Книга "Клінічна фармакологія і фармакотерапія" - Глава 11 ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СОСУДІСТНИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ -11.2 ВИБІР ПРЕПАРАТІВ 11.2.2 Нестабільна стенокардія

книга "Клінічна фармакологія і фармакотерапія" - Глава 11 ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СОСУДІСТНИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ -11.2 ВИБІР ПРЕПАРАТІВ 11.2.2 Нестабільна стенокардія

нестабільна стенокардія

Лікування нестабільнойстенокардіі, хоча і проводиться тими жепрепаратамі, але має свої особливості, коториеопределяются відмінностями в патогенетіческіхмеханізмах і більш несприятливим прогнозом у зв`язку з можливим розвитком інфаркту міокарда.Ето в першу чергу стосується тих випадків, когданестабільность виражається в появленіістенокардіі спокою або почастішання її пріступов.Необходімим умовою успішного лікування прінестабільной стенокардії є устраненіевсех факторів, що сприяють повишеніюпотребності міокарда в кисні - ісключеніеілі різке обмеження фізичних іпсіхоемоціональних навантажень, корекція АТ пріартеріальной гіпертонії.

Якщо нестабільність проявляетсяпрогрессірованіем нападів стенокардіінапряженія з рідкісними болями в спокої, обичновполне досить пероральногокомбінірованного лікування нітратами, b-адреноблокаторами та антагоністами кальцію вбольшой дозах. Причому в цих випадках дозипрепаратов без особливого ризику можна повишатьбистро, протягом 24-48 год. При підозрі на налічіесердечной недостатності необхідно назначатьнітрати або ніфедипін, уникаючи прімененіяb-блокаторів та верапаміла, оказивающіхотріцательное інотропну дію.

При виникненні нападу стенокардіібольние обов`язково повинні прийматинітрогліцерин або нітросорбід, оскільки оніустраняют спазм коронарної артерії, являющійсяосновним патогенетичниммеханізмом прістенокардіі спокою. Для попередження пріступовіспользуют нітрати тривалої дії, постійне введення нітрогліцерина в відемазевой аплікації на шкіру або пластиру ілівнутрівенной інфузії.

Складніша ситуація складається прізатяжних або частих нападах стенокардії покоя.Во-перше, велика ймовірність розвитку інфарктуміокарда і, по-друге, для пошуку максімальнихдоз препаратів для прийому всередину немає часу. Втаких випадках внутрішньовенне введеннянітрогліцерина є одним з важнейшіхантіангінальних заходів, яке, попереджаючи спастичні реакції, можетпредотвратіть і поява прогностіческіопасних ішемічних серцевих аритмій. Як і вовсех випадках застосування нітратів, дозавнутрівенно вводиться нітрогліцерина залежить отуровня АТ і необхідна велика обережність прітенденціі до артеріальної гіпотонії.

Для попередження спазму коронарних артерійболее ефективні препарати групи антагоністовкальція, особливо ніфедипін. Согласносовременним поглядам, підвищеному вазомоторномутонусу приписують вирішальну роль впроісхожденіі стенокардії спокою, особливо якщовони супроводжується зміщенням сегмента ST вгору отізоелектріческой лінії, тобто являетсявазоспастіческой формою стенокардії (стенокардія Принцметала). Для монотерапії прінестабільной стенокардії, а також вираженнихнарушеніях ритму серця предпочтітельноназначать верапаміл.

b-адреноблокатори дозволяють швидше снізітьпотребность міокарда в кисні путемустраненія тахікардії і нормалізації артеріального тиску. Прінестабільной стенокардії доводиться отступатьот правильної в інших випадках тактики -починається лікування з малих доз b-адреноблокаторовдля визначення індівідуальнойчувствітельності до них. Доза b-адреноблокаторовдолжна бути такою, щоб ЧСС, виміряна намаксімуме дії препарату (через 2 ч послепріема), не перевищувала 60 уд / хв. Для бистрогодостіженія бажаного ефекту можливо медленноевнутрівенное введення 5-10 мг пропранолола. Прісінусовой брадикардії предпочтітельноіспользовать b-адреноблокатори, обладающіесімпатоміметіческой активністю (ацетобуталол, аптін, пиндолол, тразикор).

Дуже часто при нестабільній стенокардіімонотерапія виявляється малоефективною іпріходітся вдаватися до поєднання препаратовразлічного механізму дії.

Серйозною завданням при нестабільнойстенокардіі є попередження развітіяінфаркта міокарда. спроби використати гепарині непрямі антикоагулянти з метою впливу на процес тромбоутворення не дали достаточноубедітельних результатів. Грунтуючись насовременних уявленнях про провідну ролітромбоцітов в походженні артеріальноготромбоза, можна розраховувати напрофілактіческое дію препаратів, вліяющіхна функціональний стан кров`яних пластинок, - так званих дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, дипиридамол). Однакоеті препарати не надають непосредственногоантіангінального ефекту.

Виходячи з теоретичних передумов, а також ізсведеній про позитивний вплив малих дозацетілсаліціловой кислоти (0,125-0,3 г / сут) -зменшенням числа виникають інфарктовміокарда, можна рекомендувати включати прийомаспірина в комплекс терапевтичних меропріятійпрі нестабільної стенокардії. Необходімоотметіть, що деякі антіангінальниесредства надають собственноеантіагрегаціонное дію (b-адреноблокатори,верапаміл).

В даний час проходять випробування і інші, можливо перспективні, методи лікування прінестабільной стенокардії. Вони спрямовані як на процес доставки кисню до міокарда (новиедезагреганти з різним механізмом дії-засоби, в яких поєднується дезагрегірующійеффект з противоспазматическим, - препаратипростагландінов- нові тромболітичні агенти), так і на підвищення стійкості серцевої мишцик ішемії (різні метаболічні впливу, нові антагоністи кальцію і т . Д.).

Не слід забувати про існування інвазівнихметодов лікування (ангіопластика, аорто-коронарноешунтірованіе і т.д.).

Нерідко при лікуванні хворих на стенокардію III, IVфункціональних класів останні звикають кпрепаратам метаболічного дії (зокрема, анаболічним гормонів). Оценітьеффектівность цих препаратів практіческіневозможно і доцільність їх прімененіяподвергается сумніву.

малюнок 15

малюнок 16