"Німа" ішемія міокарда

Ішемія, і тим більше ІМ, завжди міцно асоційовані в свідомості лікарів з болями. Лише в 60-х рр. ХХ ст. лікарі стали звертати увагу на біссімптомние епізоди ішемії (типові для ішемії епізоди депресії сегмента ST при холтерівське моніторування ЕКГ при відсутності скарг). Аналогічним чином при навантажувальних тестах у ряду хворих безсумнівні ЕКГ-ознаки недостатності коронарного кровообігу, що виникають в момент навантаження, також не супроводжувалися клінічними симптомами. Надалі ішемічний характер цих змін на ЕКГ було підтверджено за допомогою ехокардіографічних, радіоізотопних та інших методів. В даний час можливість існування такої безсимптомною, німий (silent) ішемії не беруть під сумнів.

Відсутність симптомів при ІМ ("німих" інфарктах) лікарі довгий час вважали неможливим. Однак пізніше було доведено, що поряд з фульмінантні плином ІМ можливо і таке виключно сприятливе його перебіг. У Фремінгемского дослідження показано, що серед осіб з безсумнівними рубцеві зміни ЕКГ 25% хворих не знали про перенесений ІМ. Половина хворих при зборі анамнезу не могли пригадати якийсь епізод, який вказує на перенесений в минулому ІМ. Особливо показовими є ситуації, коли пацієнтові знімали ЕКГ, не виявила відхилень від норми, а через невеликий проміжок часу (кілька місяців) на кардіограмі, знятої з якого-небудь приводу, видно безсумнівні рубцеві зміни. Важко уявити собі, щоб за такий лагідний період у людини не було нападу задишки, пароксизму тахікардії, церебральних симптомів і т.д., які могли б свідчити про перенесеному ІМ. Вважають, що у ряду пацієнтів, у яких першим проявом ІХС став ІМ (або ВСС). в дійсності вже протягом тривалого часу була «німа» ішемія міокарда.

Безсимптомний перебіг коронарного атеросклерозу підтверджують і морфологічні знахідки. Так, виражені коронарні стенози виявляють при розтині загиблих в дорожніх катастрофах- у цих людей не було стенокардії і ознак перенесеного ІМ. Безсимптомний стеноз коронарних артерій виявляють іноді при КАГ або МСКТ, проведеної як частина стандартного обстеження, наприклад перед операціями на сонних і інших артеріях або на клапанах серця.

Механізми виникнення «німий» ішемії не остаточне вивчені. Вказують на можливість підвищення у таких хворих больового порогу (для оцінки параметра використовують різні методи, в тому числі роздратування пульпи зуба). Однією з причин такого феномена може бути підвищення рівня ендогенних відкатів. Однак підвищення больового порогу спостерігають далеко не у всіх хворих з "німий" ішемією.

"німа" ішемія міокарда - більш легкі епізоди ішемії. При навантажувальних тестах у ряду пацієнтів виявляють класичну ішемічну депресію сегмента ST при відсутності скарг. Якщо при цьому навантаження продовжують збільшувати, з подальшим поглибленням сегмента ST з`являються і типові при стенокардії скарги. Однак у деяких пацієнтів при триваючому збільшення навантаження і збільшенні ЕКГ, ЕхоКГ-симптомів ішемії відсутні будь-які хворобливі відчуття і дискомфорт. Очевидно, що і це пояснення вірно лише для частини пацієнтів.

У хворих на цукровий діабет, можливо, причина «німий» ішемії криється у виникненні функціональної автономності іннервації серця. Подібна можливість частково підтверджується тим, що частота «німих» епізодів ішемії (і "німих" інфарктів) зростає тільки у тих хворих на цукровий діабет, у яких діагіоструют діабетичну полінейропатію.

Кожне з цих пояснень може бути застосовано лише до частини хворих з «німий» ішемією міокарда. Повної ясності в патогенезі "німий" ішемії немає.

Хоча для більшості випадків "німий" ішемії міокарда, як і для стенокардії, характерно попереднє збільшення ЧСС або підвищення артеріального тиску, все ж іноді "німа" ішемія міокарда виникає без гемодинамічних змін.

Більш того, у однієї людини однакові параметри синусового ритму і артеріального тиску в одних випадках супроводжує стенокардія, а в інших - лише депресія сегмента ST. У цих випадках припускають інший механізм виникнення ішемії, відмінний від такого при звичайних нападах стенокардії. При цьому дефект перфузії спостерігають в одних і тих же ділянках міокарда.

Легше пояснити виникнення епізодів «німий» ішемії (або "німого" інфаркту) у хворих, які перенесли в минулому ІМ з утворенням великих рубців. Постінфарктний рубці можуть здавлювати аферентні шляхи або приводити до їх загибелі, тому жоден больовий сигнал не може пройти через ці «кріпосні стіни».

Хворі з «німий» ішемією міокарда не відрізняються від пацієнтів, які страждають стенокардією напруги, за віком, статтю, наявності в анамнезі ІМ, АГ, куріння та ін.

Як і при «класичної» стенокардії, «німі» епізоди виникають переважно в ранкові години.

Зіставлення даних КАГ при стенокардії і «німий» ішемії в одних дослідженнях не виявило відмінностей, в інших відзначали дещо меншу тяжкість ураження коронарного русла при «німий» ішемії. Слід зазначити, що епізоди нічної ішемії часто свідчать про поразку стовбура лівої коронарної артерії або про дво- і трёхсосудістом стенозировании.

Кон запропонував виділяти три типи «німий» ішемії міокарда. Перший тип - "німа" ішемія міокарда, що не супроводжується клінічними симптомами ІХС. Частина хворих з таким типом ішемії перенесли в минулому «німий» ІМ. Другий тип - «німа» ішемія міокарда, що виявляється у хворих, які перенесли ІМ. Третій тип, найбільш частий, - «німа» ішемія міокарда, виявлена у хворих на стенокардію. Очевидна різниця клінічного значення цих трьох типів «німий» ішемії. Безумовно, вкрай небезпечний і підступний I тип, при якому у пацієнта немає симптомів ІХС. При відсутності симптомів ці пацієнти не звертаються до лікаря і не проводять профілактику прогресування ІХС [ «дитя не плаче - мати не розуміє» (В.Н. Виноградов »)]. Можливо, частина хворих, у яких першим симптомом була раптова смерть, насправді мали не розпізнану раніше «німу» ішемію міокарда. Клінічне значення III типу "німий" ішемії міокарда дещо менше. При відсутності «німих» епізодів ішемії лікар знає, що ці хворі страждають стенокардією певного ФК: нестабільної або варіантної стенокардією, при цьому він призначає лікування. Виявлення «німий» ішемії в даному випадку може істотно коректувати уявлення лікаря про тяжкість хвороби і ефективності терапії.

Епізоди «німий» ішемії є, мабуть, не менше ніж у 40% хворих зі стабільною стенокардіей- за деякими даними, їх частота ще вище. У цих хворих нерідко більше епізодів «німий» ішемії, ніж нападів стенокардії.

Важливо оцінювати прогностичне значення «німий» ішемії. У більшості досліджень відкидають думку про більш сприятливий прогноз при цьому варіанті ІХС.

Показано, що у хворих з першим типом «німий» ішемії міокарда летальність при подальшому спостереженні в 4-5 разів перевищує таку у осіб, у яких не діагностована ІХС. У роботі L. Katzel з співавт. (1999) описано спостереження 170 чоловіків старше 45 років, які не мали клінічних ознак ІХС протягом 7 років. Кінцевими «точками» були раптова смерть, ІМ, коронарна ангіопластика або аортокоронарне шунтування, стенокардія. Хворі були розділені на дві групи - з "німий" ішемією (I тип Кона) і без неї. З високою вірогідністю кінцеві "точки" частіше спостерігали в осіб першої групи (46% проти 11%).

прогностичне значення "німий" ішемії настільки істотно, що в спільних рекомендаціях Американської асоціації серця та Американської колегії спортивної медицини радять проведення тесту з фізичним навантаженням перед початком інтенсивних фізичних тренувань у чоловіків у віці 45 років і старше і у жінок старше 55 років навіть при відсутності симптомів ІХС і внутрішніх чинників ризику.

Слід зазначити, що II тип ішемії по Кону відзначений окремо, так як у хворих, які перенесли ІМ, особливо в ранньому постінфарктному періоді, нападів стенокардії надають особливо несприятливе прогностичне значення. Так само це стосується і "німий" ішемії міокарда. За даними одного з досліджень, в постінфарктному періоді у 39,3% всіх хворих, які перенесли ІМ, епізоди ішемії були відсутні, у 9,3% ішемія завжди супроводжувалася стенокардією, у 33,3% були як больові, так і "німі" епізоди ішемії. Найбільш важливим є те обставина, що у 18% хворих була лише "німа" ішемія: не знаючи цієї обставини, лікар допустив би грубу помилку у визначенні прогнозу і виборі тактики лікування.

Якщо 20-30 років тому доводилося впроваджувати в свідомість практичних лікарів реальність існування "німий" ІХС, то сьогодні, скоріше, доводиться зустрічатися з її гіпердіагностикою. При всій цінності холтерівського моніторування ЕКГ і навантажувальних тестів необхідно враховувати можливість хибнопозитивних результатів.

Багато в чому діагностична цінність даних холтерівського моніторування залежить від того, чи є у даного пацієнта доведена ІХС за іншими клінічними даними, а також від наявності факторів ризику. Так, ішемічні зміни сегмента ST мають, безумовно, різну діагностичну цінність у молодої жінки і у літнього чоловіка, що володіє декількома факторами ризику. Чим більше ймовірна наявність ІХС (тим більше, якщо вона доведена), тим більше значення треба надавати безсимптомною депресії сегмента ST. І навпаки, у категорії осіб, у яких ІХС малоймовірна, діагностувати німу ішемію міокарда лише на підставі депресії сегмента ST невірно. Нобхідно мати підтвердження у вигляді позитивного ехокардіографічного стрес-тесту або даних радіоізотопної перфузії міокарда, мультістіральной КТ, не кажучи вже про "золотого стандарту" на сьогоднішній день - КАГ. В цілому слід враховувати велику чутливість і специфічність навантажувальних тестів у порівнянні з холтерівське моніторування. Так, за деякими даними, у осіб з позитивним навантажувальним тестом аналогічні зміни ЕКГ виявляли при холтерівське моніторування лише в 25-30% випадків.

Великі труднощі виникають при підборі терапії у хворих з «німий» ішемією міокарда. Перш за все вони пов`язані з труднощами контролю ефективності такого лікування, оскільки єдиний спосіб судити про ефективність тих чи інших препаратів - повторні навантажувальні тести або хоча б повторне холтерівське моніторування. У тих випадках, коли мова йде про поєднання «німий» ішемії і нападів стенокардії, як правило, зменшення частоти «німий» ішемії міокарда відбувається поряд зі зменшенням частоти нападів стенокардії.

Крім організаційних і фінансових труднощів, виникають і психологічні проблеми, пов`язані з необхідністю прийому ліків при відсутності будь-яких симптомів.

У нечисленних дослідженнях (ASIST, CAPE, TIBBS, TIBET) була показана ефективність атенололу, бісопрололу, ніфедипіну, амлодипіну у вигляді монотерапії і різних комбінацій &beta - блокаторів та блокаторів повільних кальцієвих каналів при "німий" ішемії міокарда.

В цілому все антиангінальні препарати показані і при "німий" ішемії міокарда.

Природно, виникає питання про можливі показаннях до інвазивних і хірургічних методів лікування таких хворих. Чим нижче толерантність до фізичного навантаження, чим частіше і довше епізоди "німий" ішемії міокарда, тим більше показань для проведення КАГ. Все спрощується, коли мова йде про поєднання "німий" ішемії і нападів стенокардії. Далі в залежності від анатомії коронарного русла можливий вибір з усіх трьох методів лікування. Причому відмічено, що у хворих з «німий» ішемією міокарда як єдиним проявом ІХС збереження епізодів «німий» ішемії після інвазивних і хірургічних втручань - поганий прогностичний ознака.

Оформлення діагнозу. «Німу» ішемію I типу або II типу (при відсутності постінфарктної стенокардії), безумовно, виносять в діагноз: в першому випадку як єдина вказівка на наявність ІХС, у другому - як показник серйозності прогнозу і необхідності КАГ. «Німу» ішемію III типу необхідно або включати у формулювання діагнозу, або, як мінімум, спеціально обумовлювати в медичних документах. Доцільно встановити ФК "німий" ішемії, як це зроблено для стенокардії напруги, і особливо виділяти нічну «німу» ішемію. Діагностика нестабільної «німий» ішемії міокарда в даний час нездійсненна.

Сиркін А.Л.

"німа" ішемія міокарда

Поділитися в соц мережах: