Синкопе: діагноз, лікування, причини, що це таке?

Зазвичай класифікується і обговорюється разом з синкопальними станами, оскільки має ті ж причини.

Судоми можуть викликати раптову втрату свідомості, але не належать до синкопе. Однак у хворих з синкопальними станами необхідно виключати наявність судоржно синдрому, оскільки збір анамнезу може бути важко або взагалі неможливо, а деякі варіанти судом не призводять до тоніко-клонічним скорочень. Більш того, короткочасні (менше 5 сек) судоми можуть виникати при істинному синкопе.

Постановка діагнозу залежить від ретельного збору анамнезу, розповіді очевидців або огляду під час нападу.

Патофізіологія синкопе

Причиною більшості синкопе є недостатність мозкового кровообігу. У деяких випадках можлива наявність нормального кровотоку, але недолік інших субстратів (02Глюкози або того й іншого).

Недостатність мозкового кровообігу

Більшість випадків недостатності мозкового кровообігу є наслідком зниження серцевого викиду (СВ).

Зниження СВ може бути обумовлено:

• Патологією серця з обструкцією вихідного тракту.
• Патологією серця з систолічною дисфункцією.
• Патологією серця з діастолічною дисфункцією.
• Порушеннями ритму (занадто швидким або занадто повільним ритмом).
• Станами, що приводять до зниження венозного повернення.

Обструкція вихідного тракту може збільшуватися на тлі фізичних навантажень, вазодилатації і гіповолемії (особливо при аортальному стенозі і гіпертрофічної кардіоміопатії), що може привести до синкопе.

Аріма призводять до синкопе, якщо ритм занадто швидкий для адекватного наповнення шлуночків (наприклад, більш 150-180 уд / хв) або занадто повільний для підтримки нормального викиду (наприклад, менше 30-35 уд / хв).

Відео: Дитячий аутизм причини появи діагнозу аутизм у дітей

Венозний повернення може зменшуватися на тлі крововтрати, підвищення внутригрудного тиску, підвищення тонусу вагуса і зниження симпатичного тонусу (наприклад, внаслідок прийому лікарських препаратів, тиску в каротидному синусі або вегетативної дисфункції). Синкопе, що виникли на тлі цих механізмів (за винятком кровотеч), часто називають вазовагальнимі або Нейрокардіогенние, вони, як правило, мають доброякісний перебіг.

Ортостатичнагіпотензія, що є частою причиною синкопе, може бути наслідком нездатності нормальних компенсаторних механізмів (наприклад, синусової тахікардії, вазоконсгрікціі або обох механізмів) підтримати тимчасове зменшення венозного повернення, що виникає на тлі прийняття вертикального положення.

Цереброваскулярні захворювання рідко призводять до синкопе, оскільки більшість з них протікають без залучення центроцефаліческіх структур, які повинні бути вражені для розвитку втрати свідомості. Проте ішемія в зоні базилярної артерії внаслідок транзиторної ішемічної атаки або мігрені може привести до синкопе. У рідкісних випадках можливе виникнення вертебробазилярной недостатності і синкопе при поворотах голови у хворих з вираженим артритом або спондилітом шийних хребців.

Недостатність інших субстратів

ЦНС необхідні Про₂ і глюкоза для нормального функціонування. З практичної точки зору основною причиною є гіпоглікемія, оскільки гіпоксія рідко розвивається таким чином, щоб викликати раптову втрату свідомості (за винятком випадків перельотів або дайвінгу). Втрата свідомості внаслідок гіпоглікемії зазвичай розвивається не так раптово, як синкопе або судоми, оскільки гіпоглікемії передує ряд симптомів (за винятком хворих, які приймають -блокатори) - однак лікар може не знати обставин розвитку нападу, якщо не було свідків.

причини синкопе

Обструкція вихідного або приносить тракту:

порушення ритму

Шлуночкова дисфункція:

Вазовагальние (Нейрокардіогенние):

Ортостатичнагіпотензія:

Цереброваскулярні захворювання:

Інші причини:

Відео: 3 причини оніміння рук. Діагноз «на пальцях»

Деякі препарати, прийом яких може призвести до синкопе:

обстеження синкопе

Обстеження повинно бути проведено якомога швидше після нападу. Чим далі від синкопе, тим складніше поставити діагноз. Інформація, отримана від свідків, дуже важлива, і її потрібно отримати якомога раніше.

анамнез

Анамнез даного захворювання повинен містити інформацію про події, що безпосередньо передували синкопе, в т.ч. ніж пацієнт займався (наприклад, виконував фізичне навантаження, сперечався, знаходився в ситуації, здатної спровокувати емоційний стрес), положення тіла (наприклад, горизонтальне або вертикальне) і, якщо хворий стояв, необхідно з`ясувати, як довго. Слід зазначити наявність асоційованих симптомів перед або відразу після події, в т.ч. почуття наближення втрати свідомості, нудоти, пітливості, нечіткого або тунельного зору, поколювання губ або кінчиків пальців, болі в грудях або серцебиття. Необхідно встановити тривалість періоді відновлення після синкопальні стани. При наявності свідків потрібно попросити їх описати епізод, звернувши особливу увагу на наявність і тривалість судом.

Оцінка стану органів і систем. Слід розпитати пацієнта про наявність болю або травми, епізодах запаморочення або пресінкопе при вставанні, а також про приступи серцебиття або болю в грудній клітці при фізичному навантаженні. Хворого потрібно розпитати про симптоми, яких можуть бути проявами основного захворювання, в т.ч. про наявність рідкого стільця або крові в калі, рясного менструальної кровотечі (анемія) - блювоти, діареї або масивного мочеіспуканія (дегідратація або електролітні порушення) - а також факторів ризику тромбоемболії легеневої артерії (недавнє хірургічне втручання або іммобілізація, наявність злоякісного новоутворення, порушення згортання в анамнезі).

Анамнез інших захворювань повинен містити інформацію про попередні синкопальних станах, наявності серцево-судинної патології, а також судомного синдрому в анамнезі. Слід розпитати хворого про прийнятих лікарських препаратах (особливо антигіпертензивних, діуретикі, вазодилятатори і артіарітміческіх).

фізикальний огляд

Під час спільного огляду оцінюється психічний статус хворого, в т.ч. наявність дезорієнтації або нерішучості, які свідчать про постіктальном стані, а також ознак травми (наприклад, синці, набряклість, напруженість, прікусиваніе мови).

При аускультації серця потрібно звертати увагу на наявність шумов- має значення також зміна шуму при виконанні проби Вальсальви, вставанні або присіданні.

Уважна оцінка регулярного пульсу 73-1 одночасно з пальпацією каротидних артерій або аускультацией серця може допомогти в діагностиці порушень ритму, якщо реєстрація ЕКГ неможлива.

Деякі лікарі проводять односторонній масаж каротидного синуса під час моніторування ЕКГ в положенні пацієнта лежачи для виявлення брадикардії або блокади і діагностування гіперчутливості каротидного синуса.

При пальпації живота необхідно звертати увагу на наявність напруги м`язів, а ректальне дослідження проводиться для виявлення явного або прихованого кровотечі.

Проводиться повне неврологічне обстеження для виявлення осередкової симптоматики, що може свідчити про поразку ЦНС як причини синкопе (наприклад, судомні розлади).

Ознаки, що потребують підвищеної уваги

Ряд ознак свідчать про серйозні захворювання як причини синкопе:

• Синкопе під час фізичного навантаження.
• Багаторазові епізоди протягом короткого періоду часу.
• Наявність шуму в серці або інших ознак структурної патології (наприклад, біль у грудях).
• Похилий вік.
• Значні травми під час епізоду синкопе.
• Сімейний анамнез раптової смерті.

Інтерпретація отриманих даних

Хоча причини синкопе часто бувають доброякісними, важливо виявити захворювання, які становлять загрозу життю (наприклад, тахіаритмії, блокади), будучи причиною раптової смерті. Клінічні дані дозволяють запідозрити причину в 40-50% випадків. Можна підсумувати їх наступним чином.

Доброякісні причини часто призводять до синкопальним станів. Синкопе, яким передують фізичні або емоційні навантаження (наприклад, біль, страх), що виникають у вертикальному положенні, часто мають провісники, опосередковані вагусних впливами (наприклад, нудота, слабкість, позіхання, тривога, нечіткість зору, пітливість), як правило, стосуються вазовагальние синкопальним станів.

Синкопе, що виникають зазвичай при переході у вертикальне положення, свідчать про ортостатичної причини. Синкопе, що виникають при тривалому нерухомому стані, зазвичай обумовлені депонуванням крові в венозному руслі.

Втрати свідомості, що виникають раптово, асоційовані з м`язовими посмикуваннями або судомами, нетриманням або прикушення мови, за якими слід постіктальном дезорієнтація або сомноленція, свідчать про судомних синдромах.

Наявність ознак, які потребують підвищеної уваги, свідчить про серйозну причини синкопе.

Синкопе, що виникають на тлі фізичного навантаження, свідчать про обструкції вихідного тракту серця. У таких хворих іноді відзначається також наявність болів у грудях, серцебиття, або обох ознак. Дані фізикального огляду можуть допомогти встановити причину. Грубий шум на підставі серця, що посилюється в кінці систоли і проводиться на сонні артерії, свідчить про аортальний стенозе- систолічний шум, що посилюється на тлі проби Вальсальви і зменшується ін присіданні, може бути ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії.

Синкопе, які виникають і проходять раптово і спонтанно, характерні для кардіологічних причин, найбільш часто - для порушень ритму. Оскільки вазовагальние і ортостатические механізми не передбачають розвиток синкопе в горизонтальному положенні, виникнення синкопальних станів в положенні лежачи також може свідчити про аритміях.

Якщо під час синкопе пацієнт отримує травму, ймовірність кардіальної причини або судомного синдрому збільшується і, відповідно, зростає настороженість. Наявність провісників втрати свідомості, які супроводжують доброякісні вазовагальние синкопальні стани, дещо зменшують ризик травмування під час нападу.

інструментальне обстеження

Інструментальне обстеження, як правило, показано цим хворим.

• ЕКГ.
• Пульс-оксиметрія.
• Іноді ехокардіографія.
• Іноді тилт-тест.
• Аналізи крові тільки при наявності клінічних показань.
• У рідкісних випадках проводиться обстеження ЦНС.

В цілому, якщо синкопе призводить до травми або рецидивує, потрібно більш ретельне обстеження.

При підозрі на порушення ритму, міокардит або ішемічну хворобу серця, хворий потребує госпіталізації для проведення обстеження.

ЕКГ виконується всім хворим. ЕКГ може виявити порушення ритму, порушення провідності, гіпертрофію міокарда, додаткові провідні шляхи, подовження інтервалу ВІД, порушення роботи кардіостимулятора, ішемію міокарда або інфаркт міокарда. При відсутності клінічних ознак літнім пацієнтам доцільно виконати визначення рівня маркерів пошкодження міокарда для виключення інфаркту, а також провести ЕКГ моніторування протягом як мінімум 24 годин. При виявленні аритмій необхідно виявити їх зв`язок з порушеннями свідомості, щоб точно встановити причину синкопе, проте у більшості пацієнтів синкопе не розвивається під час моніторування. З іншого боку, наявність симптомів за відсутності порушень ритму дозволяє виключити цю причину синкопе. Використання реєстраторів може виявитися корисним, якщо синкопальні стани передують провісники.

Лабораторні дослідження виконуються в залежності від клінічної ситуації-автоматично проведене стандартне лабораторне обстеження, як правило, не інформативно. Однак всім жінкам дітородного віку слід виконати тест на вагітність. При підозрі на анемію визначається рівень гематокриту. Визначення електролітів проводиться, якщо є підстави. Рівень тропоніну в сироватці крові оцінюється для виключення гострого інфаркту міокарда.

Ехокардіографія показана хворим, у яких синкопе виникають на тлі фізичного навантаження, при наявності шумів в серці або при підозрі на пухлини серця (наприклад, при наявності постуральних синкопе).

Тілт-тест доцільно виконати, якщо при зборі анамнезу або фізикальному огляді отримані дані за Вазодепрессорний або інший рефлекторний характер синкопе. Цей метод також використовується для оцінки стрес-індукованих синкопальних станів.

Стрес-тести виконуються при підозрі на скороминущу ішемію міокарда. Часто проводяться хворим зі стрес-індуковані симптомами.

Інвазивне електрофізіологічне дослідження проводиться, якщо не вдалося виявити аритмію за допомогою неінвазивних методів у хворих з незрозумілими рецидивирующими синкопальними состояніямі- негативний результат дозволяє виявити підгрупу низького ризику з великою ймовірністю ремісії синкопальних станів. У інших хворих показання до проведення електрофізіологічного дослідження неоднозначні. Навантажувальні тести менш інформативні, якщо тільки синкопе чи не провокуються фізичним навантаженням.

ЕЕГ показана при підозрі на судомні розлади.

лікування синкопе

У разі розвитку синкопе необхідно негайно визначити наявність пульсу. У разі відсутності пульсу проводиться серцево-легенева реанімація. При наявності серцевих скорочень для корекції вираженої брадикардії використовується атропін або трансторакальная кардиостимуляция. Для підтримки серцевого ритму до імплантації тимчасового кардіостимулятора може бути використаний изопротеренол.

Електрична кардіоверсія є швидким та безпечним методом при нестабільності гемодинаміки. При порушенні венозного повернення необхідно надати пацієнту горизонтальне положення з піднятими ногами, а також вводити йому сольові розчини. При серцевій тампонаді перикардиоцентез. Напружений пневмоторакс вимагає дренування плевральної порожнини. При анафілаксії парентерально вводиться адреналін.

Додання пацієнтові горизонтального положення з піднятими ногами, як правило, призводить до вирішення синкопе, після виключення життєво небезпечних станів. Якщо хворий швидко переходить в положення сидячи, синкопе може виникнути вновь- утримання пацієнта у вертикальному положенні або транспортування його в вертикальному положенні може збільшити період гипоперфузии мозку і сповільнити відновлення.

Характер специфічної терапії залежить від причини і патофізіологічних механізмів.

Особливості у літніх

Частою причиною синкопальних станів у літніх пацієнтів є постураль-ва гіпотензія, пов`язана з поєднаною дією ряду факторів. Ці чинники включають наявність ригідних, нееластичних артерій, порушення венозного повернення на фоні зниженої функції скелетних м`язів внаслідок недостатньої фізичної активності, а також склеродегенератівние зміни синоатріального вузла і провідної системи в результаті захворювань серця.

У літніх пацієнтів синкопальні стани часто виникають в результаті декількох причин одночасно. Наприклад, прийом декількох препаратів з приводу захворювань серця і підвищеного артеріального тиску в поєднанні з перебуванням у вертикальному положенні в задушливому приміщенні церкви під час тривалої служби може призвести до синкопе.