Стрес тести в кардіології

Часто такі тести виконують під час візуалізуючих методів дослідження. При проведенні стрес-тестів індукують епізоди збільшення потреби серця в кровопостачанні, що може допомогти у виявленні зони ішемії, потенційно небезпечної щодо розвитку ІМ. Дослідження проводять до збільшення частоти серцевих скорочень до 85% від розрахункового вікового максимуму (цільові значення ЧСС) або до моменту виникнення симптомів.

Стрес-тести використовують для діагностики коронарогенних захворювань серця і стратифікації ризику. Стрес-тести менш інвазивних і більш дешеві, ніж катетеризація серця, і вони допомагають виявити патофизиологические порушення кровотоку. У той же час вони менш точні у пацієнтів, що мають низьку ймовірність наявності коронарної патології. Крім того, тестування дозволяє виявити функціональну значимість анатомічних змін вінцевих артерій, які виявляються при ангіографії під час катетеризації серця. Через те, що функціонально незначущі коронарні атеросклеротичні бляшки (тобто не призводять до виникнення ішемії під час стрес-тесту), можуть розірватися і викликати гострий коронарний синдром, негативний результат стрес-тесту не гарантує пацієнтові відсутність ІМ в майбутньому.

До ризику стрес-тестування відносяться ІМ і раптова смерть, які виникають приблизно у 1/5 000 тестованих пацієнтів. Для проведення стрес-тестів існують протипоказання. Пацієнтів необхідно госпіталізувати за 4-6 год до дослідження.

Методика проведення стрес-тесту

Потреба серцевого м`яза в кисні може бути збільшена фізичним навантаженням або медикаментозно.

Навантажувальний стрес-тест

Фізичне навантаження вважають більш кращою, ніж використання лікарських засобів, для збільшення потреби міокарда в кисні, оскільки вона більш точно відповідає природним стресових впливів, що викликають ішемію. Зазвичай пацієнт йде по стандартній біговій доріжці, виконуючи протокол Брюса, або виконує аналогічний протокол до тих пір, поки не буде досягнута цільова ЧСС або чи не з`являться відповідні симптоми. Згідно з протоколом Брюса, збільшення швидкості і нахилу доріжки виробляють з інтервалом 3 хв.

Фармакологічний стрес-тест

Фармакологічний стрес-тест виконують зазвичай в тих ситуаціях, коли пацієнт не може досить довго (до досягнення цільової ЧСС) йти по біговій доріжці через порушення свідомості, патології скелета і м`язів, ожиріння, захворювань периферичних артерій або з інших причин. Застосовують внутрішньовенні інфузії дипиридамола, аденозину фосфату і добутаміну.

Дипіридамол збільшує кількість ендогенного аденозину, який призводить до дилатації вінцевих артерій. Це збільшує кровотік в здорових вінцевих артеріях, однак в сегментах уражених артерій, розташованих дистальніше місця стенозу, викликає феномен «обкрадання». Дипіридамол-індукована ішемія або інші побічні ефекти (такі як нудота, блювота, головний біль, бронхоспазм) з`являються приблизно у 10% пацієнтів, однак ці симптоми можна зменшити внутрішньовенним введенням аминофиллина. Важкі реакції виникають менш ніж у 1% пацієнтів.

Протипоказаннями є бронхіальна астма, гострий період ІМ, нестабільна стенокардія, критичний стеноз аортального клапана, системна гіпотензія.

Аденозину фосфат має ті ж ефектами, що і дипіридамол, проте його необхідно вводити внутрішньовенно тривало, оскільки він дуже швидко інактивується в плазмі. Побічні ефекти включають транзиторную гіперемія обличчя і біль в грудній клітці, яка може бути вирізана припиненням введення препарату.

Добугамін - інотропну, хронотропное і вазодилатуючу засіб, що використовується переважно в тих випадках, коли протипоказано призначення дипіридамолу і аденозину фосфату, а також при виконанні стрес-тесту з ехокардіографічні супроводом. Добугамін необхідно з обережністю призначати пацієнтам з тяжкою артеріальною гіпертензією і аритміями, обструкцією вихідного тракту ЛШ, множинними перенесеними ІМ або гострим ІМ.

Ксантіновие похідні (такі як амінофілін, теофілін, кофеїн) можуть призводити до хибнонегативним результатами при виконанні тесту з дипіридамолом, тому дані речовини (включаючи чай і кава) забороняють приймати за 24 год до проведення тесту.

Протипоказання до проведення навантажувальних стрес-тестів

методи діагностики

Кілька методів дослідження можуть виявити ішемію після проведення навантажувальних або фармакологічних тестів.

Відео: Діагностичні методи в кардіології: холтерівське моніторування

• ЕКГ.
• Радіоізотопні візуалізують методи.
• Ехокардіографія.

ЕКГ завжди використовують при виконанні стрес-тесту для виявлення коронарної патології та прогнозування ризику. Найбільш інформативна ЕКГ у пацієнтів з високим ризиком коронарної патології, пов`язаних з віковими, статевими характеристиками, що мають нормальну електрокардіограму в спокої. Діагностика включає оцінку змін сегмента ST (як показника глобальної субендокардіальному ішемії), реакції АТ і самопочуття пацієнта. Чутливість складає 67%, специфічність - 72%. Чутливість і специфічність нижче у жінок, оскільки частота коронарної патології у молодих жінок і жінок середнього віку нижче. Прогноз погіршується пропорційно ступеня депресії сегмента ST.

Радіоізотопна візуалізація перфузії міокарда більш чутлива (85-90%) і специфічна (70-80%), ніж ЕКГ-стрес-тест поєднання ішемічних ознак при одночасному проведенні обох тестів збільшує чутливість діагностики ІХС. Візуалізація перфузії міокарда особливо корисна у пацієнтів з аномальною ЕКГ спокою, яка перешкоджає правильній інтерпретації змін, що виникають під час стрес-тесту (наприклад, блокада ніжки пучка Гіса, електрокардіостимулятор в режимі постійної стимуляції, прийом серцевих глікозидів). Вона також корисна при тестуванні пацієнтів з високою ймовірністю ложноположительного результату (наприклад, жінки в періменопаузальном періоді, пацієнти з пролапсом мітрального клапана). Цей візуалізує тест може допомогти у визначенні функціональної значущості коронарних стенозів, виявлених при коронарографії, коли хірурги визначають показання до шунтування або 4KB.

Ехокардіографію застосовують в тих випадках, коли необхідна інформація не тільки про особливості кровопостачання. Методика дозволяє виявити порушення руху стінки серця, що є показником регіональної ішемії, а також при використанні допплерівського методу допомагає виявити патологію клапанного апарату, яка може вносити свій вклад або бути наслідком ішемії. Ехокардіографію зазвичай виконують безпосередньо перед тредмілтестом і після нього або під час інфузії добутаміну. Ехокардіографія - щодо портативний метод, не пов`язаний з використанням іонізуючого випромінювання, не вимагає тривалого часу на підготовку і недорогий, проте є складнощі з його виконанням у пацієнтів з ожирінням, ХОЗЛ і емфіземою легенів. Якщо дослідження виконує експерт, стрес-ехокардіографія має таку ж передбачувану цінність, як стрес-тест з радіоізотопної перфузії міокарда.

Радіоізотопні вентрикулографію іноді використовують разом з навантажувальним стрес-тестом замість ехокардіографії для дослідження фракції викиду при навантаженні як найкращого прогностичного показника у хворих з коронарною патологією. У нормі фракція викиду при навантаженні збільшується на 5% і більше в порівнянні зі станом спокою. Дисфункція шлуночків може призводити до зниження фракції викиду нижче вихідної або перешкоджати її підвищення. У хворих з коронарною патологією 8-річна виживаність становить 80% в тих випадках, коли ФВ при навантаженні становить 40-49%, 75% - при ФВ під час навантаження в межах 30-39%, 40% - у пацієнтів з ФВ при навантаженні lt; 30%.

Тілт-Тест

Тест з похилим столом застосовують для діагностики синкопальних станів у молодих людей, відносно здорових пацієнтів, а також у тому випадку, якщо дослідження серця і інші методи не дозволяють встановити діагноз у літніх пацієнтів. Даний метод дослідження передбачає створення умов максимального венозного відтоку, що може провокувати вазовагальний (Нейрокардіогенние) варіант синкопе і призводити до появи симптомів і ознак, які супроводжують його (нудота, запаморочення, блідість, артеріальна гіпотензія, брадикардія).

Після нічного відпочинку пацієнта поміщають на механізований стіл з підставкою для ніг з одного боку і фіксують його звичайним ременем в області живота. Забезпечують венозний доступ. Після того як пацієнт проводить 15 хв в положенні лежачи на спині, стіл піднімається приблизно на 60-80 ° на 45 хв. У разі розвитку вазовагальних симптомів діагностують вазовагальние синкопе. Якщо симптоми не з`являються, хворому можна дати лікарські препарати (наприклад, ізопротеренол), щоб спровокувати їх появу. Чутливість методу варіює в межах 30-80% в залежності від використовуваного протоколу дослідження. Хибно позитивні результати відзначають в 10-15% випадків.

При вазовагальние синкопе зазвичай реєструють зменшення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. У деяких пацієнтів можливо тільки зменшення ЧСС (кардіоінгібіторному реакція), у інших - тільки зниження АТ (вазодепрессорного реакція). Інші можливі варіанти включають ізольоване зниження систолічного або діастолічного тиску з невеликими змінами ЧСС (дісавтономний варіант), виражене збільшення ЧСС (gt; 30 в хвилину) з невеликою зміною артеріального тиску, а також розвиток синкопе без гемодинамічних змін (психогенні синкопальні стани).

Відносними протипоказаннями вважають виражений аортальний або мітральний стеноз, гіпертрофічну кардіоміопатію і важку коронарну патологію.