Диференціальна діагностика деяких захворювань в амбулаторній практиці

Болі в області нижніх кінцівок

Болі в області нижніх кінцівок є досить частою причиною звернення до хірурга в амбулаторній практиці. Причини можуть бути різні, але найбільш частою причиною є такі захворювання:

1. Остеохондроз попереково-крижового відділу хребта.
2. Артрози суглобів н к, захворювання навколосуглобових тканин.
3. Облітеруючізахворювання артерій н к.
4. Захворювання вен нижніх кінцівок.
5. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок.

Як можна провести діффдіагностіке цих захворювань?

Необхідно відзначити, що в даний час, з огляду на широкі можливості інструментальної діагностики, деякі лікарі не вважають за потрібне ретельно зібрати анамнез, провести уважний огляд хворого з скрупульозною перевіркою симптоми-комплексу можливих захворювань. Вони відразу ж направляють хворого на різні дослідження. Звичайно ж, при цих дослідженнях можна отримати важливу інформацію. Але іноді буває так, що не знаючи, в якому напрямку досліджувати хворого, лікарі отримують інформацію, яка не дозволяє уточнити діагноз. Т. е. Точну причину скарг хворого з`ясувати не вдається і тому призначене лікування не дає ефекту. Як показує досвід, в більшості випадків, якщо як слід провести фізикальний огляд, розпитати хворого, можна зрозуміти в чому причина звернення хворого і правильно ставити діагноз навіть без інструментального дослідження. Дуже часто, через дефіцит часу, хворому не приділяється належна увага і хворий направляється на непотрібне дослідження. Наприклад, хворий звертається з болями в ногах, а лікар, побачивши варикозні вени ніг, відразу направляє хворого на ультразвукову доплерографію вен нижніх кінцівок. Інші навмання призначають рентгенографію суглобів або хребта. При цьому нерідко лікування призначається на підставі випадкових знахідок на підставі цих досліджень. Це забирає багато часу як у фахівців-діагностів, так і у самих хворих. Тому було б корисно описати деякі прийоми для постановки діагнозу вже під час першого прийому.

Одним із прийомів диференціальної діагностики є поступове виключення всіх можливих в даній конкретній ситуації захворювань.

При болях в області стегна необхідно перевірити всі рухи в тазостегновому суглобі. Якщо вони не обмежені, безболісні, ми можемо виключити коксартроз. При коксартрозе нерідко руху в тазостегновому суглобі обмежені і болючі (хоча бувають випадки, коли на рентгенограмі ознаки коксартрозу, а біль і обмеження рухів в суглобі не виражені). При цьому пальпація контурів суглоба може бути болюча. Якщо руху в тазостегновому суглобі не обмежені, але при ротаційних рухах і відведенні з`являється біль в області зовнішньої поверхні суглоба, плюс до цього пальпація в області великого вертіла стегна різко болюча, то мова швидше за все йде про трохантера стегна. При трохантера стегна нерідко так само болісна пальпація по зовнішній поверхні стегна аж до кордону н 3 і ср 3 стегна. Відрізнити коксартроз від трохантеріта так само може допомогти така ознака: при коксартрозе часто характерні болі при ходьбі, болі в спокої, особливо вночі, зазвичай незалежно від положення тіла-а при трохантера хворі відзначають, що не можуть лежати (спати) на хворому боці ( на стороні трохантеріта).

Якщо немає ознак коксартроза і трохантеріта, необхідно виключити остеохондроз. Для остеохондрозу характерні болі, що посилюються або з`являються ввечері або вночі, вдень ці болі зникають або хворі їх не помічають. Часто можна виявити позитивні симптоми натягу (симптом Ласега 1). Нерідко хворі скаржаться на болі в обох ногах без точної локалізації, ниючого характеру, без зв`язку з ходьбою, зазвичай в спокої, оніміння ніг, слабкість в ногах - це теж часті ознаки остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта.

При коксартрозах і трохантерітах хворі можуть скаржитися на иррадиацию болів в колінний суглоб. У деяких випадках колінний суглоб виявляється інтактним, а бувають випадки поєднаного ураження кульшового та колінного суглоба на одній кінцівки.

Якщо хворі скаржаться на болі в м`язах ніг (зазвичай стегна і гомілки), необхідно в першу чергу виключити облітеруючізахворювання артерій нижніх кінцівок. Необхідно з`ясувати умови виникнення цих болів, тривалість болю і провокуючі фактори. Якщо болі з`являються тільки при ходьбі, після проходження певної відстані, часто супроводжуються судомою м`язів (гомілки або стегна, зазвичай на одній стороні) і швидко проходять після зупинки і короткочасного відпочинку, то швидше за все, мова йде про облітеруючому атеросклерозі артерій нижніх кінцівок. При остеохондрозі болю частіше турбують в спокої, або при рухах тулуба, і чіткого зв`язку болю з ходьбою немає. Болі при остеохондрозі при рухах, навпаки, можуть зменшуватися. Крім того, при облітеруючих захворюваннях артерій пульсацію артерій на стопах і гомілках часто неможливо визначити, а при остеохондрозі ми можемо визначити чітку пульсацію на артеріях стопи і гомілки (якщо, звичайно, немає поєднання обох захворювань).

Нерідко хворі самі вводять лікарів в оману скаргами на зразок «у мене вени болять». Дійсно у таких хворих візуально визначаються в різного ступеня розширені вени, але це ще не означає, що причиною болів є вени. По-перше, дуже багато пацієнтів з варикозними венами, але у них немає скарг. По-друге, дуже часто зустрічається ретикулярної варикоз нижніх кінцівок, при цьому хворі часто не пред`являють жодних скарг, має місце тільки косметичний дефект. Тому навіть якщо видно варикозні вени, ви повинні провести диференціальну діагностику.

Болі і набряклість в області гомілковостопного суглоба і в н 3 гомілки

Можливі, найбільш часті причини:

1. артроз гомілковостопного суглоба, первинний або посттравматичний.
2. артрит ревматоїдний.
3. наслідки травми гомілковостопного суглоба і зв`язкового апарату (розриви, розтягнення зв`язок).
4. посттромботична хвороба.
5. запальні захворювання м`яких тканин (інфіковані потертості і ін.).

Диференціальну діагностику проводять з призначенням біохімії крові (Ревматоїдний фактор, С-реактивний білок, антістрептолізін О, сечова кислота), УЗДГ вен нижніх кінцівок, рентгенографії.

Болі і судоми в литкових м`язах, біль на задній поверхні гомілки

Можливі причини.

1. Варикозна хвороба.
2. Облітеруючий атеросклероз артерій н к.
3. Тендиніт ахіллового сухожилля.
4. Травма м`язів, гомілки, міозит.
5. Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.
6. Попереково-крижовий остеохондроз з корінцевим синдромом.
7. Плоскостопість, артроз суглобів стоп.

При варикозної хвороби болю зазвичай тупі, ниючі, іноді по відношенню навіть більше підходить слово «важкість у ногах» - біль або тяжкість в ногах зазвичай з`являється або максимальна в другій половині дня, ближче до вечора. Біль або тяжкість в ногах максимальна при тривалому стоянні на ногах, а не під час ходьби. При цьому при сильноїтяжкості і болях в ногах самі поверхневі вени можуть бути несильно виражені. І, як показує досвід, нерідко чіткого зв`язку між виразністю варикозного розширення поверхневих вен і скаргами хворих немає. Можна зустріти хворих з досить вираженим варикозом, а скарг вони не пред`являють.

При облітеруючому атеросклерозі є чіткий зв`язок болю з дистанцією ходьби. Болі з`являються після проходження певної відстані, досить сильні (хворі змушені зупинитися) і швидко проходять при зупинці і відпочинку (через кілька хвилин). Хворі також часто скаржаться на відчуття похолодання стоп. А при варикозної хвороби хворі, навпаки, відзначають «відчуття жару» в ногах.

При тендините ахіллового сухожилля біль пов`язана з навантаженням на ногу, болить одна нога, біль локалізована в нижній третині гомілки на задній поверхні, там же визначається біль при пальпації.

У разі нещасного випадку м`язів гомілки повинен бути відповідний анамнез, якщо це гостра травма, то є синці (можуть з`явитися на наступний день після травми), набряклість, біль також з`являється при рухах в довколишніх »суглобах.

При міозиті м`язів гомілки визначається біль при пальпації м`язів гомілки, біль в м`язах гомілки при рухах в гомілковостопному суглобі (особливо з навантаженням), так само з`являється біль в м`язах гомілки при ходьбі. Відрізнити міозит від гострого тромбозу глибоких вен гомілки може допомогти наступний ознака: для тромбозу характерна набряклість гомілки, зазвичай досить виражена, біль при тромбозі на другому плані. А при міозиті набряклості, як правило, немає, а хворобливість м`язів сильніше виражена.

Болі в області гомілки при остеохондрозі зазвичай іррадіює характеру. Нерідко ці болі виражені в спокої, ввечері і вночі, вдень під час ходьби хворі можуть не помічати болю (під час ходьби болю поступово можуть зменшуватися). Часто такі болі супроводжуються відчуттям оніміння, поколювання, печіння в області гомілок і стоп. Болі в області попереково-крижового відділу хребта можуть так само турбувати, але це зовсім не обов`язково. Нерідко, коли лікар, виключивши всі інші можливі причини болю, зупиняється на остеохондрозі, деякі хворі навіть дивуються ( «але, доктор, поперек ж у мене не болить!»), Але тим не менше остеохондроз попереково-крижового відділу хребта з компресією нервових корінців може бути причиною болів в області гомілок.