Перша допомога при гострому інфаркті міокарда

З огляду на можливого пропуску діагнозу інфаркту міокарда більшість лікарів налаштовані досить консервативно і госпіталізують пацієнтів, що мають якийсь епізод, який передбачає ішемію міокарда- ось чому чутливість клінічних тестів при ГІМ досягає 87-98%, але в той же час це означає, що їх специфічність низька, і тому діагноз ГІМ підтверджується менш ніж у Уз таких хворих. Однак значення госпіталізації подібних хворих не може оцінюватися тільки цими даними, оскільки вони не включають хворих з нестабільною стенокардією, у яких розвиток ГІМ запобігається госпіталізацією і агресивним лікуванням.

розшарування аорти

Частота розшарування аорти приблизно в 1000 разів менше частоти інфаркту міокарда, так що, на жаль, початковий діагноз цього захворювання у пацієнтів з загрудинної болем розглядається рідко. Приблизно 80% хворих - гіпертоніки віком від 50 до 70 років. Найбільш частим симптомом розшарування аорти є раптовий початок роздирають болю в грудній клітці або в міжлопаткової області.

Близько 30% хворих мають вогнищеві або генералізовані неврологічні ознаки. Частота інших симптомів і ознак варіює залежно від локалізації розшарування - в висхідній і (або) низхідній частини аорти (табл. 1). Лікування в гострий період вимагає ретельного контролю артеріального тиску для попередження подальшого розшарування і розриву. Після відносної нормалізації артеріального тиску рекомендується проведення ангіографії для уточнення діагнозу і планування можливого хірургічного втручання.

Болі при перикардиті часто бувають гострими, наполегливими і важкими, локалізуються за грудиною і іррадіюють в спину, шию або нижню щелепу. Біль може посилюватися при кожному скороченні серця, рух грудної клітини або диханні і слабшає в положенні сидячи з нахилом вперед. Якщо є зв`язок з ураженням плеври (плевроперікардіт), то біль може бути переважно плевритичного.

Діагноз перикардиту підтверджується при наявності шуму тертя перикарда, який може мати від одного до трьох компонентів: пресистолический, систолічний і ранній діастолічний. Однак шум тертя перикарда прослуховується лише періодично. На ЕКГ відзначається підвищення сегмента ST або інверсія зубця Т в залежності від стадії захворювання-ці зміни найкраще визначаються на серійних ЕКГ. У порожнині перикарда часто присутня невелика кількість вільної рідини, проте це може виявлятися тільки при ехокардіографії.

Ангінальний болю можуть бути обумовлені гіпертрофічною кардіоміопатією (ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз) і стенозом аортального клапана, що імовірно пов`язано з недостатнім кровопостачанням гіпертрофованого міокарда. Загрудинний біль може іноді мати місце і при пролапсі мітрального клапана або мітральному стенозі. Нітрогліцерин при цьому, як правило, не допомагає.

При тромбоемболії легеневої артерії найбільш частими симптомами є плевритичний біль в грудях, задишка, прискорене дихання і тахікардія. У деяких хворих біль не носить плевритичний характеру, часто присутня скелетно-м`язовий компонент.

У більшості хворих з документованої ТЕЛА відзначається наступне:

Між гострим вірусно-идиопатическом плевритом і гострої ТЕЛА є істотна разлічіе- перше захворювання зазвичай буває самолімітірующімся і доброякісним, тоді як друге може бути рецидивуючим і фатальним. У той час як у більшості хворих з ТЕЛА спостерігаються деякі рентгенологічні відхилення, хворі з плевритом мають нормальні рентгенограми грудної клітини, і лише у 10-15% з них відзначається плевральнийвипіт.

Медіастиніт зазвичай виникає після спонтанного або травматичного розриву (перфорація) стравоходу і характеризується ретростернальной болем, лихоманкою і лейкоцитозом периферичної крові. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини можуть виявлятися розширення середостіння або його емфізема внаслідок інфікування газотвірними мікроорганізмами. Емфізема середостіння може також виникнути в результаті розриву легеневих альвеол або бронхіол, що найбільш часто спостерігається при гострих нападах бронхіальної астми. Важка субстернальная біль і медіастинальні потріскування при аускультації припускають діагноз медіастиніту.

Загрудинную біль можуть викликати найрізноманітніші захворювання легенів або плеври. При спонтанному пневмотораксі зазвичай спостерігається раптове виникнення гострої плевритичного болю в грудях і задишка, проте невеличкий пневмоторакс може супроводжуватися досить нечисленними симптомами та ознаками.

Спонтанний пневмомедиастинум зазвичай викликає сильну прекордіальних біль, задишку, дисфагію, болі в шиї і підшкірну крепитацию. Медіастінальну потріскування при аускультації (ознака Хаммена) визначається приблизно в 50% випадків. Хоча і спонтанний пневмоторакс, і пневмомедиастинум часто бувають доброякісними і самолімітірующімся. Необхідний більш ліберальний підхід до отримання рентгенограм грудної клітки для виявлення цих захворювань при невеликих скупченнях повітря.

Пневмонія або респіраторна інфекція зазвичай проявляється продуктивним кашлем, пропасницею, задишкою та плевритичного або постійним болем у грудях. При різкому загостренні обструктивного захворювання легень також можлива поява загрудинноїболю, зазвичай перекривається симптомом задишки. При наявності такого болю, особливо у літніх, здійснюються ЕКГ і рентгенографія для виключення ішемії міокарда або пневмотораксу.

Гостра загрудинний біль може бути обумовлена різними розладами стравоходу (спостерігаються в комбінації або ізольовано): гастроезофагеальним рефлюксом, грижею стравохідного отвору діафрагми, ахалазії, дифузним спазмом стравоходу, "стравоходом лускунчика", Гіпертензією в нижньому сфінктера стравоходу і неспецифічними руховими розладами стравоходу.

При ідентифікації болів стравохідного походження необхідно відзначити наступне:

Кістково-м`язові причинні фактори загрудинноїболю були встановлені ще на початку століття (в 20-х роках). Визначено ряд специфічних сіндромов- деякі з них коротко обговорюються.

Болі локалізуються по парастернального лініях в області з`єднання хрящових кінців ребер з грудиною і зазвичай відчуваються в багатьох місцях, найчастіше в області між другим і п`ятим реберними сполуками. Основним фізичним ознакою захворювання є пальпаторно болючість в місцях болю, але без припухания. Біль може виникати і в спокої, але зазвичай вона провокується фізичним навантаженням, змінами положення тіла або стресовими ситуаціями при напрузі грудної стінки.

Болі мають різну тривалість - від кількох секунд до кількох годин. Специфічна причина захворювання невідома. При синдромі Tietze болю вищевказаної локалізації поєднуються з припухлістю реберно-хрящових з`єднань. Зазвичай уражається якийсь один ділянку, найчастіше область другого або третього ребра. Обидва вищеназваних синдрому є самолімітірующімся (т. Е. Спонтанно дозволяється) і лікуються теплом, протизапальними препаратами, анальгетиками і спокоєм.

Синдром ковзаючого ребра характеризується болями, що локалізуються по нижньому краю реберної дуги, захоплюючи область VIII-X ребер. При цьому нижележащее ребро вислизає вгору, наповзаючи на вищерозміщений ребро, що викликає біль і навіть чутний клацання.

Прекордіальних синдром пастки характеризується короткочасними нападами пронизує біль в передній стінці грудної клітки. Зазвичай біль проходить через кілька хвилин спокою і поверхневого дихання.

Синдром верхньої апертури грудної клітини може бути причиною болів у грудях, шиї і плечі. При расспросе хворого часто з`ясовується, що у нього часом бувають парестезії в області верхніх кінцівок. Пальпація в області надключичній ямки при цьому болюча. Посилене відведення і зовнішня ротація рук можуть спровокувати даний синдром і привести до зникнення пульсації в променевій артерії. Підйом рук і фізичні вправи (з їх залученням) викликають парестезії і слабкість в обох кінцівках.

Корінцевий біль, що викликається остеоартритом або іншими Спондилоартропатія, може проявлятися болями в грудній клітці, включаючи предсердную область. Біль в дорсальних корінцях буває сильної, що пронизує і супроводжується парестезіямі- біль в вентральних (передніх) корінцях відчувається як тупа, глибока і свердлячу. Вона носить, як правило, двосторонній характер і може виникати в будь-якому місці за грудиною, в пахвовій області, в плечах і руках. Такі болі можуть з`являтися і при русі, кашлі, чханні (ознака Dejerine) або після тривалого лікування.

Гіпервентиляція здатна викликати загрудінні болю різного характеру і вариабельной локалізації. При цьому зазвичай не відзначається їх чіткої залежності від початку або закінчення фізичного зусилля. Біль може тривати годинами або навіть днямі- відзначаються періоди загострення, коли пронизлива і ріжучий біль як би нашаровується на постійну і тупу.

Гіпервентиляція буває цілком очевидною при наявності прискореного та поглибленого дихання, але вона може бути і не настільки явною, коли викликається частими глибокими зітханнями на тлі майже звичайного дихання. На ЕКГ визначаються неспецифічні зміни комплексів ST-T. Як правило, є погана кореляція між суб`єктивними відчуттями хворого і об`єктивними проявами синдрому- артеріальний PCOl приблизно у 50% хворих буває нижче 35 мм рт.ст.

Найбільш доцільним лікувальним заходом є штучне збільшення синдрому хеканням хворого (30-40 в хвилину) протягом 5 хв при постійній реєстрації ЕКГ. При цьому хворий сам починає розуміти, що вся його симптоматика пов`язана саме з гіпервентіляціей- поліпшення ж настає після вдихання видихнути повітря зі спеціального мішка.

Певна категорія хворих при синдромі болю в передсердній області ні своїм зовнішнім виглядом, ні поведінкою не видає всю серйозність захворювань, які лежать в основі даного синдрому- разом з тим саме вони повинні мати пріоритет у діагностиці та лікуванні.

Інші хворі, незважаючи на часті скарги і стогони, можуть почекати, так як медперсоналу відомо, що їх симптоми не носять жізнеугрожающего характеру. Лікарі ОНП повинні покладатися на своє вміння аналітичного опитування, що дозволяє зробити правильний попередній висновок (т. Е. Вміння обгрунтовано сформулювати свою діагностичну гіпотезу). Головним інструментом тут завжди є ретельно зібраний анамнез, а також системне об`єктивне дослідження.

Додаткові тести можуть підкріпити діагностичну гіпотезу, однак не слід очікувати отримання їх результатів для підтвердження діагнозу. Діагноз ішемії міокарда або інфаркту ніколи не виключається лише на підставі отримання нормальної ЕКГ або записи, що не відрізняється від попередньої.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: