Стабільна стенокардія: лікування, діагностика, симптоми, класифікація, ознаки

В основі синдрому стенокардії лежить транзиторна ішемія міокарда без розвитку ІМ. В основному напади стенокардії розвиваються на тлі фізичного або емоційного напруження і проходять в спокої або після сублінгвального прийому нітрогліцерину.

Причини стабільної стенокардії

Стенокардія напруги пов`язана зі збільшенням потреби міокарда в кисні, що виникає на висоті навантаження, і неможливістю доставки достатньої кількості кисню через наявність звужень в коронарних артеріях. Звуження в коронарних артеріях в більшості випадків пов`язані з атеросклерозом, проте можуть бути наслідком спазму або емболії. Гострий тромбоз коронарної артерії також може бути причиною стенокардії - в разі часткової або тимчасової обструкції, проте в більшості випадків він призводить до розвитку ІМ. Та як потреба міокарда в кисні в основному детермінована такими факторами, як частота серцевих скорочень, систолічний напруга стінки ЛШ і його скорочувальна здатність, напади стенокардії в основному розвиваються при навантаженні і проходять в спокої.

Крім фізичних навантажень, такі стани, як артеріальна гіпертензія, аортальний стеноз, також збільшують навантаження на міокард і можуть бути причиною синдрому стенокардії. При наявності даних станів відзначається зниження перфузії міокарда через збільшення маси міокарда і виникнення діастолічної дисфункції, що супроводжується зниженням коронарної перфузії міокарда під час діастоли.

Зменшення доставки кисню до міокарда також характерно для таких станів, як анемія і гіпоксія, які можуть ініціювати і посилювати стенокардію.

Патофізіологія стабільної стенокардії

При стабільній стенокардії співвідношення між рівнем навантаження, збільшенням потреби міокарда в кисні і порогом розвитку ішемії міокарда щодо передбачувано. Встановлено, що більшість пацієнтів переносять напади стенокардії в ранкові години, коли відзначається підвищення судинного тонусу. Більш того, в умовах порушеної функції ендотелію відбуваються зміни реактивності коронарних артерій на звичні подразники. Так, відомо, що вплив катехоламінів при ІХС призводить до вазоконстрикції, хоча в нормі відзначається вазодилатаційний ефект.

При виникненні ішемії міокарда відбувається зниження рН крові в коронарному синусі, вихід іонів К в позаклітинний простір, накопичення лактату, фіксуються зміни на ЕКГ, відзначається зниження скорочувальної здатності ЛШ. Точний механізм, відповідальний за появу почуття задишки під час нападу стенокардії, невідомий, можливо, має значення стимуляція нервових закінчень метаболітами, що утворюються при гіпоксії.

Симптоми і ознаки стабільної стенокардії

Клінічні прояви стенокардії характеризуються крайньої варіабельністю. Можливі скарги на занепокоєння, невизначені відчуття в грудній клітці, які, однак, можуть стрімко трансформуватися в інтенсивну пекучий біль в прекардиальной області. Стенокардія рідко характеризується самими пацієнтами як біль. У більшості випадків хворі скаржаться на відчуття дискомфорту за грудиною, при цьому локалізація цих відчуттів також може варіювати. Відчуття дискомфорту може віддавати в ліве плече і поширюватися далі в ліву руку до кінчиків пальців. Можлива поява больових відчуттів в спині, в горлі, нижньої щелепи і зубах, поширення на внутрішню поверхню правої руки. Іноді вказане почуття дискомфорту локалізується у верхньому відділі живота. Характерно, що патологічні відчуття при стабільній стенокардії ніколи не локалізуються вище вух і нижче пупка.

У частини пацієнтів спостерігається атипова клініка стенокардії (здуття живота, газоутворення, диспепсичні явища), яка асоціюється з порушеннями травлення. Відрижка і блювота можуть приводити до зникнення або зменшення клініки. Для інших пацієнтів характерно виникнення задишки, яка з`являється в зв`язку з різким транзиторним збільшенням тиску заповнення ЛШ у відповідь на його ішемію. Дуже часто скарги пацієнтів характеризуються невизначеністю, розпливчатість, і дуже складно буває диференціювати задишку, стенокардію або поєднання цих клінічних проявів.

У період між нападами і навіть на тлі поточного нападу стенокардії дані фізикального дослідження можуть бути нормальними. Можлива поява розщеплення другого тону серця за рахунок збільшення тривалості систоли ЛШ під час нападу. У більшості хворих виявляється 4-й тон серця, менш вірогідна поява 3-го тону.

При нападі стенокардії характерно виникнення ангінозних болів при ходьбі проти вітру. Тяжкість стенокардії зазвичай класифікують за рівнем фізичного навантаження, яка провокує ангінозний напад.

Частота нападів може стрімко зростати (crescendo) і привести до летального результату або, навпаки, знижуватися, аж до повного зникнення нападів при хорошому розвитку колатерального кровопостачання ішемізованого відділу міокарда.

Нічні напади стенокардії виникають на тлі змін в диханні. Ангінозних напади в нічні години можуть також бути проявом лівошлуночкової недостатності, еквівалентом нічних нападів задишки. У положенні лежачи відбувається збільшення венозного повернення, що веде до розтягування міокарда і збільшення його напруги.

нестабільна стенокардія

Оскільки переносимість фізичних навантажень є відносно сталою для кожного конкретного пацієнта, будь-які зміни в характері ангінозних нападів повинні розглядатися як можливі клінічні прояви нестабільної стенокардії.

Класифікація нестабільної стенокардії заснована на тяжкості клінічних проявів та умовах її виникнення. Крім того, враховують появу нестабільної стенокардії під час лікування стенокардії напруги. При розвитку нестабільної стенокардії в останні 48 год на фоні відсутності певних внесердечних факторів для стратифікації ризику пацієнта використовують рівень тропоніну. При негативному тропоніновим тесті прогноз краще, ніж при позитивному.

Діагноз стабільної стенокардії

• Клініка.
• ЕКГ.
• Стрес-тест (стрес-ЕхоКГ або візуалізація ішемії радіонуклідних методами).
• Коронарна ангіографія в разі важких клінічних проявів або позитивного стрес-тесту.

Слід думати про НС в разі наявності типового дискомфорту за грудиною, який провокується фізичним навантаженням і проходить в спокої. У разі якщо зазначений дискомфорт триває більше 20 хв або виникає в спокої, а також супроводжується епізодами втрати свідомості або серцевої недостатності, слід запідозрити гострий коронарний синдром.

ЕКГ

Реєстрація ЕКГ показана в разі наявності типових клінічних проявів -пріступов дискомфорту за грудиною при навантаженнях. Оскільки в спокої ангінозний напад припиняється, буває складно зареєструвати ЕКГ безпосередньо під час нападу, крім випадків виконання стрес-тесту. При реєстрації ЕКГ на висоті ангінозного нападу можна виявити оборотні ішемічні зміни: дискордантних відхилення зубця Т щодо вектора комплексу ORS, зниження висоти зубця R, порушення внутрішньо-і міжшлуночкової провідності, порушення ритму (зазвичай шлуночковіекстрасистоли).

Стрес-тест

Більш специфічними тестами для постановки діагнозу є стрес-тест з реєстрацією ЕКГ (навантажувальна проба на тред-милі або велоергометрі) або будь-яка з візуалізуючих методик (ехокардіографія, радіонуклідне дослідження) і коронарна ангіографія.

Неінвазивні дослідження виконуються в першу чергу.

Якщо у пацієнта в спокої реєструється нормальна ЕКГ і пацієнт здатний до виконання навантаження, показано виконання проби навантаження. Чутливість методу така ж у жінок, проте специфічність нижче, особливо у жінок менше 55 років (менше 70%). У пацієнтів з атиповою клінікою негативна нагрузочная проба зазвичай виключає стенокардію і ІХС. Позитивний тест є підставою для подальших досліджень.

При наявності змін на вихідній ЕКГ в спокої висока ймовірність ложноположительного результату проби навантаження з ЕКГ, тому у даній категорії пацієнтів показано виконання стрес-тесту з візуалізується методиками. Візуалізують методики дозволяють оцінити скоротливу функцію ЛШ в спокої і в відповідь на навантаження, ідентифікувати ділянки ішемії, інфаркту міокарда і життєздатного міокарда. Стрес-ехокардіографія, крім того, дозволяє діагностувати митральную регургитацию, пов`язану з ішемічною дисфункцією папілярних м`язів.

ангіографія

В першу чергу КГ показана для визначення локалізації коронарного русла. Дана інформація необхідна для планування тактики щодо реваскуляризації міокарда (АКШ або 4KB). Також КГ необхідна для отримання інформації про коронарном руслі в разі трудової експертизи або вироблення рекомендацій щодо зміни способу життя (припинення роботи, занять професійним спортом). Звуження коронарних артерій розцінюють як фізіологічно значущі при зменшенні просвіту артерії більш ніж на 70%. Наявність звужень коронарних артерій корелює з клінікою стенокардії, однак дані закономірності не поширюються на спазм і тромбоз коронарних артерій.

Внутрішньосудинний ультразвук дозволяє отримати інформацію про структуру коронарних артерій. Для цього ультразвуковий датчик поміщають всередину просвіту коронарної артерії під час виконання ангіографії. Дане дослідження надає більше інформації про стан коронарних артерій, ніж інші методики. Виконання внутрішньосудинного ультразвукового дослідження показано для отримання інформації про структуру атеросклеротичної бляшки, а також у разі невідповідності клінічних та ангіографічних даних. Використання даної методики при виконанні 4KB дозволяє оптимізувати результати імплантації стентів.

візуалізація

Виявлена кореляція між кальцієвим індексом (від 1 до 100) і ризиком розвитку коронарних подій. Однак не простежується залежність між кальцієвим індексом і потребою у здійсненні 4KB або АКШ, оскільки накопичення кальцію не є маркером значущих звужень коронарних артерій. На основі отриманих дані Американська асоціація серця рекомендує виконання КТ тільки для обмежених груп пацієнтів і в поєднанні з аналізом клінічних і анамнестичних даних для оцінки ризику смерті або нефатального ІМ. До цієї групи входять асимптомні пацієнти з проміжним ризиком по Фрамінгемского шкалою від 10 до 20% і пацієнти з клінікою ІХС та сумнівними результатами стрес-тесту.

Мультідетекторний спіральна КТ має низку переваг перед звичайною КТ, з її допомогою можлива коректна оцінка звужень в коронарному руслі. Дослідження не є інвазивним, характеризується високою чутливістю і специфічністю в оцінці звужень коронарного русла, оцінці працездатності стентів і шунтів, анатомії венозної системи серця, також з її допомогою можливий загальний аналіз кількості кальцинованих і некальцинований бляшок в коронарному руслі. До негативних сторін дослідження можна віднести високу дозу іонізуючого випромінювання, а також неможливість виконання дослідження при ЧСС понад 65 в хв, порушеннях ритму, вагітності. Крім того, для виконання дослідження необхідно, щоб пацієнт міг затримати дихання на 15-20 сек 3-4 рази за дослідження.

Показаннями для виконання КТ-ангіографії коронарних артерій є пацієнти без клінічних проявів ІХС високого серцево-судинного ризику, пацієнти з типовою або атипової клінікою і сумнівними результатами стрес-тесту, при неможливості виконання навантаження, перед великими внекардіальних хірургічними втручаннями. Крім того, дане дослідження показано при труднощах з інвазивної коронарографією - при неможливості селективно катетеризировать шунт або коронарну артерію.

• Пацієнти високого ризику, у яких захворювання протікає безсимптомно, або пацієнти з типовою або атипової стенокардією, у яких тести на фізичне навантаження показують непереконливі результати, не можуть проходити тести на фізичне навантаження або яким потрібне проведення великого оперативного втручання не було на серці
• Пацієнти, у яких инвазивная коронарна ангіографія не змогла встановити положення великої коронарної артерії або трансплантата. Магнітно-резонансна томографія є методикою вибору для оцінки різної патології серця і великих судин. При ІХС МРТ може використовуватися в декількох режимах, що дозволяє: візуалізувати стенози коронарних артерій, оцінити кровоток по коронарних артеріях, перфузію міокарда і його метаболізм, а також визначити життєздатність міокарда після перенесеного ІМ.

Показаннями для МРТ серця на сьогоднішній день є оцінка структурних і функціональних показників серця, визначення життєздатності міокарда і, можливо, діагностика.

Відео: Гіпертонія виліковна - напад стенокардії симптоми

Прогноз стабільної стенокардії

Основними несприятливими наслідками ІХС є нестабільна стенокардія, ІМ і раптова серцева смерть. Смертність протягом року становить близько 1,4% для пацієнтів зі стабільною стенокардією, відсутністю перенесеного ІМ, нормальної ЕКГ в спокої і нормальним артеріальним тиском. Смертність складає близько 7,5% в разі наявності систолічною гіпертензії, близько 8,4% при змінах ЕКГ і 12% при одночасному наявності даних факторів.

Лікування стабільної стенокардії

• Вплив на фактори ризику (куріння, АТ, рівень холестерину).
• Антитромбоцитарні препарати (аспірин і клопідогрель).
• Бета-блокатори.
• Нітрогліцерин і блокатори кальцієвих каналів для контролю симптомів.
• Реваскуляризація міокарда в разі збереження симптомів, незважаючи на медикаментозне лікування.
• Інгібітори АПФ і статини.

Необхідно максимальний вплив на модифікуються фактори ризику.

Лікарські препарати в лікуванні ІХС

Головною метою лікування є купірування симптомів захворювання, профілактика або зменшення ішемії міокарда, а також запобігання коронарних подій. У разі розвитку ангінозноего нападу найбільш ефективним методом лікування є сублінгвального прийому нітрогліцерину.

Для профілактики ішемічних подій у всіх пацієнтів з діагностованою ІХС, а також при високому ризику розвитку ІХС показано призначення антитромбоцитарних препаратів для щоденного прийому. Також більшості пацієнтів призначають Р-блокатори, за винятком випадків наявності протипоказань або поганий переносимості.

Антитромбоцитарні препарати блокують агрегацію тромбоцитів.

реваскуляризація

Реваскуляризація міокарда (4KB або операція АКШ) виконується в разі збереження ангинозного синдрому на тлі медикаментозного лікування, зниження якості життя. Вибір між 4KB і АКШ заснований на анатомічних особливостях поразки коронарного русла, досвіді хірурга та медичного центру, а також, частково, переваг пацієнта.

4KB виконують в разі наявності одно- або двох-судинного ураження коронарного русла з відповідною морфологією поразки. Звуження коронарних артерій великої протяжності, а також із залученням біфуркацій судин знижують ймовірність успішного виконання 4KB. Однак, за останні роки спостерігається значний розвиток технологій 4KB, що дозволяє виконувати втручання і при складній морфології уражень коронарних артерій.

Операція АКШ є високоефективної у деяких груп пацієнтів зі стенокардією. Ідеальним кандидатом для даної операції є пацієнт, який має важку стенокардію і локальні ураження коронарного русла або страждає на цукровий діабет. Близько 85% пацієнтів відзначають зникнення або значне полегшення ангинозного синдрому. При виконанні проби навантаження відзначається позитивна кореляція між збільшенням переносимості навантажень і працездатністю шунтів. Однак толерантність до навантаження може залишатися високою також в разі закриття шунтів.

Рятувальна операція АКШ знижує смертність. Однак у пацієнтів з легким та помірним стенокардією або трехартеріальним поразкою з збереженій скорочувальної функцією ЛЖАКШ надає лише незначний вплив на смертність. У пацієнтів з однососудістим поразкою коронарних артерій не спостерігається відмінностей в смертності між групами медикаментозного лікування, АКШ і 4KB, виняток становить лише підгрупа хворих з проксимальним ураженням ПМЖВ - у них реваскуляризация асоційована зі зниженням смертності.

варіантна стенокардія

Варіантна стенокардія - це ангінозний напад, викликаний спазмом епікардіальних коронарних артерій.

Більшість пацієнтів, які страждають варіантної стенокардією, мають фіксовані звуження в проксимальних відділах в одній або декількох коронарних артерій. Спазм зазвичай виникає в межах 1 см проксимальніше або дистальніше фіксованого стенозу.

Симптомокомплекс варіантної стенокардії зазвичай характеризується виникненням ангінозного нападу в спокої, часто в нічні години. Напади мають тенденцію виникати регулярно в певний час.

Діагноз варіантної стенокардії встановлюють в разі наявності на ЕКГ, елевації сегмента ST. Для підтвердження діагнозу використовують пробу з ергоновін або ацетилхоліном, які провокують спазм коронарних артерій, зареєстрований на ЕКГ. Іншим підтвердженням діагнозу є реєстрація оборотного спазму коронарної артерії при виконанні коронарографії.

Середня 5-річна виживаність становить 89-97%, тим часом ризик смерті вище в підгрупі хворих, що мають фіксовані стенози коронарних артерій на тлі атероматозних змін і динамічну обструкцію в результаті спазму - вариантную стенокардію. Зазвичай сублінгвального прийому нітрогліцерину призводить до згасання нападу при варіантної стенокардії. Антагоністи кальцію здатні ефективно припиняти розвиток нападів. Теоретично призначення -блокаторів може провокувати спазм коронарних артерій завдяки посиленню стимуляції альфа-адренорецепторів, проте дана взаємозв`язок була доведена клінічно. Зазвичай для лікування варіантної стенокардії використовують дилтиазем уповільненої вивільнення в дозі 120-540 мг на день одноразово, верапаміл сповільненого вивільнення 120-480 мг в день одноразово (слід знижувати дози у пацієнтів з нирковою та печінковою дисфункцією) або амлодипін в дозі 15-20 мг в день за один прийом (дози знижують у літніх пацієнтів і пацієнтів з печінковою дисфункцією). Якщо симптоми можливе призначення аміодарону.

синдром X

Синдромом X називають кардиальную Мікроваскулярна дисфункцію або спазм коронарних артерій малого діаметра, які відповідальні за появу симптомокомплексу стенокардії (мікроваскулярная стенокардія).

Деякі групи пацієнтів з типовою клінікою стенокардії, напади якої проходять в спокої або у відповідь на прийом нітрогліцерину, мають нормальні коронарні артерії. Причиною розвитку стенокардії у частини пацієнтів може бути спазм інтраміокардіальних сегментів коронарних артерій. Для інших пацієнтів характерна мікросудинна дисфункція інтраміокардіальних відділів коронарних артерій, що проявляється у відсутності вазодилатації у відповідь на навантаження або інші стресові впливу. Крім того, можливе збільшення чутливості до кардіальним больовим стимулам. Прогноз захворювання хороший. У більшості хворих терапія (3-блокаторами призводить до зникнення клініки.

Безбольова ішемія міокарда

Пацієнти, які страждають на ІХС (і часто на цукровий діабет), можуть мати ішемію міокарда без будь-яких клінічних проявів. У даній категорії хворих ішемія міокарда верифицирована за допомогою ЕКГ-змін при добовому моніторуванні. Крім того, радіонуклідні дослідження можуть підтвердити наявність асимптомной ішемії міокарда під час фізичного або емоційного стресу. Безбольова ішемія міокарда та класична стенокардія можуть співіснувати у одного пацієнта, виникаючи в різний час протягом дня. Прогноз у даній категорії пацієнтів визначається тяжкістю ІХС (яка визначається при КГ).