Перша допомога при гострій расслаивающей аневризмі аорти

Гостра аневризма - найбільш часте катастрофічної поразки аорти. Щорічно захворювання виникає у 5-10 чоловік на кожен мільйон популяції і зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж гострий розрив аневризми черевної аорти. За відсутності лікування спричинити цю недугу неминуче веде до смерті хворого. Смертність становить 28% в першу добу, 50% - протягом двох діб і 70% - до кінця першого тижня. Протягом 3 міс вмирають 90% таких хворих. Чоловіки хворіють набагато частіше жінок. У переважної більшості хворих є гіпертензія.

Загальний кінцевий механізм захворювання - некроз середнього шару стінки аорти, зазвичай внаслідок атеросклерозу. Однак приблизно у 10% таких хворих є кістозне переродження середньої оболонки, пов`язане з синдромом Марфана. Некроз середнього шару судинної стінки спостерігається також під час вагітності, при коарктації аорти, вроджені аномалії великих судин і при різних гормональних порушеннях. Половина випадків захворювання у молодих жінок припадає на час вагітності.

Розшаровуючі аневризми грудної аорти класифікують відповідно до локалізації поразки, а не з місцем розриву. за класифікації Дебекі, I тип розшарування включає висхідну частину аорти, а також різної довжини ділянки дистальної аорти- II тип обмежується тільки висхідній аортою без залучення в процес дуги або більше дистальних її отделов- III тип - це розшарування низхідній частини аорти, яке починається зазвичай дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії і найчастіше зачіпає всю спадну аорту (на всій її довжині) аж до клубовихартерій.

Багато авторів об`єднують I і II типи, оскільки принципи лікування та прогноз у обох випадках однакові. За даними Дебекі, аневризма висхідної частини аорти зустрічається в 36% випадків, а аневризма низхідній аорти - в 63%.

Від 70 до 90% відповідних пацієнтів поступають з інтенсивними болями, які неможливо перенести. Загрудинний біль, що іррадіює в живіт або ноги, хоча і є класичним симптомом даного стану, насправді зустрічається не часто. Біль може локалізуватися в спині, епігастрії та (або) кінцівках. Найбільш важливі характеристики болю - її вираженість і швидкий розвиток. Хворі можуть надходити з явищами гострого інсульту внаслідок оклюзії мозкових судин або з параплегией, ви-звання ішемією спинного мозку. У 22% хворих є застійна серцева недостатність та набряк легень. Гостра ішемія однієї з нижніх кінцівок як початкове прояв спостерігається рідше.

Артеріальний тиск може бути підвищеним, нормальним або зниженим. Його вимірюють на обох руках і однією з ніг. Істотна різниця тиску в різних кінцівках дозволяє припустити діагноз гострої аневризми аорти. Аналогічно цьому слід запідозрити наявність захворювання у хворого, що має одночасно гостру загрудинную біль і гострий неврологічний дефіцит (що рідко спостерігається при інфаркті міокарда).

Найбільш важливе значення має диференціальна діагностика даного стану і гострого інфаркту міокарда. Рідше гостру аневризму аорти можна сплутати з інсультом, гострим животом, емболією легеневої артерії або гострою ішемією кінцівки внаслідок тромбозу або емболії.

Крім різниці тиску в кінцівках, при об`єктивному дослідженні може відзначатися шум, характерний для аортальної недостатності, а також ознаки тампонади серця або шуми біля основи шиї, в області живота або над стегновими артеріями, які раніше були відсутні.

У 90% таких хворих є відхилення на електрокардіограмме- проте зміни, які можна порівняти з спостерігаються при гострому інфаркті міокарда, зустрічаються рідко.

Відразу ж необхідно отримати рентгенограму грудної клітки. Нормальна рентгенологічна картина зустрічається рідко. Рентгенологічні ознаки, що вказують на гостру аневризму аорти, включають наступне:

Для підтвердження діагнозу у всіх хворих з підозрою на гостру аневризму аорти здійснюється аортография. Останнім часом при обстеженні таких хворих застосовується комп`ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням. Зазвичай вдається побачити помилковий просвіт з його гематомою і визначити протяжність аневризми. Однак це дослідження не замінює артеріографії, і його доцільність в гострій ситуації, ймовірно, обмежена.

Найкраще, що може зробити лікар невідкладної допомоги, - це запідозрити наявність захворювання і почати відповідні діагностичні дослідження. При відсутності обладнання для остаточної діагностики і (або) лікування даного захворювання слід якомога швидше перевести хворого в установу, що має необхідним обладнанням. При наявності у хворого гіпертензії здійснюється постійна внутрішньовеннаінфузія нітропрусиду за допомогою насоса. Необхідний частий контроль артеріального тиску (переважно використання постійного внутрішньоартеріального катетера).

При гіпотензії для відновлення стану хворого зазвичай використовуються невеликі кількості кристаллоидного розчину або крові.

Хоча деякі автори вважають, що при розшаровує аневризмі аорти в усіх випадках слід вдаватися до невідкладної операції, більшість дослідників вважають за необхідне наступне: хворого потрібно помістити в палату інтенсивної терапії-артеріальний тиск повинен підтримуватися на найнижчому рівні, сумісному з достатньою перфузією периферичних тканин, внутрішніх органів і центральної нервової системи-повинен здійснюватися ретельний моніторинг.

Однак незважаючи на медикаментозне лікування, операція повинна проводитися у хворих з недостатністю аортального клапана внаслідок аневризми, з тампонадою серця, загрозливим розривом аорти або постійними болями, а також тих, у кого артеріальний тиск не піддається контролю. Хворих, чий статок стабілізується під впливом медикаментозної терапії і у кого є аневризма висхідної частини аорти, слід оперувати на 10-14-й день стабілізаційного періоду.

Щодо довгострокового лікування хворих з аневризмою низхідній аорти думки розходяться. Віддалені результати хірургічного та медикаментозного лікування в подібних випадках приблизно однакові. Однак дані недавнього дослідження Дебекі і співавт., Згідно з якими найбільш частою причиною смерті у віддалений період у спостерігалися 467 хворих були подальше формування і розрив аневризми аорти, свідчать на користь хірургічного лікування аневризми у всіх випадках.

А. Дж. Фельдман

Поділитися в соц мережах: