Болі в ногах при вагітності, віддає в ногу, що робити, як лікувати?

У Великобританії емболія легеневої артерії - головна причина материнської смертності. При цьому очевидно, що первинне захворювання - тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

Однак при вагітності болю в ногах і набряки зустрічають досить часто і можуть не мати поважну причину. Набряки ніг через венозної недостатності безпечні. Ця патологія проявляється болем, вагою в ногах, нічними судомами і парестезіями, при цьому необхідно подальше обстеження. Причиною болю в ногах можуть бути інфіковані варикозні вени і поверхневий тромбофлебіт. Поширені доброякісні причини болю і набряків ніг - тривале положення сидячи і стоячи (тривалі перельоти, автомобільні поїздки).

Болі і набряки ніг при вагітності можуть бути симптомом прееклампсії, пов`язаної з підвищенням артеріального тиску і протеїнурією. Безпосередньо перед пологами набряки виявляють практично у всіх жінок.

Фізіологічні зміни, пов`язані з вагітністю, призводять до зсуву гемостатического балансу в бік гіперкоагуляції і тромбозу. В результаті цього при вагітності змінюються всі компоненти тріади Вірхова - згортання, пошкодження судинної стінки і зміна кровотоку. Це робить венозну тромбоемболічних хвороба серйозним і потенційно загрозливим життя ускладненням. При наявності болю / набряків нижніх кінцівок або болю в грудях / задишки необхідно обстежити жінку для виявлення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або венозної тромбоемболії. Створюється враження, що при підозрі на венозну тромбоемболію у вагітних лікарі не бажають повністю обстежити жінку.

Причини виникнення болів і набряків ніг при вагітності

• Збільшення терміну вагітності
• Тривале положення сидячи і стоячи
• венозна недостатність
• Прееклампсія з гіпертензією і протеїнурією
• Інфекція (поверхневий тромбофлебіт)
• Розрив кісти Бейкера (підколінної сумка)
• Обструкція лімфатичних судин (лімфаденопатія)
• Перенесений тромбоз глибоких вен
• Перенесена операція на органах черевної порожнини / тазу
• Травма в анамнезі
• Вік, ожиріння
• Супутні захворювання (серцева недостатність, захворювання печінки / нирок)
• Препарати (наприклад, блокатори кальцієвих каналів, антидепресанти)
• Тромбоз глибоких вен / венозна тромбоемболія (вперше виявлена)

обстеження

Фізіологічні прокоагулянтних зміни при вагітності

• Прогемостатіческіе зміни - вкорочене час згортання:
• збільшена концентрація фібриногену збільшена концентрація фактора VIII і деяких інших факторів згортання
• Знижений системний фібриноліз - повільне розчинення згустку:
• збільшена концентрація активатора інгібітора плазміногену Знижена концентрація протеїну S - різні ефекти
• Збільшена концентрація протеїну С - різні ефекти

Клінічний і диференційний діагноз засновані на:

• анамнезі (включаючи сімейний анамнез, додаткові фактори ризику);
• огляді і фізичному обстеженні;
• первинних скринінгових тестах;
• підтверджують дослідженнях.

анамнез

Під час збору анамнезу виключають такі причини болю і набряків в ногах, як венозна недостатність або прееклампсія. Частота ВТЕ при вагітності - 1: 1000, що в 5 разів більше, ніж у невагітних. Ризик існує під час всієї вагітності, він значно вище в III триместрі і під час пологів і ще вище в післяпологовому періоді.

Оцінка ризику для конкретної пацієнтки заснована на кількох факторах. Основні фактори, що привертають ризику тромбозу глибоких вен і венозної тромбоемболії - венозна тромбоемболія в анамнезі у поєднанні з ожирінням і декількома родами.

На додаток до добре відомої зв`язку з невиношуванням вагітності антифосфоліпідний синдром несе більший ризик - в 3 рази більше артеріального, венозного тромбозу і тромбозу дрібних судин.

• Вагітність. Ступінь ризику: Збільшення в 5 разів (1: 1000 ризик).
• Перенесений тромбоз глибоких вен. Ступінь ризику: Збільшення в 3,5 рази.
• Спадкова тромбофілія. Ступінь ризику: Збільшення в 3-15 разів.
• Варіантний протромбин. Ступінь ризику: Передбачуваний ризик 1: 200.
• Фактор V Лейдена. Ступінь ризику: Передбачуваний ризик 1: 400.
• Дефіцит протеїну С + S. Ступінь ризику: Передбачуваний ризик 1: 100.
• Дефіцит антитромбіну III. Ступінь ризику: Передбачуваний ризик 1:40.
• Ожиріння (ІМТ gt; 30). Ступінь ризику: Значний ризик.
• Число пологів (gt; 4). Ступінь ризику: Фактори виявлені при багатофакторному аналізі і мають велике значення при визначенні абсолютного ризику.
• Супутні захворювання: серцева недостатність, серповидноклеточная хвороба, злоякісні пухлини, мієлопроліферативні захворювання, параплегія, запальні захворювання, великі варикозні вени.
• Антифосфоліпідні синдроми.
• Вовчаковий антикоагулянт (позитивний і тривалий).
• Антикардіоліпінові антитіла (помірні уровніgt; 20 одиниць).
• Вік (ризик збільшується з віком gt; 35).
• Додаткові фактори ризику.
• Травма.
• Великі хірургічні операції.
• Центральні венозні катетери / провідники.
• Нестримна блювота.
• Дегідратація.
• Іммобілізація (включаючи подорожі на довгі відстані).
• ІМТ - індекс маси тіла.

Тромбоз глибоких вен на лівій нозі переважає через анатомічних особливостей циркуляції в лівих іліофеморальних венах і сдавливающего ефекту вагітної матки. Досить поширений і постфлебітичний синдром. Венозна тромбоемболія при вагітності не пов`язана зі спадковими тромбофілії в 70% випадках і не має ніяких очевидних факторів ризику крім вагітності в 25% випадків.

Антифосфоліпідні синдроми (АФС) та вагітність

АФС

• Збільшений ризик венозної тромбоемболії (артеріальний, венозний тромбоз і тромбоз дрібних судин).
• Втрати вагітності (ранні, пізні), затримка росту плода.
• Прееклампсія, відшарування плаценти (погана перфузия плаценти).

діагноз

• Вовчаковий антикоагулянт (збільшення в 2 і більше разів з інтервалом в 6 тижнів)
• Антикардіоліпінові імуноглобулін G (IgG) або IgM в помірних-кількостях (gt; 20 і)

лікування

• Тромбопрофілактика - низькомолекулярний гепарин + невелика доза аспірину
• Тромбоз - терапевтична антикоагуляція: низькомолекулярний гепарин + гепарин або варфарин протягом 6 тижнів після пологів

Огляд і фізичне обстеження

Для виключення інших потенційних причин і виявлення коморбідних факторів ризику обов`язковими повний огляд і фізичне обстеження. Часто відзначають біль і болючість в проекції глибоких вен. Набряк ноги може бути значним без будь-яких явних ознак. Біль при тильному згинанні ноги (симптом Гоманса) - нехарактерний диференційно-діагностична ознака. Клінічний ризик і шкала ймовірності засновані на значних знахідки при фізичному обстеженні і складають основу шкал ймовірності до проведення лабораторних досліджень.

Клінічний ризик тромбозу глибоких вен

• Параліч / парез
• Недавнє перебування в ліжку gt; 3 діб
• Великі хірургічні операції в межах 12 тижнів
• Локалізована болючість глибокої вени
• Набряк всієї ноги
• Різниця в окружності гомілок gt; 3 см
• Набряк з виникненням ямки при натисканні
• колатеральний кровообіг
• Тромбоз глибоких вен в анамнезі

Об`єктивні дослідження - вимір окружності ноги в фіксованих точках в порівнянні зі здоровою ногою. Поширюється целюліт (запалення підшкірної клітковини) - важливий показник. Необхідно виявити і відзначити варикозно розширені вени і припухлість в області синовиального з`єднання. Якщо є гематома або екхімози, можливою причиною може бути геморагічний діатез.

скринінгові тести

Стандартні лабораторні дослідження.

Відео: Лікування болю в попереку

• Розгорнутий аналіз крові і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) для виключення потенційних вторинних причин, включаючи мієлопроліферативні захворювання, злоякісні пухлини та інфекції. Нормальне число тромбоцитів і подальше його зменшення після введення гепарину вказує на гепарин-індуковану тромбоцитопенію.
• Коагулограма для встановлення вихідного рівня і виключення можливої коагулопатии, пов`язаної з вовчаковий антикоагулянтом, тромбоцитопенією споживання при ДВС-синдромі або гемолізу в поєднанні зі збільшенням печінкових ферментів і низьким рівнем тромбоцитів (HELLP-синдром).
• Негативний аналіз на вміст D-димерів виключає тромбоз глибоких вен або венозну тромбоемболію. Підвищений рівень D-димерів вказує на венозну тромбоемболію, що вимагає подальшого обстеження. Однак підвищений рівень D-димерів може бути з багатьох інших причин, включаючи запальні реакції і злоякісні новоутворення. Існує кілька моделей використання D-димерів як параметра для оцінки ризику, який збільшує підозру на венозну тромбоемболію. При вагітності можна з високим ступенем ймовірності підозрювати тромбоз глибоких вен і венозну тромбоемболію незалежно від рівня D-димерів.

Дослідження факторів спадкової тромбофілії не показано при гострому початку захворювання. При венозній тромбоемболії в результаті мінливої ситуації з синтезом і споживанням цих факторів результати їх визначення будуть помилковими. Крім того, наявність або відсутність цих факторів ніяк не впливає на лікування. Крім усього іншого, вагітність в будь-якому випадку змінює рівні цих факторів.

доказові дослідження

При вагітності діагностика тромбозу глибоких вен і венозної тромбоемболії проблематична. Флебографія, що має історичне значення, - не є дослідженням вибору при збільшенні ноги в розмірі і підозрі на тромбоз глибоких вен. Через клінічних ризиків, які супроводжують инвазивное дослідження, і ускладнень, пов`язаних з рентгенівським опроміненням, флебографія поступово вийшла з ужитку.

Сучасні методи візуалізації при підозрі на венозну тромбоемболію

флебографія

Відео: Біль в сідниці, як позбутися. Сідничний нерв. Жити здорово з Оленою Малишевої

• Історичний «золотий стандарт» тромбоз глибоких вен
• Значні ризики (інвазивний, алергічний, постфлебографіческій тромбоз глибоких вен)

УЗД

• компресія датчиком
• Відсутність компресії датчиком
• Кольорове дуплексне сканування
• Тазові вени недоступні

Висока чутливість при проксимальному тромбозі глибоких вен

Вентиляційно-перфузійні сканування

• ⁹⁹Тс-мічений альбумін
• Обмежене перфузионное сканування підходить для вагітної

Спіральна комп`ютерна томографія з ангіографією легеневої артерії

• Доза опромінення лактирующих молочних залоз - питання, яке слід розв`язати

Інвазивна ангіографія легеневої артерії

• Дослідження «останньої інстанції» при важкому стані пацієнтки і розгляді питання про проведення тромболізису

У вагітних з підозрою на емболію легеневої артерії або на тромбоз глибоких вен і емболію легеневої артерії основний діагностичний метод - вентиляційно-перфузійні (V / Q) сканування. В даний час хорошою альтернативою вважають ангіографію легеневої артерії з застосуванням спіральної комп`ютерної томографії, але при обох дослідженнях є помірні дози опромінення і неминучі ризики при вагітності.

При підозрі на тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки основний діагностичний метод - дуплексне ультразвукове сканування, широко увійшло в клінічну практику. При високому індексі клінічного підозри під час лікування пацієнтки з приводу тромбозу глибоких вен або венозної тромбоемболії негативний результат дуплексного сканування повинен повторитися протягом декількох днів.

Комп`ютерно-томографическую ангіографію легеневої артерії, V / Q-сканування і обмежену флебографию супроводжують невеликі дози опромінення, що несе деякі ризики для плода.

Ризики при наступних вагітностях

Наступні вагітності мають значний ризик рецидиву. Причини різні - вік, кількість пологів і пошкодження вен при перенесеної венозної тромбоемболії. При наступних вагітностях тромбопрофілактика обов`язкове.

Відео: Вправа від болю в тазостегновому суглобі (Лікар-остеопат Євген Лім)

акушерська тромбопрофілактика

Побічні ефекти варфарину і нефракціонованого гепарину обмежують їх використання при вагітності. Варфарин протипоказаний в ранні терміни вагітності і в I триместрі, оскільки він може проникати через плаценту і порушувати нормальний розвиток кісток і хряща (варфаріновая ембріопатія).

Нефракціонований гепарин не має прямого тератогенного ефекту, але несе ризики для матері - шкірні алергічні реакції, тромбоцитопенія, індуковану гепарином, і значний ризик остеопорозу при тривалому використанні. Більшості пацієнтів зручно самостійно виконувати ін`єкції довгостроково діючого НМГ, що дозволяє уникнути моніторингу, необхідного при застосуванні нефракціонованого гепарину і варфарину.

Фактори ризику тромбозу необхідно оцінювати у всіх жінок в ранні терміни вагітності, як частина обстеження при взятті на облік. Жінок з високим ризиком лікують спільно з гематологом в спеціалізованій клініці. Всім жінкам необхідно розрахувати індекс маси тіла на основі маси в ранньому терміні вагітності. При виникненні інтеркурентних проблем під час вагітності виробляють переоцінку ризику.

Лікування венозної тромбоемболії при вагітності

Для лікування підозрюваної або доведеною венозної тромбоемболії при вагітності рекомендують низькомолекулярний гепарин. Через швидке кліренсу препарату при вагітності рекомендують введення подвійної добової дози. Рекомендації, дані для еноксапарину натрію, однаково підходять до інших НМГ.

Необхідний моніторинг з використанням рівнів анти-Ха. Після венозної тромбоемболії при вагітності лікування необхідно продовжувати протягом всієї вагітності і післяпологового періоду мінімум 3 міс антикоагуляції. При лікуванні низькомолекулярним гепарином і варфарином жінка може годувати грудьми.