Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок: лікування, симптоми

Найбільш часто зустрічається у наступних категорій пацієнтів (група ризику):

• літні люди з малорухливим способом життя;
• онкологічні хворі;
• пацієнти, у яких робота пов`язана з тривалим вимушеним положенням ніг;
• жінки, які приймають гормональні контрацептиви.

Симптоми і ознаки гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

скарги. На першому місці стоїть, звичайно, набряки. Хворі скаржаться на набряклість (збільшення в обсязі) однієї ноги (хоча бувають випадки одночасного тромбозу вен обох нижніх кінцівок), що з`явилася в протягом декількох днів. Ступінь і рівень набряклості можуть бути різними. Набряк може трохи зменшуватися після нічного сну.

Частина хворих може скаржитися на біль в м`язах гомілки. Біль, в більшості випадків не виражена і хворі акцентують увагу саме на вираженому набряку кінцівки (гомілки і стопи). Може бути відчуття тяжкості в ураженій кінцівці.

При огляді: при односторонньому ураженні глибоких вен неважко помітити асиметричний набряк (збільшення в обсязі) гомілки і стопи. При натисканні на область гомілки протягом декількох секунд залишається ямка, часто досить глибока.

При пальпації литкового м`яза може визначатися болючість, зазвичай помірна. Але, як показує досвід, діагностична цінність цього симптому менше, ніж набряку. Хворобливість при пальпації литкового м`яза нерідко відзначають багато хворих на варикозну хворобу і інші захворювання без тромбозу. Різких самостійних болів в литкового м`яза і різких болів при пальпації литкового м`яза і напрузі м`язів гомілки можна побачити рідко.

Дуже важливою ознакою є дифузне ущільнення м`яких тканин гомілки. У нормі, при пальпації м`які тканини (м`язи і підшкірна жирова клітковина) гомілки, зазвичай мягкоеластіческой консистенції (це ще залежить від розвиненості м`язів і підшкірної клітковини). При тромбозі тканини стають більш пружними, щільними, малорухомими. Особливо це помітно при порівнянні з іншого, здоровою кінцівкою. Часто при натисканні «ямка» залишається не тільки на переднемедиальной поверхні гомілки (над великогомілкової кісткою), але і на задній поверхні. При цьому важливо відрізнити гострий тромбоз від посттромботической хвороби, від лимфостаза після перенесеного бешихи і посттравматичного набряку гомілки.

У будь-якому випадку необхідно виконання УЗДГ глибоких вен нижніх кінцівок. При УЗДГ виявляються тромби в глибоких венах, ехогенність тромбів може бути різною, залежно від давності захворювання.

Диференціальна діагностика та діагноз гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Потрібно диференціальна діагностика з ще одним захворюванням. Це кіста Бейкера. При великих розмірах кісти, враховуючи анатомічне розташування поблизу підколінної вени, можливо здавлення глибоких вен з розвитком набряку гомілки. При цьому дистальний кінець кісти може бути розташований у верхній третині гомілки. Діагноз легко встановлюється при УЗД. Якщо при цьому (після виконання УЗДГ) діагноз тромбозу виключається, лікування повинно бути спрямоване на колінний суглоб, так як кіста Бейкера часто супроводжує деформирующему гонартрозу. Часто хворі самі провокують набряк гомілки носінням наколінника.

Лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

При підозрі на тромбоз глибоких вен хворий повинен бути госпіталізований. При відмові хворого від госпіталізації і при підтвердженні діагнозу ультразвуковим дослідженням, можна призначити фраксипарин (підшкірно, за відсутності протипоказань), протягом близько тижня під контролем MHO. Надалі хворих переводять на Варфарин, так само під контролем MHO.

Треба мати на увазі, що компенсаторні механізми організму, навіть при досить поширеному тромбозі, можуть дозволити зберігати якусь рухову активність. Самопочуття хворих при цьому може бути порушено незначно. Я спостерігав хворого, у якого при УЗДГ виявлений тромбоз обох суральних вен, задніхвеликогомілкової вен, підколінної вени, тромбоз поширювався до нижньої третини поверхневої стегнової вени. При цьому самопочуття хворого було відносно задовільним, набряк кінцівки помірним. Тому навіть при невеликому підозрі на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок необхідно переконати хворого госпіталізуватися.

Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок нерідко трапляються у онкологічних хворих. При таких тромбозах клініка може бути виражена нечітко і діагностика при фізикальному огляді може бути утруднена. Але якщо ми знаємо, що у хворого онкологічне захворювання, тим більше, якщо він отримував хіміотерапію, якщо навіть немає чітких ознак тромбозу, ми обов`язково повинні направити хворого на УЗДГ вен нижніх кінцівок.

Випадок з практики

Хворий, 46 років, переніс кілька тижнів тому операцію з приводу злоякісної пухлини головного мозку, виписаний зі стаціонару. Амбулаторно отримував внутрішньовенні краплинні інфузії з манітолом (для зняття набряку мозку?). Так само отримував дексаметазон в складі хіміотерапії. Звернувся з болями в правій нозі. Болі почалися близько 10 днів тому, невиражені, вирішив обстежитися за наполяганням медсестри, яка проводила внутрішньовенні інфузії. При огляді: незначна, майже непомітна набряклість правої гомілки в н 3 і в ср 3. Пальпація правої гомілки кілька болюча. Задишки немає, пульс нормальний, самопочуття не порушено. При УЗДГ виявлено: оклюзивний тромбоз глибоких вен правої гомілки (задні великогомілкової, малогомілкової, суральние вени, підколінної вена) - передні болипеберцовой вени прохідні. Верхня межа тромбозу - середня третина ПБЗ (поверхневої стегнової вени). При цьому поверхнева венозна мережа не розширена. У венах лівої нижньої кінцівки тромбів не виявлено. Хворий екстрено госпіталізований з «03».