Біль у грудях. Неангінозние болю

Відео: Ангіограма ПКА після проведення вищевказаних ендів

Кардіалгії (неангінозние болю)

Кардіалгії, обумовлені тими чи іншими захворюваннями серця, зустрічаються досить часто.

За своїм походженням, значенням і місцем у структурі захворюваності населення ця група болів вкрай неоднорідна.

Причини подібних болів і патогенез їх вельми різноманітні.

Захворювання або стану, при яких спостерігаються кардіалгії, такі:
1. Первинні або вторинні серцево-судинні функціональні розлади - так званий серцево-судинний синдром невротичного типу або нейроциркуляторна дистонія.
2. Захворювання перикарда.
3. Запальні захворювання міокарда.
4. Дистрофія серцевого м`яза (анемії, прогресуюча м`язова дистрофія, алкоголізм, авітаміноз або голодування, гіпертиреоз, гіпотиреоз, катехоламінові впливу).

Як правило, неангінозние болю відрізняються доброкачественностью, тому що не супроводжуються коронарною недостатністю і не призводять до розвитку ішемії або некрозу міокарда. Однак у хворих з функціональними розладами, що приводять до підвищення (зазвичай короткочасного) рівня біологічно активних речовин (катехоламінів), ймовірність розвитку ішемії все ж існує.

Болі в груп невротичного походження

Йдеться про больові відчуття в боласті серця, як про один із проявів неврозу або нейроциркуляторна дистонія (НЦД). Зазвичай це болі ниючого або коле характеру, різної інтенсивності, іноді тривалі (годинник, добу) або, навпаки, дуже короткочасні, миттєві, що пронизують.

Локалізація цих болів дуже різна, не завжди постійна, практично ніколи не буває загрудинной. Болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні, але зазвичай при психоемоційному напруженні, втоми, без чіткого ефекту застосування нітрогліцерину, зменшаться в стані спокою, а, іноді, навпаки, хворі краще себе почувають при русі.

У діагностиці береться до уваги наявність ознак невротичного стану, вегетативної дисфункції (пітливість, дермографізм, субфебрилітет, коливання пульсу і АТ), а також молодий або середній вік пацієнтів, переважно жіночої статі. У цих хворих відзначаються підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичного навантаження, занепокоєння, депресія, фобії, коливання пульсу, артеріального тиску.

На противагу вираженості суб`єктивних порушень об`єктивне дослідження, в тому числі з використанням різних додаткових методів, що не виявляє певної патології.

Іноді серед цих симптомів невротичного походження виявляється так званий гіпервентіляціонний синдром. Цей синдром проявляється довільним або мимовільним почастішанням і поглибленням дихальних рухів, тахікардією, що виникають у зв`язку з несприятливими психоемоційними впливами. При цьому можуть виникати болі в грудях, а також парестезії і м`язовіпосмикування в кінцівках в зв`язку з виникаючим респіраторним алкалозом.

Є спостереження (неповністю підтверджені), що свідчать про те, що гіпервентиляція може призводити до зниження міокардіального споживання кисню і провокувати коронароспазм з болями і змінами ЕКГ. Можливо, що саме гіпервентиляція може служити причиною появи болів в області серця при проведенні проби з фізичним навантаженням у осіб з НЦД.

Для діагностики цього синдрому проводиться провокаційна проба з індукованої гипервентиляцией. Хворого просять дихати глибше - 30-40 разів за хвилину протягом 3-5 хв або до появи звичайних для хворого симптомів (біль у грудях, головний біль, запаморочення, задишка, іноді напівнепритомності). Поява цих симптомів у процесі виконання проби або через 3-8 хв після її закінчення при виключенні інших причин болю має цілком певне діагностичне значення.

Гіпервентиляція у деяких хворих може супроводжуватися аерофагія з появою больових відчуттів або відчуття тяжкості у верхній частині епігастральній ділянці внаслідок розтягування шлунка. Ці болі можуть поширюватися вгору, за грудину, в шию і область лівої лопатки, симулюючи стенокардію. Такі болі посилюються при натисканні на епігастральній ділянці, в положенні лежачи на животі, при глибокому диханні, зменшуються при відрижці повітрям.

При перкусії знаходять розширення зони простору Траубе, в тому числі тимпанит над областю абсолютної тупості серця, при рентгеноскопії - збільшений шлунковий міхур. Подібні болі можуть виникати при розтягуванні газами лівого кута товстої кишки. В цьому випадку болі нерідко пов`язані з запорами і полегшуються після дефекації. Ретельний анамнез зазвичай дозволяє визначати справжню природу болю.

Патогенез серцевих больових відчуттів при нейроциркуляторна дистонія неясний, що обумовлено неможливістю їх експериментального відтворення і підтвердження в клініці і експерименті на відміну від ангінозних болів.

Можливо, в зв`язку з цією обставиною ряд дослідників взагалі ставлять під сумнів наявність болю в серці при нейроциркуляторна дистонія. Подібні тенденції найбільш поширені серед представників психосоматичного напрямку в медицині. Відповідно до їхніх поглядів, мова йде про трансформацію психоемоційних розладів у болюче відчуття.

Походження болю в серці при невротичних станах знаходить пояснення і з позицій кортико-вісцеральної теорії, згідно з якою при подразненні вегетативних приладів серця виникає патологічна домінанта в центральній нервовій системі з утворенням порочного кола.

Є підстави вважати, що біль в серці при нейроциркуляторна дистонія виникає внаслідок порушення метаболізму міокарда на тлі надмірної адреналової стимуляції. При цьому спостерігаються зниження вмісту внутрішньоклітинного калію, активація процесів дегідрування, підвищення рівня молочної кислоти і збільшення потреби міокарда в кисні. Гіперлактатемія є добре доведеним фактом при нейроциркуляторна дистонія.

Клінічні спостереження, що свідчать про тісний зв`язок больових відчуттів в області серця і емоційних впливів, підтверджують роль катехоламінів в якості пускового механізму виникнення болю. На користь цього положення свідчить той факт, що при внутрішньовенному введенні изадрина хворим на нейроциркуляторну дистонію у них виникають болі в області серця типу кардіалгії.

Очевидно, катехоламиновой стимуляцією можна пояснити також провокування кардиалгии пробою з гіпервентиляцією, а також виникнення її на висоті дихальних розладів при нейроциркуляторна дистонія. Підтвердженням цього механізму можуть служити також позитивні результати лікування кардиалгии дихальними вправами, спрямованими на ліквідацію гіпервентиляції.

Певну роль у формуванні та підтримці больового серцевого синдрому при нейроциркуляторна дистонія грає потік патологічних імпульсів, що надходять з зон гипералгезии в області м`язів передньої грудної стінки в відповідні сегменти спинного мозку, де, згідно з "ворітної" теорії, виникає феномен сумації. При цьому відзначається зворотний потік імпульсів, що викликає роздратування грудних симпатичних гангліїв. Безумовно, має значення і низький поріг больової чутливості при НЦД.

У виникненні болю можуть грати роль такі, ще недостатньо вивчені фактори, як порушення мікроциркуляції, зміни реологічних властивостей крові, підвищення активності кінінкаллікреіновой системи. Не виключено, що при тривалому існуванні важкої НЦД можливий її перехід в ІХС з незміненими коронарними артеріями, при якій болі обумовлені спазмом коронарних артерій. При направленому вивченні групи хворих з доведеною ІХС з незміненими коронарними артеріями було встановлено, що всі вони в минулому страждали важкою нейроциркуляторною дистонією.

Крім НЦД, кардіалгії спостерігаються і при інших захворюваннях, але біль при цьому виражена в меншій мірі і зазвичай ніколи не виступає в клінічній картині хвороби на перший план.

Походження болю при ураженні перикарда цілком зрозуміло, тому що в перикарді є чутливі нервові закінчення. Більш того, було показано, що роздратування тих чи інших зон перикарда дає різну локалізацію болів. Наприклад, роздратування перикарда справа викликає больові відчуття по правій серединно-ключичній лінії, а роздратування перикарда в області лівого шлуночка супроводжується болем, що розповсюджується по внутрішній поверхні лівого плеча.

Болі при міокардитах різного походження - вельми частий симптом. Інтенсивність їх зазвичай невелика, проте в 20% випадків їх доводиться диференціювати з болем, обумовленої ІХС. Болі при міокардитах, ймовірно, пов`язані з роздратуванням нервових закінчень, розташованих в епікарді, а також із запальним набряком міокарда (в гострій фазі хвороби).

Ще більш невизначено походження болю при міокардіодистрофії різного походження. Ймовірно, больовий синдром обумовлений порушенням метаболізму міокарда, концепція про місцеві тканинних гормонах, переконливо представлена Н.Р. Палеева і співавт. (1982), може пролити світло і на причини болю. При деяких міокардіодистрофією (внаслідок анемії або хронічного отруєння окисом вуглецю) болю можуть мати змішане походження, зокрема ішемічний (коронарогенних) компонент має істотне значення.

Слід зупинитися на аналізі причин болю у хворих з гіпертрофією міокарда (внаслідок легеневої або системної гіпертензії, клапанних вад серця), а також при первинних кардиомиопатиях (гіпертрофічною і дилатаційною).

Формально ці захворювання згадані в другій рубриці ангінозних болів, обумовлених підвищенням потреби міокарда в кисні при незмінених коронарних артеріях (так звані некоронарогенні форми). Однак при цих патологічних станах в ряді випадків виникають несприятливі гемодинамічні фактори, що викликають відносну ішемію міокарда.

Вважають, що біль типу стенокардії, що спостерігається при аортальнийнедостатності, залежить, перш за все, від низького діастолічного тиску, а отже, і низькою коронарної перфузії (коронарний кровотік реалізується під час діастоли).

При аортальному стенозі або ідіопатичною гіпертрофії міокарда поява болю пов`язують з порушенням коронарного кровообігу в субендокардіальних відділах внаслідок значного підвищення внутріміокардіального тиску. Всі больові відчуття при цих захворюваннях можна позначити як метаболічно або гемодинамічно обумовлені ангінозних болю.

Незважаючи на те, що вони формально не належать до ІХС, слід мати на увазі можливість розвитку дрібновогнищевих некрозів. Разом з тим характеристика цих болів часто не відповідає класичній стенокардії, хоча можливі і типові напади. В останньому випадку диференційний діагноз з ІХС особливо складний.

У всіх випадках виявлення некоронарогенних причин походження болю в грудях враховують те, що їх наявність зовсім який суперечить одночасного існування ІХС і відповідно вимагає проведення обстеження хворого з метою її виключення або підтвердження.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко