Болі в грудях. Болі, зумовлені патологією бронхо-легеневого апарату і плеври

Болі, зумовлені патологією бронхо-легеневого апарату і плеври

Біль досить часто супроводжує різноманітної легеневої патології, зустрічаючись як при гострих, так і при хронічних захворюваннях.

Однак вона зазвичай не є провідним клінічним синдромом і досить легко диференціюється.

Джерелом больових відчуттів служить париетальная плевра.

Від больових рецепторів, розташованих в парієтальноїплеврі, аферентні волокна йдуть у складі міжреберних нервів, тому біль чітко локалізується на ураженій половині грудної клітини.

Інше джерело болю слизова оболонка великих бронхів (що добре доводиться при бронхоскопії) - аферентні волокна від великих бронхів і трахеї йдуть в складі блукаючого нерва. Слизова оболонка дрібних бронхів і легеневої паренхіми, ймовірно, не містить больових рецепторів, тому больові відчуття при первинному ураженні цих утворень з`являються лише тоді, коли патологічний процес (пневмонія або пухлина) досягає парієтальної плеври або поширюється на великі бронхи. Найбільш сильні болі відзначаються при деструкції легеневої тканини, набуваючи іноді високу інтенсивність.

Характер больових відчуттів в якійсь мірі залежить від їх походження. Болі при ураженні парієтальної плеври зазвичай колючі, чітко пов`язані з кашлем і глибоким диханням. Тупий біль пов`язують з розтягуванням медіастинальної плеври. Сильна постійний біль, що підсилюється при диханні, русі рук і плечового пояса, може вказувати на проростання пухлини в грудну клітку.

Найбільш частими причинами легенево-плевральних болів є пневмонії, абсцес легені, пухлини бронхів і плеври, плеврити. При болях пов`язаних з пневмонією, сухим або ексудативним плевритом при аускультації можуть бути виявлені хрипи в легенях, шум тертя плеври.

Важка пневмонія у дорослих має наступні клінічні ознаки:
- помірне або тяжке пригнічення респіраторної функції;
- температура 39,5 ° С або вище;
- сплутаність свідомості;
- частота дихання - 30 в хв або частіше;
- пульс 120 ударів в хв або частіше;
- систолічний АТ нижче 90 мм рт. ст .;
- діастолічний АТ нижче 60 мм рт. ст .;
- ціаноз;
- старше 60 років-особливості: зливна пневмонія, протікає важче при супутніх важких захворюваннях (діабет, СН, епілепсія).

NB! Всі пацієнти з ознаками важкої пневмонії повинні бути негайно спрямовані на стаціонарне лікування!

Направлення до стаціонару:
- важка форма пневмонії;
- пацієнти з пневмонією з неблагополучних в соціально-економічному відношенні верств населення, або які навряд чи будуть виконувати призначення лікаря у себе будинку-які живуть дуже далеко від медичної установи;
- пневмонія в поєднанні з іншими захворюваннями;
- підозра на атипову пневмонію;
- пацієнти, у яких немає позитивної реакції на лікування. Пневмонія у дітей описується наступним чином:
- см. опис для дорослих;
- на додаток до цього, втягування міжреберних проміжків грудної клітини, ціаноз і нездатність пити у маленьких дітей (від 2 місяців до 5 років) також є ознакою важкої форми пневмонії, при якій потрібно термінове направлення в стаціонар;
- слід відрізняти пневмонію від бронхіту: найбільш цінним ознакою в разі пневмонії є тахіпное.

Больові відчуття при ураженні плеври майже не відрізняються від таких при гострих міжреберних міозитах або травмі міжреберних м`язів. При спонтанному пневмотораксі спостерігається гостра нестерпний біль в грудях, пов`язана з ураженням бронхо-легеневого апарату.

Біль в грудях, важко інтерпретується в зв`язку з її невизначеністю і ізольованістю, спостерігається в початкових стадіях бронхогенного раку легенів. Найбільш болісна біль властива верхівкової локалізації раку легкого, коли майже неминуче і швидко розвивається ураження загального стовбура CVII і ТИ нервів і плечового сплетення. Біль локалізується переважно в плечовому сплетенні і іррадіює по зовнішній поверхні руки. На стороні поразки нерідко розвивається синдром Горнера (звуження зіниці, птоз, енофтальм).

Больові синдроми виникають також і при медиастинальной локалізації раку, коли здавлення нервових стовбурів і сплетінь викликає гостру невралгічних біль в надпліччя, верхньої кінцівки, грудній клітці. Цей біль дає привід до помилкової діагностики стенокардії, інфаркту міокарда, невралгії, плексити.

Необхідність в диференціальної діагностики болів, обумовлених поразкою плеври і бронхо-легеневого апарату, з ІХС виникає у випадках, коли картина основного захворювання нечітка і на перший план виступає біль.

Крім того, подібна диференціація (особливо при гострих нестерпних болях) повинна проводитися і з захворюваннями, викликаними патологічними процесами в великих судинах-ТЕЛА, аневризма різних відділів аорти. Складнощі виявлення пневмотораксу як причини гострого болю пов`язані з тим, що в багатьох випадках клінічна картина цієї гострої ситуації буває стертою.

Болі, пов`язані з патологією органів середостіння, обумовлені захворюваннями стравоходу (спазм, рефлюкс-езофагіт, дивертикули), пухлинами середостіння і медіастинітом.

Болі при захворюваннях стравоходу зазвичай мають пекучий характер, локалізуються за грудиною, виникають після їжі, посилюються в горизонтальному положенні. Такі звичайні симптоми, як печія, відрижка, порушення ковтання, можуть бути відсутніми або бути не різко вираженими, і на перший план виступають загрудінні болю, нерідко виникають при фізичному навантаженні і поступаються дії нітрогліцерину.

Подібність цих болів зі стенокардією доповнюється тим, що вони можуть віддавати в ліву половину грудної клітки, плечі, руки. При більш детальному расспросе виявляється, проте, що болі частіше все ж пов`язані з їжею, особливо багатою, а не з фізичним навантаженням, виникають зазвичай в положенні лежачи і проходять або полегшуються при переході в положення сидячи або стоячи, при ходьбі, після прийому антацидів, наприклад соди, що нехарактерно для ІХС. Нерідко пальпація епігастральній ділянці підсилює ці болі.

Загрудінні болю підозрілі також для шлунково-пішеводного рефлюксу і езофагіту. для підтвердження наявності яких мають значення 3 види тестів: ендоскопія і біопсія- внутрішньостравохідна інфузія 0,1% розчину соляної кислоти-моніторування внутріпіщеводного рН. Ендоскопія важлива для виявлення рефлюксу, езофагіту і для виключення іншої патології.

Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм виявляє анатомічні зміни, але діагностичне значення його вважається відносно невисоким в зв`язку з великою частотою хибнопозитивних ознак рефлюксу. При перфузії соляної кислоти (120 крапель за хвилину через зонд) має значення поява звичайних для хворого болів. Тест вважається високочутливим (80%), але недостатньо специфічним, що при нечітких результатах вимагає повторних досліджень.

При неясних результатах ендоскопії та перфузії соляної кислоти може бути проведено моніторування внутріпіщеводного рН за допомогою радіотелеметричної капсули, поміщеної в нижню частину стравоходу, протягом 24-72 год. Збіг за часом появи болів і зниження рН є хорошим діагностичним ознакою езофагіту, тобто дійсно критерієм стравохідного походження болів.

Болі в грудях, подібні стенокардичні, можуть бути також наслідком підвищення моторної функції стравоходу при ахалазії кардіального відділу або дифузному спазмі. Клінічно в таких випадках зазвичай є ознаки дисфагії (особливо при прийомі твердої їжі, холодної рідини), що має, на відміну від органічного стенозу, непостійний характер.

Іноді на перший план виступають загрудінні болю різної тривалості. Складності диференційної діагностики обумовлені ще і тим, що цієї категорії хворих іноді допомагає нітрогліцерин, який знімає спазм і біль.

Рентгенологічно при ахалазії стравоходу виявляються розширення його нижній частині і затримка в ній бариевой маси. Однак рентгенологічне дослідження стравоходу при наявності болів малоинформативно, вірніше малодоказову: хибнопозитивні результати відзначені в 75% випадків. Більш результативно проведення стравохідної манометрии з використанням трехпросветного зонда.

Збіг за часом появи болів і підвищення внутріпіщеводного тиску має високу діагностичне значення. У таких випадках може проявлятися позитивний ефект нітрогліцерину і антагоністів кальцію, які знижують тонус гладкої мускулатури і внутріпіщеводного тиск. Тому дані препарати можуть застосовуватися і при лікуванні таких пацієнтів, особливо в поєднанні з холінолітиками.

Клінічний досвід свідчить про те, що при патології стравоходу дійсно нерідко помилково діагностується ІХС. З метою правильного діагнозу лікар повинен шукати у хворого інші симптоми порушення з боку стравоходу і проводити зіставлення клінічних проявів і результатів різних діагностичних тестів.

Спроби розробити комплекс інструментальних досліджень, який допоміг би розрізняти ангінозні і стравоходу болю, не увінчалися успіхом, тому що часто зустрічається поєднання цієї патології на стенокардію, що підтверджується за допомогою велоергометрії. Таким чином, незважаючи на застосування різних інструментальних методів, диференціація больових відчуттів представляє і в даний час великі труднощі.

Медіастиніту і пухлини середостіння нечасто є причинами болю в грудній клітці. Зазвичай необхідність в диференціальної діагностики з ІХС виникає на виражених етапах розвитку пухлини, коли, проте, ще відсутні виражені симптоми здавлення. Поява інших ознак хвороби істотно полегшує діагностику.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко