Лабораторна та інструментальна діагностика гострих венозних тромбозів

У багатьох хворих тромботическое поразку вен протікає з мізерною клінічною симптоматикою або на тлі важкої супутньої патології, затушовує видимі прояви флеботромбоза. Крім того, навіть при самому уважному физикальномдослідженні неможливо точно визначити протяжність і характер тромбозу, ступінь небезпеки розвитку легеневої емболії, причину розвитку захворювання. У зв`язку з цим необхідно використання спеціальних діагностичних методів.

Для виявлення вогнища тромбоутворення застосовують експрес тести, що дозволяють визначити поява надмірної кількості фібрину-мономера, продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі. В якості першого етапу екстреної діагностики гострих венозних тромбозів використовують визначення змісту D-du- міра в плазмі, що представляє собою продукт розпаду стабілізованого фібрину. Ступінь його наростання в плазмі служить маркером внутрішньосудинного згортання крові. Збільшення вмісту D-димера відзначають майже у всіх хворих з гострими венозними тромбозами. Тест має високу чутливість (до 99%), але, на жаль, низьку специфічність. Освіта фібрину і, відповідно, високий вміст D-димера можливі не тільки при тромбозі, але і при пухлинах, запальних процесах, некрозі, під час вагітності і після перенесених оперативних втручань.

Отримати інформацію про наявність в організмі вогнища тромбоутворення можна за допомогою радіонуклідного дослідження з міченим фібриногеном. Фібриноген, мічений радіоактивними ізотопами, після введення в загальний кровотік сам «розшукує» прихований джерело тромбоутворення, накопичуючись в ньому. Шляхом зовнішньої радиометрии можна виявити осередок радіоактивності в нижніх кінцівках, по його локалізації судять про місцезнаходження тромбозу. Радіонуклідні дослідження дозволяють виявити безсимптомно протікають тромбози в різних басейнах. До недоліків методу відносять небезпеку його використання у вагітних і годуючих, а також ймовірність діагностичних помилок при наявності операційних ран, гематом і травматичних пошкоджень, де теж відбувається накопичення фібриногену.

Найбільш інформативний метод виявлення венозного тромбозу - дуплексне ультразвукове ангіосканування з використанням кольорового допплерівського картування кровотоку. При локалізації тромбозу дистальніше рівня пахової зв`язки ця методика дозволяє правильно вирішувати всі завдання, що визначають тактику лікування. Дослідження дає можливість багаторазового повторного огляду венозної системи, що дозволяє спостерігати в динаміці процеси формування, наростання, лізису і організації тромбу. Основна ознака тромбозу - виявлення ехопозітівних тромботичних мас в просвіті судини. Ехоплотность зростає в міру збільшення «віку» тромбу. На тлі тромбозу перестають диференціюватися стулки клапанів, діаметр ураженої вени збільшується в 2,0-2,5 рази в порівнянні з контралатеральной посудиною, вена перестає реагувати на компресію датчиком (рис. 1). Виникає ущільнення і потовщення стінок за рахунок флебита. При дослідженні можна побачити коливальні рухи верхівки флотірующего тромбу.

При ультразвуковому Ангіосканування підшкірних вен найбільш ретельно оглядають пріустьевие відділи великої і малої підшкірних вен, щоб виключити або виявити перехід тромбу на глибоку венозну систему. Обов`язково досліджують прохідність типових перфорантних вен, оскільки через них можливе поширення тромботичного процесу на глибокі магістралі.

У тих випадках, коли тромбоз поширюється на клубові вени, необхідно виконання рентгеноконтрастной ретроградної іліокавографіі, оскільки ехолокація судин вище проекції пахової зв`язки утруднена через кишкового газу. Метод дозволяє чітко визначити проксимальну кордон тромбу і його характер. Крім того, під час ангіографії можливий перехід від діагностичного етапу процедури до лікувального (імплантації кава-фільтра, катетерной тромбектоміі і ін.).

Оклюзивний тромбоз характеризується відсутністю контрастування магістральної вени і її «ампутацією» на тому чи іншому рівні. Обрив візуалізіруемого судини має практично рівну кордон. Пристінковий тромб виглядає як дефект наповнення, звужує просвіт вени в дистальному напрямку, в результаті чого вона перестає визуализироваться. При флотируются тромбі відзначають відсутність контрастування магістральної вени, а з її проекції виходить верхівка тромбу, обтічна контрастом з трьох сторін. Дефект контрастування найчастіше має язикообразний форму і рівні контури (рис. 2).

Найбільш серйозний недолік ангіографічної дослідження - променеве навантаження, що обмежує застосування методу у вагітних.

Остання по порядку, але аж ніяк не за значенням, завдання - виявлення причини тромбоутворення. Коли відсутня явна передумова для виникнення тромбозу (травма, вагітність, післяопераційний період і ін.), В першу чергу необхідно виключити онкологічну патологію. Для цього після усунення безпосередньої загрози легеневої емболії хворому необхідно провести обстеження, що включає гастродуоденоскопию, УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу, дослідження на наявність пухлинних біохімічних маркёров- при необхідності виконати колоноскопію. При підозрі на вроджені або придбані порушення системи гемостазу (тромбофілії) проводять їх лабораторну діагностику.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: