Дисфагія стравоходу, симптоми, лікування, причини, ознаки

стравохід

анатомія

1. Пишевод - порожнистий м`язовий орган завдовжки близько 25 см (40 см, рахуючи від різців). Стравохід пронизує ліву ніжку діафрагми, і його нижня частина довжиною 1,5-2,5 см лежить в черевній порожнині.
2. Підслизовий шар містить слизові залози і велике лімфатичне сплетення, оточене волокнами сполучної тканини.
3. Між підслизовим і м`язовим шарами знаходиться під-слизової нервове сплетіння, утворене нейронами другого порядку.
4. Серозної оболонки стравохід не має.
5. Нижній стравохідний сфінктер. Сама дистальна частина стравоходу довжиною 3-4 см має підвищеним тонусом спокою. Ця ділянка називається нижнім стравохідним сфінктером, і його поведінка (як в фізіологічних умовах, так і під дією лікарських препаратів) відрізняється від поведінки гладкої мускулатури сусідніх ділянок стравоходу.

дисфагія стравоходу

визначення

1. Терміном «дисфагія» описуються труднощі при ковтанні. Клінічно дисфагія проявляється нездатністю проковтнути тверду або рідку їжу або відчуттям, що вона застряє в стравоході.
2. Одінофагія - це біль при ковтанні. При деяких захворюваннях одінофагія може поєднуватися з дисфагією.
3. Істеричний грудку - це відчуття «клубка в горлі».

ротоглоточная дисфагія

При цьому стані порушується перший етап ковтання. Може бути складно просування їжі в задню частину глотки. Крім того, нормальна послідовність скорочення м`язів глотки, закриття надгортанника, розслаблення верхнього стравохідного сфінктера і скорочення поперечносмугастих м`язів верхньої частини стравоходу може порушуватися через біль, об`ємного утворення в просвіті стравоходу або поза ним або внаслідок нервово-м`язових порушень.

Лузоріческая дисфагія

Дисфагія розвивається в дитинстві або в більш старшому віці. При дослідженні з барієм визначаються ознаки здавлення стравоходу ззовні, але для більш точної діагностики необхідне проведення артериографии. У більшості випадків лікування Не потрібно окремим пацієнтам проводяться відновлювальні операції.

Симптоми і ознаки дисфагії стравоходу

При спробі проковтнути їжу у хворих починається кашель, при цьому їжа виштовхується через рот або ніс, або відбувається її аспірація. Відносно рідин справа йде навіть гірше, ніж по відношенню до твердої їжі. Можуть відзначатися «вологий» (булькаючий, гугнявий) голос, невеликий кашель, набряк слизової верхніх дихальних шляхів і аспіраційна пневмонія.

Причини дисфагии стравоходу

• Ураження центральної нервової системи. Інсульти (бульбарний або псевдобульбарний параліч), розсіяний склероз, хвороба Вільсона, хвороба Паркінсона, атаксія Фридрейха, спинна сухотка, пухлини стовбура мозку, паранеопластические синдроми, лікарська або інша інтоксикація, різні вроджені і дегенеративні захворювання ЦНС.
• Поразка периферичної нервової системи. Поліомієліт (бульбарная форма), дифтерія, сказ, ботулізм, цукровий діабет, демієлінізуючі захворювання, синдром Гієна-Барре.
• Поразка нервово-м`язових синапсів. Міастенія, синдром Ітона-Ламберта.
• М`язові захворювання. Дерматоміозит, міодистрофії, миотонии, вроджені міопатії, метаболічні міопатії (тиреотоксикоз, гіпотиреоз, стероїдна міопатія), ДЗСТ, амілоїдоз.
• Дія токсинів. Правець, ботулізм, кліщовий параліч, отруєння миш`яком, свинцем, ртуттю.
• Поразка ротової порожнини і глотки.

1. Інфекції та запальні захворювання. Абсцеси, туберкульоз, сифіліс, бореліоз, дифтерія, сказ, різні вірусні, бактеріальні та грибкові інфекції.
2. Об`ємні освіти. Пухлини, вроджений стеноз стравоходу, синдром Пламмер-Вінсона.
3. Здавлення стравоходу ззовні. Кісткові вирости в шийному відділі хребта (деформуючий остеоартроз), збільшення лімфовузлів, збільшення щитовидної залози, дивертикул Ценкера.
4. Травми. Хірургічне втручання, сторонні тіла стравоходу, хімічний опік стравоходу.

Дисфагія класифікується на орофарингеальним або езофагеальна в залежності від того, на якому рівні вона відбувається.

Деякі причини орофарингеальной дисфагии:

Деякі причини харчової дисфагии:

пищеводная дисфагія

Пищеводная дисфагія має на увазі труднощі при просуванні харчової грудки по стравоходу після завершення акту ковтання. Причиною пищеводной дисфагии (відчуття, що їжа «застряє» за грудиною) може бути будь-який структурний порушення або нервово-м`язову захворювання самого стравоходу. Якщо хворий в стані вказати місце «застрявання» уздовж грудини, це дозволяє визначити анатомічну область, з якою пов`язана причина дісфагіі- якщо ж «застрявання» відчувається у яремної вирізки грудини, причина дисфагії може локалізуватися в будь-який анатомічної області.

структурні порушення зазвичай викликані будь-яким освітою, що звужує просвіт стравоходу (стриктура, пухлина) і констриктивним його зовні, що перешкоджає проходженню їжі.

пухлини

1. Плоскоклітинний рак становить приблизно третину всіх злоякісних пухлин стравоходу. Ризик плоскоклітинного раку, мабуть, збільшується при палінні і зловживанні алкоголем. Факторами також служать пухлини голови і шиї, синдром Пламмер-Вінсона, спадкова долонно-підошовна кератодермія, ахалазія кардії і рубцеві стриктури стравоходу при хімічних опіках.
2. На аденокарциному припадає дві третини випадків раку стравоходу. Вона може розвиватися при поширення на стравохід рака кардіального відділу шлунку, з залоз стравоходу або, найчастіше, з циліндричного епітелію за ціліндроклеточную метаплазії епітелію стравоходу.
3. Саркома Капоші, лімфоми, меланома, метастази раку легенів, підшлункової залози, молочної залози, інших органів також можуть призводити до дисфагії.
4. Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються рідко, складаючи всього 10% пухлин стравоходу. Найчастіше вони розвиваються з клітин нейромезенхіми. Найчастіші з доброякісних пухлин стравоходу - лейоміоми, що розвиваються з гладкої м`язової тканини. Зовні такі пухлини покриті нормальним плоским багатошаровим епітелієм. Виступаючи в просвіт стравоходу, вони врешті-решт призводять до значного його звуження. Інші доброякісні пухлини, наприклад фіброаденоми, зустрічається рідко, але можуть бути дуже великими і вражати стравохід на великій відстані, викликаючи його обструкцію.

стриктури

1. Рубцеві стриктури найчастіше формуються в середньому і нижньому відділах стравоходу і виникають в результаті хронічного запалення, викликаного желудоч-но-стравохідним рефлюксом. Рубцеві стриктури - зазвичай доброякісні утворення, але в разі ціліндроклеточную метаплазії можливо їх озлокачествление.
2. Стриктури стравоходу можуть виникати після хімічних опіків слизової при ковтанні їдких лугів і кислот. Такі стриктури можуть бути одиничними або множинними.
3. Сторонні тіла (монети, батарейки-таблетки і т. П.) Можуть при ковтанні викликати обструкцію або пошкодження стравоходу.

Кругла і перетинчасті стенози стравоходу зазвичай представлені тонкими кільцеподібними виступами слизової в просвіт стравоходу. Вони можуть викликати минущу дисфагию, особливо при ковтанні твердої їжі. Перетинчасті, стенози частіше утворюються у верхній частині стравоходу і можуть поєднуватися із залізодефіцитною анемією. Кругла стенози найчастіше виявляються в області стравохідно-шлункового переходу. Нижній слизовий стеноз стравоходу, мабуть, пов`язаний з хронічним шлунково-стравохідним рефлюксом. Іноді стеноз утворений не тільки слизовою оболонкою, а й потовщеним м`язовим шаром.

еозинофільний езофагіт - Запальне захворювання, що характеризується множинними щільними кільцевими виступами в просвіт стравоходу по всій його довжині. Еозинофільний езофагіт зазвичай зустрічається у дітей і молодих людей, частіше у чоловіків.

1. Основний симптом - дисфагія. Час від часу в звуженому стравоході може застрявати їжа. Можливі також (хоч і рідко) печія і шлунково-стравохідний рефлюкс.
2. Діагностика. Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу з барієвої суспензією, як правило, недостатньо чутливо для виявлення виступов- однак при рентгеноскопії з подвійним контрастуванням і ковтанням шматочка хліба, змоченого барієвої суспензією, вони можуть бути видні.
3. Стравохідна манометр зазвичай не виявляє відхилень, але іноді спостерігаються високоамплітудні скорочення стравоходу.
4. При ендоскопічному дослідженні стравохід виглядає звуженим, чітко видно виступи в його просвіт. Іноді виявляються стриктури. При гістологічному дослідженні виявляється виражена еозинофільна інфільтрація слизової. Її ступінь може бути різною, проте наявність більше 20 еозинофілів в поле зору при великому збільшенні вважається діагностичним ознакою, що вказує на еозинофільний езофагіт. Менш виражена еозинофільна інфільтрація спостерігається також при інших захворюваннях і станах, в тому числі рефлюкс-езофагіті, паразитарних і грибкових інфекціях, алергічних реакціях, викликаних лікарськими засобами, при хронічних запальних захворюваннях кишечника, склеродермії, лімфогранулематозі, алергічних васкулітах.
5. Еозинофільний езофагіт імовірно виникає внаслідок сенсибілізації повітряними або харчовими алергенами з розвитком алергічної реакції при повторному контакті з алергеном. Однак результати алергічних проб суперечливі.
6. Лікування. Проводять бужіраваніе стравоходу, виключають контакт з алергенами, виявленими за допомогою шкірних проб. Найкращі результати досягаються при призначенні інгаляційних глюкокортикоїдів (4 вдиху 2 рази на добу, інгалятор без буферної насадки). Курс лікування зазвичай становить 6 тижнів, ремісія при цьому триває 4-6 міс. Час від часу курс лікування потрібно повторювати.

Здавлення стравоходу ззовні. Просвіт стравоходу може бути звужений за рахунок здавлення ззовні. Це може бути обумовлено наступними причинами.

1. Пухлини середостіння (первинні і метастази).
2. Порушення з боку судин і серця, наприклад аномально розташована права підключична артерія (dysphagia lusoria), аневризма аорти, кардіомегалія.
3. Деформуючий остеоартроз шийного відділу хребта.
4. Дивертикули стравоходу. Дисфагію можуть викликати великі дивертикули стравоходу, коли вони заповнюються і розтягуються їжею і слиною. Улюблені місця локалізації дивертикулів - над верхнім стравохідним сфінктером (дивертикул Ценкера), в середній частині стравоходу (тракційні дивертикули) і між нижнім стравохідним сфінктером і діафрагмою (епіфренальние дивертикули). Причиною появи дивертикулу Ценкера і епіфренальние дивертикулів вважають порушення моторики стравоходу. Дивертикули в середній частині стравоходу зазвичай тракційні, т. Е. Викликані зрощенням стінок стравоходу з оточуючими органами в результаті запалення або фіброзу (наприклад, при туберкульозі або саркоїдозі), проте вони також можуть бути наслідком порушень моторики стравоходу.

Нервово-м`язові порушення і порушення моторики стравоходу. Вони виявляються майже у половини хворих, у яких дисфагию неможливо пояснити структурними причинами. Перистальтика в цих випадках може бути відсутнім зовсім, бути ослабленою, занадто сильною і постійною або нескоординованою. Базальне тиск в зоні сфінктера може бути дуже високим або дуже низьким, крім того, може бути порушено розслаблення сфінктера при ковтанні.

Діагностика дисфагии стравоходу

анамнез

З`ясовують, чи виникає дисфагія при ковтанні їжі, в якій частині стравоходу локалізується і як довго триває, чи мають місце біль при ковтанні, печія, кашель і втрата ваги. Отримані відомості полегшують диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються дисфагією.

1. Консистенція їжі, що викликає дисфагію. Як уже згадувалося, при порушеннях моторики стравоходу дисфагія зазвичай з самого початку пов`язана як з твердої, так і з рідкою їжею, тоді як при структурних змінах стравоходу спочатку виникають труднощі при ковтанні твердої їжі, а в подальшому, якщо захворювання прогресує і просвіт стравоходу звужується, полужидкой і рідкої їжі.
2. Тривалість і сталість симптомів також мають діагностичне значення. Минуща дисфагія при вживанні тільки твердої їжі характерна для нижнього слизового стенозу стравоходу. Якщо хворий довгий час страждав від печії, а потім вона припинилася і одночасно з`явилася дисфагія при прийомі твердої їжі, це може вказувати на розвиток стриктури стравоходу. Прогресуюча протягом декількох місяців дисфагія, що супроводжується втратою ваги і зниженням апетиту, може вказувати на рак стравоходу.
3. Супутні захворювання та стану. Виключають неврологічні і м`язові захворювання, ДЗСТ і інші системні захворювання.

фізикальнедослідження

Фізикальнедослідження може побічно допомогти в діагностиці дисфагии, причиною якої є ураження ЦНС, м`язові захворювання, ендокринні порушення, ДЗСТ. Виявлення запалення глотки, об`ємного утворення шиї, збільшеної щитовидної залози, відхилення трахеї від серединної лінії, кардиомегалии, об`ємного утворення в епігастральній ділянці також може допомогти при постановці діагнозу.

рентгенологічні дослідження

Рентгенографія грудної клітини також побічно може допомогти при діагностиці. При запущеній ахалазии з розширеним стравоходом на рентгенограмі можуть бути видні розширення тіні середостіння і рівень рідини, який відображає скупчилися над нижнім стравохідним сфінктером їжу і слину. За допомогою рентгенографії можна також виявити об`ємні утворення середостіння і кардіомегалія з розширенням камер серця.

Рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з барієвої суспензією і пищеводная ретгенокінематографія. Як правило, це перші дослідження, націлені на діагностику саме захворювань стравоходу, що виконуються при дисфагії. Хворого просять зробити ковток барієвої суспензії або проковтнути змочений в ній шматочок хліба. Рентгенолог спостерігає за просуванням барієвої суспензії по піщеводу- результати можуть бути також зняті на рентгенівську плівку або на відеокамеру (ретгенокінематографія). Таким чином можна простежити переміщення харчової грудки від рота до шлунка. Це дослідження дозволяє візуально оцінити порушення ротової фази ковтання і характер перистальтики стравоходу, виявити шлунково-стравохідний рефлюкс, а також структурні зміни, в тому числі пухлини, стриктури, стенози стравоходу, здавлення його ззовні.

При ахалазії можна побачити розтягнутий стравохід з дзьобовидним звуженням у стравохідно-шлункового переходу. Одночасні непропульсівних скорочення стравоходу ( «штопорообразно стравохід») можуть вказувати на езофагоспазм, але вони зустрічаються і у здорових людей, особливо у літніх людей.

ендоскопія

Ендоскопічне дослідження дозволяє оглянути слизову і просвіт стравоходу, шлунка і проксимальних відділів дванадцятипалої кишки. При цьому можна побачити структурні і запальні зміни. При ендоскопії можна побачити також інтрамуральні об`ємні утворення, наприклад, лейоміому, проте робити їх біопсію не рекомендується, оскільки при рубцювання слизова може зростися з рухомою до цього пухлиною і ускладнити її видалення.

Навіть якщо стриктура по виду доброякісна, обов`язково беруть біопсію і роблять щітковий зішкріб. Оцінити характер стриктури і ступінь пухлинної інфільтрації можна за допомогою ендоскопічного УЗД.

Обстеження шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє виключити їх захворювання, які можуть супроводжувати захворювань стравоходу або давати подібну з ними симптоматику.

стравохідна манометр

Її проводять, якщо у хворого передбачаються порушення моторики стравоходу. При цьому оцінюють залежність внутріпіщеводного тиску і перистальтики від часу при ковтанні слини і води. Стравохідна манометр дозволяє оцінити функцію верхнього і нижнього стравохідних сфінктерів і характер перистальтики стравоходу. Хворого просять проковтнути зонд, який потім просувають в шлунок. Потім зонд поступово витягають, у міру чого кожен датчик проходить через нижній стравохідний сфінктер, реєструючи тиск в ньому. Проходив по стравоходу перистальтичні хвилі послідовно реєструються спочатку проксимальним датчиком, потім середнім і дистальним. У нормі датчики реєструють послідовне проходження перистальтичні хвилі. Якщо ж реєструються одночасні, повторювані скорочення, по їх тривалості і амплітуді можна визначити характер порушень моторики стравоходу. У момент, коли середній або дистальний датчик проходить нижній стравохідний сфінктер, можна виявити взаємозв`язок між перистальтичних скороченнями і розслабленням сфінктера.

Ускладнення при дисфагії стравоходу

Дисфагія може привести до аспірації в трахею їжі, слини або того й іншого. Аспірація може викликати пневмонію- повоторная аспірація може привести згодом до хронічного захворювання легенів. Тривала дисфагія часто веде до неадекватного харчування і втрати ваги.

Лікування дисфагии стравоходу

ротоглоточная дисфагія

Лікування залежить від причини дисфагії.

1. Системні захворювання.
2. При неврологічних розладах хворим потрібні особливий догляд і увагу під час їжі, включаючи консистенцію їжі, контроль за положенням тулуба, голови і шиї під час їжі, величину і частоту ковтків, профілактику аспірації. Під час їжі хворий повинен сидіти в ліжку або на стільці прямо. Шматочки їжі і глотки повинні бути маленькими. Найчастіше таким хворим легше проковтнути густі рідини або пюреобразную їжу, ніж звичайні рідини. Не можна давати їм гостру і кислу їжу, а також чай, кава і алкоголь. Щоб знизити ризик аспірації шлункового вмісту, після їди хворий протягом 1-3 год не повинен лягати.

пищеводная дисфагія

1. Системні захворювання. Якщо дисфагія викликана системним захворюванням, лікування повинно бути спрямоване на боротьбу з ним.
2. Стенози і стриктури стравоходу. З структурних змін стравоходу найкраще піддаються лікуванню стенози. Дилатація стравоходу за допомогою обтяжених ртуттю бужей зазвичай покращує стан хворого. Балонна дилатація або бужування з введенням бужа по провіднику під контролем ендоскопії допомагає також при стриктурах.