Хірургічне лікування гострих венозних тромбозів

Хірургічне лікування спрямоване на запобігання масивної легеневої емболії і відновлення прохідності венозного русла. Спільне рішення цих завдань можливе при виконанні радикальної тромбектоміі. Однак значна частота повторних тромбозів магістральних вен, зумовлених флебитом, щільною фіксацією тромботичних мас до судинної стінки, поширенням процесу на дистальное русло, послужила причиною відмови більшості хірургів від цього виду оперативних втручань. Разом з тим в окремих випадках, при малому терміні захворювання і сегментарном тромбозі, радикальна тромбектомія призводить до відмінних найближчим і віддаленим результатам.

В даний час найчастіше виконують паліативні операції, спрямовані виключно на запобігання масивної легеневої емболії. Показаннями до них вважають емболонебезпечним (флотирующие) тромби системи нижньої порожнистої вени. З цією метою застосовують такі види оперативних втручань.

В даний час при локалізації флотірующего тромбу в інфраренальном іліокавального сегменті широко використовується чрескожная імплантація дротяних кава-фільтрів різних моделей, виготовлених на основі різних сплавів (рис. 1).

Сучасні фільтруючі пристрої мають високу емболоулавлівающей здатністю (до 98%), біологічною інертністю, атромбогенного, здатністю до безпечної фіксації і самоцентрування в просвіті вени. Конструкція фільтрів дозволяє поміщати їх в складеному вигляді в гільзу діаметром менше 3 мм, що дає можливість імплантувати їх черезшкірно.

Як вени доступу найчастіше використовуються ліва підключична і права внутрішня яремна вени. Кава-фільтр встановлюють після закінчення діагностичного етапу ангіографічної дослідження, його поміщають негайно дистальніше усть ниркових вен, щоб запобігти їх оклюзію і утворення «сліпого мішка», в якому може сформуватися тромб. Цей рівень імплантації фільтра вважається універсальним, оскільки дозволяє запобігти легеневу тромбоемболію з вен тазу і обох нижніх кінцівок. Використання кава-фільтра істотно зменшує ризик емболії протягом 4-6 тижнів з моменту розвитку тромбозу. У той же час наявність стороннього тіла в просвіті судини призводить до більш частих рецидивів тромбозу в віддаленому періоді. Тому розширювати показання для його застосування є недоцільним.

Більшість моделей фільтрів встановлюється довічно. Подальше вдосконалення методик ендовазальних втручань дозволило створити пристрої, що фільтрують, які можна після усунення загрози легеневої емболії досить просто і безпечно видаляти з нижньої порожнистої вени за допомогою спеціального інструменту (тимчасові кава-фільтри). Період можливого перебування такого фільтра в нижньої порожнистої вени може становити до 6 тижнів. В подальшому процес фіброзу і освіти неоендотелія в місцях зіткнення кава-фільтра і стінок порожнистої вени перешкоджає його видалення.

Найбільш складні завдання доводиться вирішувати при «високих» тромбозах нижньої порожнистої вени, коли флотірующая проксимальна частина тромбу розташовується в її ренальной або супраренальном відділі. Імплантація кава-фільтра в такій ситуації можлива лише в супраренального позицію, що загрожує порушенням відтоку крові з ниркових вен. Перспективи ефективного лікування цієї категорії хворих відкривають методи катетерной тромбектоміі. Тромбектоміческое пристрій Amplatz дозволяє повністю фрагментировать і аспирировать тромб. Іншим пристроєм для вирішення даного завдання служить ендоваскулярний тромбоекстрактор, що представляє собою конусоподібний синтетичний «капюшон», поміщений на кінці спеціального катетера. У складеному вигляді цей інструмент проводять через внутрішню яремну вену в нижню порожнисту вище верхівки флотірующего тромбу. Потім відкритий «капюшон» надягають на флотируются частина тромбу, затягують металеву петлю у його заснування і зрізаний тромб виявляється всередині тромбоцитопенія екстрактора. У такому положенні інструмент разом з тромбом видаляють через флеботомій в яремній вені.

Методика операції полягає в прошивці просвіту нижньої порожнистої вени зараз нижче гирла ниркових вен П-подібними швами таким чином, що просвіт вени розділяється на ряд каналів. Для цього найчастіше застосовують механічний шов з накладенням металевих дужок в поздовжньому щодо осі судини напрямку. В результаті пликации утворюються канали діаметром близько 5 мм, достатні для відтоку венозної крові, але не пропускають великі тромбоемболії (рис. 2). Пликация виконують в тих випадках, коли імплантація фільтруючих пристроїв неможлива з різних причин анатомічного і технічного характеру.

В ході цього оперативного втручання можливо в якості першого етапу видалити флотірующій тромб з супраренального відділу нижньої порожнистої вени або кава-фільтр, розташований в неправильній позиції. Пликация можна виконати і при вагітності пізніх термінів, коли складно імплантувати кава-фільтр в здавлену маткою нижню порожнисту вену. У цих випадках спочатку здійснюють розродження шляхом кесаревого розтину. Ще одним свідченням до даної операції є поєднання діагностованих операбельних пухлин черевної порожнини і заочеревинного простору з емболонебезпечним венозними тромбозами, коли пликация нижньої порожнистої вени може бути проведена в ході абдомінального хірургічного втручання.

Перев`язка вен вище тромбу також запобігає емболізацію легеневого судинного русла. Це найбільш стара з профілактичних операцій, вперше її виконали понад 100 років тому. В даний час лигируют тільки ті вени, припинення кровотоку по яким не викликає серйозних порушень венозного відтоку з кінцівки. В першу чергу це відноситься до перев`язці великої підшкірної вени при висхідному варикотромбофлебите. Ця операція запобігає поширенню тромбу на стегнову вену і, тим самим, можливу емболію.

При виявленні флотирующих тромбів в стегнової-підколінної венозній сегменті виробляють перев`язку поверхневої стегнової вени. У цих випадках є можливість блокувати тільки ту частину венозного русла, звідки загрожує легенева емболія. Перев`язку виконують негайно дистальніше місця впадіння глибокої вени стегна, через яку буде здійснюватися венозний відтік, тому її прохідність є обов`язковою умовою для даного виду оперативного втручання. При поширенні флотірующей частини тромбу на загальну стегнову вену перед перев`язкою вени видаляють проксимальную частина тромбу.

Спроби повного видалення тромботичних мас з венозного русла, в тому числі і з використанням балонного катетера Фогарті, дуже часто закінчуються ретромбози (особливо при великій тривалості захворювання), який розвивається на тлі флебита і попутного руйнування клапанів при проведенні катетера. В даний час часто виконують тромбектомію лише тієї частини флотірующего тромбу, яка перешкоджає перев`язці магістральної вени проксимальніше тромбу (із загальної стегнової, загальної клубової вени) або виконання пликации.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: