Особливості лікування різних видів венозних тромбозів

При веденні хворих в першу чергу необхідно враховувати небезпеку розвитку ТЕЛА, локалізацію тромбозу і його поширеність, тривалість захворювання, наявність супутньої патології та тяжкість стану хворого. На основі цього визначають тактику лікування пацієнта в кожному конкретному випадку.

Підозра на гострий тромбоз глибоких вен, а тим більше підтверджений діагноз - показання до екстреної госпіталізації хворого. Проведена в амбулаторних умовах антитромботична терапія, включаючи антикоагулянтную, може лише перешкоджати прогресуванню тромбозу, однак не в змозі захистити хворого з уже наявними флотируются тромбом від легеневої емболії. Вона можлива лише при повній впевненості лікаря (підтвердженої інструментальним обстеженням) у відсутності загрози масивної легеневої емболії і наявності умов для динамічного ультразвукового контролю стану венозного русла.

До інструментального обстеження слід завжди виходити з припущення, що у пацієнта є флотірующій тромб. Транспортують хворого в стаціонар в положенні лежачи, до обстеження необхідне дотримання хворим постільного режиму. Небезпека венозного тромбозу ще й в тому, що він не створює у хворого враження загрозливого життя захворювання, і частина пацієнтів приймають суб`єктивне поліпшення самопочуття (зменшення набряку і болю) за починається одужання. Тим часом смертельна легенева емболія може розвинутися навіть під час прогулянки по коридору.

Для пацієнтів з окклюзівном і пристінковий формами венозного тромбозу загрози тромбоемболії немає, їм не потрібен постільний режим. Зазвичай їм призначають консервативне лікування, іноді в амбулаторних умовах. При виявленні емболонебезпечним тромбозу запобігання легеневої емболії стає першорядним завданням, її необхідно терміново вирішити за допомогою прямих або ендоваскулярних хірургічних втручань. У післяопераційному періоді проводять лікування антикоагулянтами за викладеними вище принципами. Обов`язково тривале використання компресійного бандажа, який накладається за допомогою еластичних бинтів, або застосування компресійного трикотажу.

При лікуванні тромбозу підключичної вени необхідно не тільки припинити процес тромбоутворення, але також ліквідувати стеноз судини і усунути причини його компресії. Спроби тромбектоміі з підключичної вени, аутовенозне шунтування або пластику судини, резекція ключиці рідко бувають успішними через надзвичайно велику кількість повторних тромбозів. Невдачі хірургічного лікування привели до того, що домінуючим стало консервативний напрямок. Застосування антикоагулянтів зупиняє поширення тромбозу, що сприяє спонтанному тромболізису і реканалізації венозного судини. Паралельно призначають флебопротектор, рекомендують піднесене положення кінцівки. У верхніх кінцівках, на відміну від нижніх, в зв`язку з особливостями відтоку крові вкрай рідко виникають явища важкої хронічної венозної недостатності.

Більш ефективно поєднання регіонарного тромболізису з подальшою балонної ангіопластикою стенозу і ендопротезування. Такий підхід позбавляє пацієнта від рецидивів захворювання і дозволяє отримати кращі функціональні результати.

Лікувальні заходи при гострому варикотромбофлебите повинні сприяти вирішенню таких завдань.

Пацієнтів з локалізацією тромботичного процесу в підшкірних венах гомілки в басейні великої підшкірної вени можна лікувати консервативно в амбулаторних умовах. Безпосередньої загрози переходу тромбозу на сафенофеморальне сполучення у цій категорії хворих немає, хоча, зрозуміло, вони повинні знаходитися під наглядом хірурга. Застосовують локальну гіпотермію, еластичну компресію, неспецифічні протизапальні засоби, дезагреганти, флеботонікі. Використання антибактеріальних засобів абсолютно не виправдано, оскільки при тромбофлебіті запальний процес має асептичний характер. У більшості випадків немає ніякої необхідності в системному застосуванні антикоагулянтів. Їх використовують у випадках тромбозу поверхневих вен, що ускладнює перебіг посттромбофлебітичній хвороби, і при рецидивуючому характері тромбофлебіту у хворих з тромбофіліческіе станами.

При висхідних формах тромбофлебіту стовбурів великий (поширення процесу на стегно) або малої підшкірної вени виникає безпосередня загроза переходу тромбозу на глибокі вени і легеневої емболії. Таких хворих необхідно невідкладно госпіталізувати в хірургічний стаціонар і оперувати в екстреному порядку після виконання ультразвукового ангіосканування.

Хірургічне лікування може бути паліативним або радикальним. Мета паліативних операцій - запобігання переходу тромбозу на глибокі вени через сафено-феморальное або сафено-поплітеальное сполучення. Для цього виконують пригирлову перев`язку підшкірних магістралей. При ураженні великої підшкірної вени виконують операцію Троянова-Тренделенбурга (точніше, її сучасну модифікацію) - високе лігування великої підшкірної вени з обов`язковою перев`язкою всіх пріустьевих приток і видаленням стовбура підшкірної вени в межах рани. В останні роки в літературі для позначення цієї операції частіше використовують термін кросектомія.

При соматично неотягощённом анамнезі можливо радикальне хірургічне лікування. Воно полягає у видаленні всіх варикозних розширених (тромбірованних і нетромбірованних) вен з обов`язковою перев`язкою перфорантних вен при їх клапанної недостатності.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: