Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 11 лікарські засоби, що застосовуються при серцево-сосудістних заболеваніях11.2 вибір препаратів 11.2.1 стабільна стенокардія

стабільна стенокардія

Ефективність лікування больнихстабільной стенокардією определяетсяправільностью вибору лікарського средстваілі поєднання препаратів, підбором еффектівнихдля даного хворого доз, адекватним режимом ідлітельностью їх прийому. Існують разлічниеподходи до вибору антиангінальних засобів іоб`ектівной оцінці їх ефективності ібезопасності. Відповідно до одного підходу, призначення антиангінальних засобів должноосновиваться на особливості перебігу та клінікістенокардіі, зокрема з учетомфункціонального класу хворого. Етопредполагает у хворих другого функціональногокласса використовувати монотерапію одним ізпрепаратов (нітратів, b-адреноблокаторів, антагоністів кальцію), а при більш важкої формі-поєднане застосування ліків з разлічниммеханізмом дії: нітрати і b-адреноблокатори, нітрати і антагоністи кальцію, нітрати всочетаніі з b-адреноблокаторами і антагоністамікальція.

Обов`язково враховуються переносимість больнимлекарств, наявність алергічних захворювань, відсутньої патології. Враховується іпредшествующій досвід лікування конкретногобольного окремими препаратами.

Інший підхід заснований на четкіхфармакодінаміческіх умовах оценкіеффектівності препарату, його дози, тривалості дії і т.д. У особихслучаях у деяких хворих проводятсяфармакокінетіческіе дослідження, позволяющіевиявіть індивідуальні особливості всмоктування іраспределенія препарату в організмі.

В даний час єдиним методом, що дозволяє об`єктивно оцінити еффектівностьантіангінальних коштів у хворих стабільнойстенокардіей напруги, є тест сдозірованной фізичним навантаженням навелоергометре. Найбільш чутливим іспеціфічним ознакою ішемії міокарда счітаетсяпоявленіе горизонтальної або косонісходящее (перевищує 1 мм на відстані 0,08 c від точки j) депресії сегмента ST на ЕКГ, нередкосочетающейся з нападом стенокардії.

Підвищення толерантності при пробах сдозірованной фізичним навантаженням на фонелеченія тим чи іншим препаратом або сочетаніеміх свідчить про ефективність ізбранноголеченія.

У клініко-фармакологічних ісследованіяхнаіболее зарекомендував себе метод парнихвелоергометрій (ВЕМ) (В.І. Метелиця, 1988) соступенеобразним (кожні 3 хв) повишеніеммощності навантаження на 30 Вт, реєстрацією ЕКГ іоценкой стану хворого. Суть його в тому, чтосначала проводять велоергометрію до пріемапрепарата. Повторно тест проводять на висотеожідаемого максимуму дії ісследуемоголекарственного препарату: для нітратів - через 1 год, для b-блокаторів та антагоністів кальція- через 2 години після прийому разової дози. Затемсравнівают тривалість двухвелоергометрій до досягнення ідентічнихізмененій ЕКГ (депресія сегмента ST, наприклад, на1 або 1,5 мм), або до появи пріступастенокардіі. Величина пріростапродолжітельності навантаження після пріемапрепарата (DT), що дорівнює або перевищує 2 хв, є критерієм вираженногоантіангінального дії ісследуемогопрепарата (рис. 13, 14).

Аналогічний підхід до оцінки антіангінальнихпрепаратов покладено в основу проведення проб сфізіческой навантаженням на тредмиле.

При відсутності можливості провестівелоергометріческіе проби еффектівностьпрепарата можна оцінити по увеліченіюспособності хворого виконувати прівичнуюфізіческую навантаження, яка поза пріемапрепарата викликає приступ стенокардіі.Напрімер, на максимумі дії препаратабольной став підніматися на 1-2 лестнічнихпролета більше, ніж це спостерігалося до пріемалекарства, без появи стенокардії.

Критерієм ефективності лікування може битьтакже уражень або зникнення пріступовстенокардіі на тлі лікування тих чи інимпрепаратом або поєднанням препаратів.

Дослідження ЕКГ за допомогою суточногомоніторірованія із записом на магнітну стрічку іпоследующей комп`ютерною обробкою даннихпозволяют виявляти у ряду хворих безболевиеепізоди ішемії міокарда: депресія сегмента STболее 1 мм різної тривалості, виявлена при добовому моніторуванні на фонепріема препарату, може служити прізнакомеффектівності подбираемого антіангінальногосредства.

Кратність прийому лікарського препаратаобично визначається періодом його полувиведенія.Так, при періоді напіввиведення, що дорівнює 2-3 год, препарат необхідно призначати кожні 4-6 год, тобто 4-6раз в день. Однак регулярний пріемлекарственного кошти протягом доби не завжди обов`язковий. Так, у хворого состенокардіей I функціонального класу можноогранічіться ліквідацією епізодіческівознікающіх нападів сублінгвальним прийомомнітрогліцерина чи профілактичним пріемомпролонгірованних нітратів "за потребою", тобто. за 1 год до майбутньої тривалої фізіческойнагрузкі.

Лікування хворих зі стабільною стенокардією II іIII функціональних класів слід проводітьрегулярним прийомом одного або несколькіхантіангінальних препаратів. Необхідновраховувати особливості гемодінаміческіхпоказателей конкретного хворого, сопутствующіезаболеванія і індивідуальну переносімостьпрепарата. Наприклад, хворому з ісходнойбрадікардіей показані нітрати- прісопутствующем підвищенні артеріального тиску може бути призначенийніфедипін- при виявленні порушень рітмасердечних скорочень доцільно призначативерапаміл. При наявності у хворого тахікардії, необумовленої недостатністю кровообігу, і артеріальної гіпертонії показаниb-адреноблокатори.

Тривалість лікарської терапії взначною мірою визначається тяжестьюпроявленія стенокардії. Так, при наступленііреміссіі у хворих на стенокардію I і IIфункціональних класів відпадає необхідність впріеме ліків. У хворих на стенокардію III і IVфункціональних класів рідко вдається добітьсяполного припинення нападів, тому іхлеченіе проводиться тривало, практіческіпостоянно, зі зменшенням доз препаратів іпереходом на монотерапію в періоди ремісії, ззбільшенням доз і приєднанням другіхантіангінальних коштів при обостреніяхболезні.

Білоусов Ю.Б., Моісеєв В.С., Лепахин В.К

URL

стабільна стенокардія

Ефективність лікування больнихстабільной стенокардією определяетсяправільностью вибору лікарського средстваілі поєднання препаратів, підбором еффектівнихдля даного хворого доз, адекватним режимом ідлітельностью їх прийому. Існують разлічниеподходи до вибору антиангінальних засобів іоб`ектівной оцінці їх ефективності ібезопасності. Відповідно до одного підходу, призначення антиангінальних засобів должноосновиваться на особливості перебігу та клінікістенокардіі, зокрема з учетомфункціонального класу хворого. Етопредполагает у хворих другого функціональногокласса використовувати монотерапію одним ізпрепаратов (нітратів, b-адреноблокаторів, антагоністів кальцію), а при більш важкої формі-поєднане застосування ліків з разлічниммеханізмом дії: нітрати і b-адреноблокатори, нітрати і антагоністи кальцію, нітрати всочетаніі з b-адреноблокаторами і антагоністамікальція.

Обов`язково враховуються переносимість больнимлекарств, наявність алергічних захворювань, відсутньої патології. Враховується іпредшествующій досвід лікування конкретногобольного окремими препаратами.

Інший підхід заснований на четкіхфармакодінаміческіх умовах оценкіеффектівності препарату, його дози, тривалості дії і т.д. У особихслучаях у деяких хворих проводятсяфармакокінетіческіе дослідження, позволяющіевиявіть індивідуальні особливості всмоктування іраспределенія препарату в організмі.

В даний час єдиним методом, що дозволяє об`єктивно оцінити еффектівностьантіангінальних коштів у хворих стабільнойстенокардіей напруги, є тест сдозірованной фізичним навантаженням навелоергометре. Найбільш чутливим іспеціфічним ознакою ішемії міокарда счітаетсяпоявленіе горизонтальної або косонісходящее (перевищує 1 мм на відстані 0,08 c від точки j) депресії сегмента ST на ЕКГ, нередкосочетающейся з нападом стенокардії.

Підвищення толерантності при пробах сдозірованной фізичним навантаженням на фонелеченія тим чи іншим препаратом або сочетаніеміх свідчить про ефективність ізбранноголеченія.

У клініко-фармакологічних ісследованіяхнаіболее зарекомендував себе метод парнихвелоергометрій (ВЕМ) (В.І. Метелиця, 1988) соступенеобразним (кожні 3 хв) повишеніеммощності навантаження на 30 Вт, реєстрацією ЕКГ іоценкой стану хворого. Суть його в тому, чтосначала проводять велоергометрію до пріемапрепарата. Повторно тест проводять на висотеожідаемого максимуму дії ісследуемоголекарственного препарату: для нітратів - через 1 год, для b-блокаторів та антагоністів кальція- через 2 години після прийому разової дози. Затемсравнівают тривалість двухвелоергометрій до досягнення ідентічнихізмененій ЕКГ (депресія сегмента ST, наприклад, на1 або 1,5 мм), або до появи пріступастенокардіі. Величина пріростапродолжітельності навантаження після пріемапрепарата (DT), що дорівнює або перевищує 2 хв, є критерієм вираженногоантіангінального дії ісследуемогопрепарата (рис. 13, 14).

Аналогічний підхід до оцінки антіангінальнихпрепаратов покладено в основу проведення проб сфізіческой навантаженням на тредмиле.

При відсутності можливості провестівелоергометріческіе проби еффектівностьпрепарата можна оцінити по увеліченіюспособності хворого виконувати прівичнуюфізіческую навантаження, яка поза пріемапрепарата викликає приступ стенокардіі.Напрімер, на максимумі дії препаратабольной став підніматися на 1-2 лестнічнихпролета більше, ніж це спостерігалося до пріемалекарства, без появи стенокардії.

Критерієм ефективності лікування може битьтакже уражень або зникнення пріступовстенокардіі на тлі лікування тих чи інимпрепаратом або поєднанням препаратів.

Дослідження ЕКГ за допомогою суточногомоніторірованія із записом на магнітну стрічку іпоследующей комп`ютерною обробкою даннихпозволяют виявляти у ряду хворих безболевиеепізоди ішемії міокарда: депресія сегмента STболее 1 мм різної тривалості, виявлена при добовому моніторуванні на фонепріема препарату, може служити прізнакомеффектівності подбираемого антіангінальногосредства.

Кратність прийому лікарського препаратаобично визначається періодом його полувиведенія.Так, при періоді напіввиведення, що дорівнює 2-3 год, препарат необхідно призначати кожні 4-6 год, тобто 4-6раз в день. Однак регулярний пріемлекарственного кошти протягом доби не завжди обов`язковий. Так, у хворого состенокардіей I функціонального класу можноогранічіться ліквідацією епізодіческівознікающіх нападів сублінгвальним прийомомнітрогліцерина чи профілактичним пріемомпролонгірованних нітратів "за потребою", тобто. за 1 год до майбутньої тривалої фізіческойнагрузкі.

Лікування хворих зі стабільною стенокардією II іIII функціональних класів слід проводітьрегулярним прийомом одного або несколькіхантіангінальних препаратів. Необхідновраховувати особливості гемодінаміческіхпоказателей конкретного хворого, сопутствующіезаболеванія і індивідуальну переносімостьпрепарата. Наприклад, хворому з ісходнойбрадікардіей показані нітрати- прісопутствующем підвищенні артеріального тиску може бути призначенийніфедипін- при виявленні порушень рітмасердечних скорочень доцільно призначативерапаміл. При наявності у хворого тахікардії, необумовленої недостатністю кровообігу, і артеріальної гіпертонії показаниb-адреноблокатори.

Тривалість лікарської терапії взначною мірою визначається тяжестьюпроявленія стенокардії. Так, при наступленііреміссіі у хворих на стенокардію I і IIфункціональних класів відпадає необхідність впріеме ліків. У хворих на стенокардію III і IVфункціональних класів рідко вдається добітьсяполного припинення нападів, тому іхлеченіе проводиться тривало, практіческіпостоянно, зі зменшенням доз препаратів іпереходом на монотерапію в періоди ремісії, ззбільшенням доз і приєднанням другіхантіангінальних коштів при обостреніяхболезні.