільшення числа КА, уражених атеросклерозом, ризик летального результату підвищується. Наявність важкого проксимального стенозу передньої низхідної артерії значно збільшує ризик смерті.

Так, п`ятирічне виживання при трехсосудістом ураженні зі стенозом проксимальної частини передньої низхідної артерії більше 95% склала 59%, в той час як аналогічний показник при трехсосудістом ураженні без стенозу передньої низхідної артерії дорівнював 79%.

Сучасні ангіографічні дослідження показали наявність прямої кореляції між ангіографічними ознаками важкого многососудістого поразки і кількістю «гемодинамически незначущих» бляшок, локалізуються в інших (нестенозірованние) судинах коронарного русла.

Більш висока смертність пацієнтів з многососудістим ураженням коронарних артерій пояснюється тим, що кожна з таких «незначущих» бляшок, які викликають стенозу або супроводжуються стенозом невеликому ступені, може бути джерелом ОКС.

При повторного ураження КА виявляється набагато меншу кількість подібних бляшок і, відповідно, ймовірність несприятливих наслідків відносно низька.

Califf R. М. et al. в 1996 році запропонували прогностичний індекс, значення якого приймається за «О» при відсутності ураження КА, а при наявності важкого стенозу стовбура лівої КА - за «100» (табл. 3).

Протяжність ураження, ступінь стенозу,%	Прогностичний індекс (0-100)	5-річна виживаність,%
Відсутність звуження KA 50%	;	;
Однососудістое поразки, 75%	23	93
Більш ніж однососудістое поразку, 50-74%	23	93
Однососудістое поразку, gt; 95%	32	91
Двухсосудістое поразку	37	88
Двухсосудістое поразку, обидва судини gt; 95%	42	86
Однососудістое поразку, проксимальний відділ передньої низхідної KA gt; 95%	48	83
Двухсосудістое поразку, передній низхідній КА	48	83
Двухсосудістое поразку, проксимальний відділ передньої низхідної КА gt; 95%	56	79 Відео: Гіпертонія виліковна - стабільна стенокардія напруги
трехсосудістом поразку	56	79
Трехсосудістом поразку, по крайней мере 1 стеноз gt; 95%	63	73
Трехсосудістом поразку, проксимальний відділ передньої низхідної КА gt; 75%	67	67
Трехсосудістом поразку, проксимальний відділ передньої низхідної КА gt; 95%	74	59
Стеноз основного стовбура лівої КА, 75-94%	82	;
Стеноз основного стовбура лівої КА, gt; 95%	100 Відео: Гіпертонія - ІХС гіпертонічна хвороба	;

Тільки при медикаментозному леченіі- за тяжке ураження КА приймається значення прогностичного індексу 42 і більш-у таких хворих кращі результати отримані при инвазивном лікуванні ІХС.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.