Болі в грудях, обумовлені захворюваннями органів черевної порожнини

Відео: 45 хвилин для здоров`я спини | Йога для початківців | йога будинку

Болі в грудях, обумовлені захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми

Захворювання органів черевної порожнини досить часто супроводжуються болем в області серця у вигляді синдрому типовою стенокардії або кардиалгии.

Болі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі іноді можуть віддавати в ліву половину грудної клітки, що породжує діагностичні труднощі, особливо, якщо діагноз основної хвороби ще не встановлено.

Подібна іррадіація болю досить рідкісна, проте можливість її слід враховувати при інтерпретації болів в області серця і за грудиною. Виникнення даних болів пояснюється рефлекторними впливами на серце при ураженнях внутрішніх органів, які відбуваються в такий спосіб.

У внутрішніх органах виявлені межорганную зв`язку, за допомогою яких здійснюються аксон-рефлекси і, нарешті, виявлені полівалентні рецептори в судинах і гладких м`язах. Крім того, відомо, що поряд з основними прикордонними симпатичними стовбурами є ще і паравертебральні сплетення, що зв`язують обидва прикордонних стовбура, а також симпатичні колатералі, що розташовуються паралельно і з боків основного симпатичного стовбура.

У подібних умовах афферентное збудження, прямуючи з будь-якого органу по рефлекторну дугу, може переключитися з доцентрових на відцентрові шляхи і таким чином передатися на різні органи і системи. Разом з тим вісцеро-вісцеральні рефлекси здійснюються не тільки рефлекторними дугами, що замикаються на різних рівнях центральної нервової системи, але і через вегетативні нервові вузли на периферії.

Що стосується причин рефлекторних болів в області серця, то припускають, що довгостроково існуючий хворобливий вогнище порушує первинну афферентную їм пульсацію з органів внаслідок зміни реактивності розташованих в них рецепторів і у такий спосіб стає джерелом патологічної аферентації.

Патологічно змінена імпульсація веде до утворення домінантних осередків роздратування в корі і підкіркової області, зокрема в гіпоталамічному відділі і в сітчастому освіті. Таким чином, іррадіація цих подразнень відбувається за допомогою центральних механізмів. Звідси патологічні імпульси передаються еферентних шляхами через нижележащие відділи центральної нервової системи і далі по симпатичних волокнах досягають судинного рецепторів серця.

Причинами загрудинноїболю також можуть бути діафрагмальні грижі. Діафрагма є багато иннервируемой органом в основному за рахунок диафрагмального нерва. Він проходить по передньому внутрішньому краю m. scalenus anticus. У середостінні він йде разом з верхньої порожнистої веною, потім, минаючи медіастинальної плевру, досягає діафрагми, де розгалужується. Найчастіше зустрічаються грижі стравохідного отвору діафрагми.

Симптоми діафрагмальних гриж різноманітні: зазвичай це дисфагія і біль в нижніх відділах грудної клітки, відрижка і почуття розпирання в епігастрії. Коли грижа тимчасово впроваджується в грудну порожнину, спостерігається резчайшая біль, яка може проектуватися на нижню ліву половину грудної клітки поширюється в межлопаточную область.

Супутній спазм діафрагми може викликати відображені внаслідок подразнення діафрагмального нерва болю в лівій лопатки і в лівому плечі, що дозволяє припускати "серцеві" болю. З огляду на нападоподібний характер болю, поява її в осіб середнього і літнього віку (переважно у чоловіків), слід проводити диференційний діагноз з нападом стенокардії.

Больові відчуття можуть бути також викликані діафрагмовим плевритом і значно рідше - піддіафрагмальним абсцесом.

Крім того, під час огляду грудної клітини може бути виявлений оперізувальний лишай, при пальпації можна виявити перелом ребра (місцева хворобливість, крепітація).

Таким чином, для з`ясування причини болю в грудях і постановки правильного діагнозу лікаря загальної практики слід проводити ретельний огляд та опитування пацієнта (рис. 19) і приймати до уваги можливість існування всіх вищенаведених станів.


Тактика лікаря при зверненні пацієнта:
- основний анамнез;
- фізичний огляд;
- додаткові дослідження;
- електрокардіограма;
- навантажувальні проби (велоергометрія, степ-тест);
- нітрогліцериновими тест, проба з анаприліном;
- аналізи крові (ферменти, КФК, АЛТ, ACT, холестерин, протромбіновий індекс).

Інші дослідження: ехокардіографія- чреспищеводная електрокардіографія (ЧПЕК) - дослідження шлунково-кишкового тракта- фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) - психологічні тести.

Алгоритм діагностики: провести оцінку тяжкості, гостроти болю-сфокусувати увагу на найбільш очевидних діагнозах- виконати спрямовану оцінку історії хвороби, огляду, досліджень з наступним уточненням діагноза- розглянути можливість емпіричної терапії.

Лікування болю в грудях проводиться після виконанню необхідного набору клінічних досліджень: при болях стенокардитического характеру необхідно призначення антиангінальних препаратів (нітрати) для лікування ішемії, проведення профілактики розвитку гострого порушення коронарного кровообігу (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів і т. Д .) - при болях неврогенного та вертеброгенного походження - НПЗП, нефармакологические методи лікування-при захворюваннях легенів, органів середостіння, черевної порожнини - відповідне лікування виявленої патології.

Помилки в лікуванні грудних болів

1. Постановка неправильного діагнозу. Однією з найбільш частих і серйозних помилок, які роблять лікарі при роботі з пацієнтами з болем у грудях, є неправильна діагностика гострої стенокардії.

При постановці невірного діагнозу існують три основні сценарії розвитку подій.

У першому випадку лікар визнає, що біль в грудях у пацієнта викликана ІХС, але, тим не менш, відповідне лікування не призначається. Наприклад, пацієнтові з тільки що з`явилися або посилює симптоми стенокардії, можуть бути призначені медикаменти проти стенокардії, в той час як вірним дією має бути направлення до лікарні.

У другому випадку, у пацієнта з типовими симптомами стенокардії, лікар виключає можливість коронарної-артеріального захворювання на підставі результатів електрокардіограми, проведеної в стані спокою. Як вже говорилося раніше, електрокардіограма часто не вказує наявність діагностованих аномалій навіть у пацієнтів з очевидною ішемією або розвиваються інфарктом.

Третій варіант включає пацієнтів з нетиповою болем у грудях, у яких лікар не розглядає коронарну ішемію, як можливу причину болю в грудях. Такі пацієнти зазвичай приходять зі скаргами, які більше схожі на симптоми диспепсії або легеневі захворювання, і лікар фокусує увагу на цих діагнозах, не розглядаючи можливість хвороби серця.

2. Недостатнє печете. Часто лікарі не прописують пацієнтам, у яких є небезпека коронарної-артеріального захворювання, відповідні лікарські препарати. Ця проблема, зокрема, відноситься до пацієнтів зі стійкою коронарної-артеріальної хворобою, інфарктом міокарда в минулому, яким для запобігання подальших коронарних нападів рекомендується прийом бета-блокаторів і аспірину. Кількома дослідженнями було доведено, що лікарі первинної допомоги (терапевти та сімейні лікарі) НЕ прописують багатьом подібним пацієнтам ці медикаменти.

Дослідження показали, що жінок з коронарної-артеріальним захворюваннями лікують не так інтенсивно, як чоловіків з такими ж клінічними скаргами. Подібна тенденція до недостатнього лікування, можливо, є однією з причин, чому результати гострих коронарних нападів у жінок неблагоприятнее, ніж у чоловіків.

3. Нездатність впоратися з емоційною реакцією пацієнта. Діями багатьох пацієнтів і лікарів при нападах болю в грудях рухають страх і невпевненість. Нездатність розпізнати і лікувати такі хвороби може мати небажані наслідки.

Пацієнти з болем у грудях бояться, що у них небезпечна для життя хвороба, і коли лікарі діагностують, котре не несе загрози життю захворювання, вони повинні пояснити пацієнтові про причини цих симптомів і переконати в правильності постановки діагнозу. Лікарі, які не роблять цього, залишають пацієнтів наодинці з невирішеними питаннями, що може привести їх до емоційних страждань, а також веде до непотрібного використання медичних ресурсів, так як пацієнти часто продовжують шукати відповіді на ці питання у інших фахівців.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко