Болі в грудях. Серцеві болі

серцеві болі

Розрізняють 2 види болю, обумовлених захворюваннями серця: а) ангінозних болю, пов`язані з ішемією міокарда, що виникає в результаті недостатності коронарного кровообігу-б) неангінозние болю, або кардиалгии, в основі яких лежать інші механізми, ніж ті, що обумовлюють ішемію міокарда.

Недостатність коронарного кровообігу, що зумовлює появу болю, може бути наслідком:

1) анатомічного ураження коронарних артерій або їх дисфункції (спазм або неможливість адекватного розширення при підвищенні потреби міокарда в кисні) - так звані коронарогенние форми ішемії міокарда. Цей механізм найбільш яскраво представлений при атеросклерозі і тромбозі коронарних артерій - субстраті різних форм ішемічної хвороби серця (стенокардія, гострий інфаркт, проміжні форми), запальних змінах артерій (коронарити), спазму незмінених або уражених атеросклерозом коронарних артерій;

2) підвищення потреби міокарда в кисні при незмінених коронарних артеріях -звані некоронарогенні форми ішемії міокарда. Цей механізм представлений при неадекватній фізичному навантаженні, при атеросклерозі, гіпертрофії міокарда внаслідок клапанних вад або гіпертензії великого чи малого кола кровообігу, а також при підвищенні температури тіла;

3) зниження кисневої ємності крові при анемії різного походження, отруєння окисом вуглецю, порушенні дисоціації оксигемоглобіну. Цей механізм спостерігається при одночасному ураженні органів (в тому числі і серця) при ряді внутрішніх захворювань і гострих отруєнь.

Неангінозние болю, походження яких не пов`язано з ішемією міокарда, спостерігаються при великій кількості захворювань серцево-судинної системи, наприклад, при нейроциркуляторна дистонія, міокардитах, перикардитах, хворобах накопичення і ін.

Серед ангінозних болів найбільше практичне значення мають болю при ІХС. Щоб зрозуміти механізм больових відчуттів, особливо їх локалізації і іррадіації, необхідно коротко зупинитися на анатомо-фізіологічні особливості кровопостачання і іннервації серця.

Як відомо, кровопостачання серця здійснюється за рахунок правої і лівої коронарної артерій. Права, починаючись з аорти, йде далі до заду по вінцевої борозні і, дійшовши до задньої поздовжньої борозни, спускається по ній вниз. Ліва вінцева артерія також починається з аорти, ділиться на дві гілки - низхідну і огибающую.

Перша йде до передньої поздовжньої борозні, друга лежить під лівим вушком, а потім переходить на задню поверхню серця. Головні стовбури обох гілок проходять поверхнево і тільки гілки 2-3-го порядку проникають в глибину міокарда, причому останні поширюються перпендикулярно від поверхні.

Права вінцева артерія постачає більшу частину правого серця, задню частину перегородки, частина задньої стінки лівого шлуночка і медіальну папілярну м`яз. Ліва вінцева артерія постачає решту лівого шлуночка, передню частину перегородки і невелику ділянку передньої поверхні правого шлуночка уздовж перегородки.

Іннервація серця здійснюється за допомогою 6 сплетінь - двох передніх, двох задніх, одного для передньої поверхні передсердь і сплетення синусів Галлера. Вся ця складна мережа складається з гілок, що відходять до серця від верхнього, рідко - середнього і нижнього шийних вузлів прикордонного симпатичного стовбура. Крім того, серце отримує нервові волокна п`яти-шести грудних вузлів хребетного нерва.

Іррадіація болю в спину, груди, ліву руку обумовлена проведенням чутливих імпульсів через зірчастий вузол до спинномозкових нервів шийних (CVI) і грудних (Thl-ThlV) сегментів. Іррадіація болю в плече, бічну поверхню шиї і до зовнішньої поверхні рук здійснюється по чутливих волокнах, які проходять через зірчастий вузол, далі - по шийного симпатичного стовбуру, хребетного нерву і по з`єднувальним гілкам спинномозкових нервів сегментів CV-CVIII до відповідних шийним нервам.

При іррадіації болю в нижню щелепу з`являється поверхнева біль, що відповідає зоні іннервації CIII спинномозкового нерва, і більш глибока біль в зубах по ходу нижньощелепного нерва.

Таким чином, особливості іннервації серця - багатство симпатичних волокон, широкий рівень сегментарної іннервації (від CVI до TIV) - обумовлюють ряд клінічних особливостей "серцевих" болів, що дозволяють їх диференціювати від болів іншого походження, але створюють передумови для помилок.

Скарги пацієнта на болі в грудях, "в області серця", "в серце" у сучасного лікаря, перш за все, асоціюються з можливістю ІХС, хоча в дійсності несерцевих причини цих болів, особливо у осіб молодше 40-45 років, зустрічаються набагато частіше. Однаково небажана як гіпо-, так і гіпердіагностика ІХС. Остання може призводити до непотрібного і неправильного лікування, нескінченного прийому різних антиангінальних засобів-частим госпіталізацій, психічної травматизації, інвалідизації і, в результаті, до погіршення якості життя пацієнта.

Однією з причин гіпердіагностики ІХС є недостатнє використання звичайних діагностичних можливостей, які є в розпорядженні кожного лікаря. Головне значення в діагностиці ІХС досі належить з`ясування особливостей болів у грудях, виявлення й оцінки факторів ризику цього захворювання і ЕКГ в спокої і при фізичному навантаженні.

Дані фізикального обстеження хворого мають значення головним чином для виключення іншої патології, оскільки навіть при важкій і безсумнівною стенокардії, неускладненому інфаркті міокарда розміри серця, дані аускультації можуть бути в нормі. Діагностичне значення поєднання типових для стенокардії болів і факторів ризику дуже висока - не нижче, ніж використання велоергометрії, коронарографії або сцинтиграфії міокарда.

Однак, нерідко характеристика болю буває недостатньо певної, а наявність факторів ризику саме по собі не завжди призводить до ІХС. ЕКГ в спокої часто буває незміненою або недостатньо специфічною, а результати навантажувальних проб можуть бути помилково позитивними або помилково негативні з різних причин.

Коронарографія також не завжди вирішує діагностичну проблему, так як типова стенокардія може бути при незмінених коронарних артеріях і бути відсутнім при вираженому їх стенозировании.

З практичної точки зору, перш за все, має значення ретельна характеристика болю в грудях, яка відразу дозволить віднести хворого до однієї з наступних категорій: з типовими за всіма параметрами нападами стенокардіі- з явно нетиповими і нехарактерними для стенокардії болями (табл. 35).

Параметри діагностики болю	Характерно для стенокардії	Нехарактерно для стенокардії Відео: Біль у грудній клітці і біль в серці, серцеві болі
характер	Стискають, здавлюють	Колючі, ниючі, проколюють, пекучі
локалізація	Нижня третина грудини, передня поверхня грудної клітини	Верхівка, під лівою ключицею, пахвова область, тільки під лопаткою, в лівому плечі, в різних місцях Відео: Хронічна, що повторюється біль у грудях серцевого походження
іррадіація	У ліве плече, руку, IV і V палець, шию, нижню щелепу	У I і II палець лівої руки, рідко в шию і щелепу
умови появи Відео: Як зняти біль в серці і тиск	Під час фізичних навантажень, при гіпертонічних кризах, приступах тахікардії	При поворотах, згинанні, русі руками, глибокому диханні, кашлі, рясної їжі, в положенні лежачи
тривалість	До 10-15 хв	Короткочасні (секунди) або тривалі (годинник, добу) або різної тривалості
Поведінка хворого під час болю	Прагнення до спокою, неможливість продовжувати навантаження	Тривале занепокоєння, пошуки зручного положення
умови припинення болів	Припинення навантаження, покої, прийом нітрогліцерину (протягом 1-1,5 хв)	Перехід в положення сидячи або стоячи, ходьба, будь-яке інше зручне положення, прийом анальгетиків, антацидів
супутні симптоми	Утруднення дихання, серцебиття, перебої

Для того, щоб отримати ці характеристики, необхідні активні уточнюючі запитання лікаря про всі обставини виникнення, припинення і всі особливості болів, т. Е. Лікар ніколи не повинен задовольнятися тільки розповіддю хворого.

Для встановлення точної локалізації болю слід попросити хворого показати пальцем, де у нього болить, і куди болю віддають. Завжди слід перевірити ще раз пацієнта і запитати ще раз, чи є болі в інших місцях і де саме. Важливо також з`ясувати дійсну зв`язок болю з фізичним навантаженням: з`являються чи болю в процесі її виконання і змушують вони її припинити, або хворий відзначає появу болю через якийсь час після виконання навантаження.

У другому випадку ймовірність стенокардії істотно зменшується. Має також значення, чи виникають болі завжди при приблизно однаковому навантаженні або діапазон останньої в різних випадках дуже варіює. Важливо з`ясувати, чи йде мова дійсно про фізичну активність, що вимагає певних енергетичних витрат, або тільки про зміну положення тіла, рухах руками та ін.

Важливо виявлення певної стереотипності умов появи і припинення болів і їх клінічної характеристики. Відсутність цієї стереотипності, мінливі умови появи і припинення болю, різні локалізація, іррадіація і характер болів завжди змушують сумніватися в діагнозі.

Слід також уточнити дійсний ефект нітрогліцерину і ніколи не задовольнятися словами хворого про те, що він допомагає. Діагностичне значення має певне припинення болю протягом 1 -1,5 хв після його прийому.

З`ясування особливостей болів вимагає, звичайно, від лікаря часу і терпіння, але ці зусилля, безсумнівно, виправдаються при подальшому спостереженні за хворим, створюючи міцну діагностичну базу.

При нетиповість болів, повної або неповної, особливо при відсутності або малої вираженості факторів ризику (наприклад, у жінок середнього віку) повинні бути проаналізовані інші можливі причини походження болів.

Слід мати на увазі, що найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються 3 типу екстракардіальних болів, здатних симулювати ІХС: болі при захворюваннях стравоходу, хребта і невротичні болі. Труднощі із з`ясуванням дійсної причини болю в грудях, пов`язані з тим, що вісцеральні структури (легені, серце, діафрагма, стравохід) всередині грудної клітини мають перекриває іннервацію з включенням вегетативної нервової системи. При патології цих структур больові відчуття абсолютно різного походження можуть мати певну схожість з локалізації та іншим характеристикам. Пацієнту, як правило, важко локалізувати болю від внутрішніх, глибоко залягають органів і набагато легше-від поверхневих утворень (ребер, м`язів, хребта).

Ці особливості і визначають можливість диференціальної діагностики болю в грудній клітці з клінічних даних.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко