Тромботичні захворювання: причини, лікування

Відео: Причини захворювань. Звідки береться рак. Афганістан

У здорових людей гомеостатическое рівновагу знаходиться між прокоагулянтнимі (згортання), антикоагулянтними і фібринолітичними силами.

Численні генетичні, набуті і зовнішні чинники можуть зрушити рівновагу в бік коагуляції, що приводить до патологічного утворення тромбів у венах, артеріях або камерах серця. Тромби можуть блокувати приплив крові в місці утворення або від`єднуватися і емболізірованного, блокуючи віддалені кровоносні судини (наприклад, легенева емболія, емболіческій інсульт).

причини

умови	Коментарі
антифосфоліпідні антитіла	____
атеросклероз	Підвищує ризик виникнення артеріальних тромбів Підвищений ризик у пацієнтів з попереднім стенозом Коли відбувається розрив атеросклеротичних бляшок, вони вивільняють тканинної фактор в кров, активують згортання, ініціюють локальні адгезії і агрегації тромбоцитів і викликають тромбоз
Рак (промієлоцитарний лейкоз, пухлини легень, молочної залози, передміхурової залози, підшлункової залози, шлунка та ободової кишки)	Може активувати процес згортання шляхом секреції фактора Х-активує протеази- випускаючи тканинної фактор на відкриті поверхні мембрани або використовуючи обидва способи
Гепарин-індукована тромбоцитопенія	Пов`язана з агрегацією тромбоцитів і підвищеним ризиком виникнення тромбозу
Гіпергомоцістенемія	Можлива причина пов`язана з дефіцитом фолієвої кислоти, вітамінів В (2 або В6
Важка інфекція (наприклад, сепсис)	Збільшує ризик венозного тромбозу збільшує експресію тканинного фактора моноцитами і макрофагами
Оральні контрацептиви, що містять естраген	Низький ризик при низькій дозі вживання препаратів Найчастіше розвивається у пацієнтів, які мають генетичну схильність венозної тромбоемболії
застій	Внаслідок хірургічної, ортопедичної або паралітичної іммобілізації, серцевої недостатності, вагітності або ожиріння
пошкодження тканини	Внаслідок травми або операції

діагностика

Діагностика представлена в розділі допомоги, відповідно до місця утворення тромбу.

Сприятливі фактори. До уваги завжди повинні бути прийняті сприятливі фактори. У деяких випадках вони є клінічно очевидними (наприклад, недавні операції або травми, продовжена іммобілізація, рак, генералізований атеросклероз). При відсутності яскраво виражених схильностей подальше обстеження хворих повинно бути пов`язано:

з випадками виникнення венозних тромбозів в сім`ї;
більш ніж з 1 перенесеним венозний тромбоз;
з венозних або артеріальних тромбозом у віці до 50 років;
з незвичайними місцями виникнення венозного тромбозу (наприклад, кавернозний синус, брижових вени).

У половини хворих з раптово виникли глибокий венозний тромбоз є генетична схильність.

Тестування на спадкову схильність включає вимірювання кількості активності природних молекул антикоагулянту в плазмі і тести на специфічні дефекти гена. Тестування починається з групи скринінгу-вих тестів, а потім (якщо знадобиться) триває за допомогою спеціального аналізу.

лікування

Лікування зібрано в розділі допомоги, відповідно до місця утворення тромбу.

Резистентність фактора V до активованого протеїну C

АПС (в комплексі з протеїном S) послаблює фактори Va і Villa, перешкоджаючи таким чином коагуляції. Будь-яка з декількох мутацій фактора V робить його резистентним до інактивації АПС, збільшуючи схильність до тромбоутворення. Найбільш поширеним з цих мутацій є фактор V Лейдена. Гомозиготні мутації підвищують ризик тромбозу більше, ніж гетерозиготні.

Фактор V Лейдена, як генний дефект в європейській популяції, присутній приблизно у 5%, він рідко виникає в азіатських або африканських популяціях. Даний фактор присутній у 20- 60% хворих зі спонтанним венозним тромбозом.

Діагноз грунтується на функціональному аналізі коагуляції плазми (невдача при спробі отримати збільшене АЧТВ в присутності веном-активованого протеїну С в плазмі пацієнта) і молекулярному аналізі гена фактора V.

Лікування, в разі необхідності, включає антикоагуляція з гепарином з наступним використанням варфарину.

Дефіцит протеїну C

Протеїн С являє собою білок, залежний від вітаміну К, як і фактори згортання крові VII, IX та X, протромбін і протеїни S і Z. Оскільки АПС послаблює фактори Va і Villa, то АПС є природним антикоагулянтом плазми. Зниження протеїну С внаслідок генетичних або придбаних причин сприяє венозному тромбозу. Гетерозиготний дефіцит протеїну С в плазмі вражає від 0,2 до 0,5% - приблизно 75% людей з цим порушенням страждають від венозної тромбоемболії. Гомозиготний або двосторонній гетерозиготний дефіцит викликає блискавичну неонатальную пурпуру, тобто важке неонатальное дисеміноване внутрішньосудинне згортання. Придбані погіршення у хворих із захворюваннями печінки або ДВС виникають під час хіміотерапії або під час терапії варфарином.

Діагноз заснований на антигенних і функціональних аналізах плазми.

Хворі з симптоматичним тромбозом потребують антикоагуляції гепарином або низькомолекулярним гепарином, а потім варфарином.

Дефіцит протеїну S

Гетерозиготна недостатність протеїну S в плазмі сприяє венозному тромбозу і схожа на брак протеїну С по генетичної передачі, поширеності, лабораторними дослідженнями, лікування та запобіжних заходів. Гомозиготна недостатність протеїну S може привести до виникнення блискавичної пурпура у новонароджених, яка клінічно не відрізняється від викликаної гомозиготной недостатністю протеїну С.

Діагноз ставиться на підставі антигенних аналізів загального або вільного протеїну S в плазмі.

Дефіцит протеїну Z

Протеїн Z є ще одним вітамін К-залежних білком і діє як кофактор для придушення коагуляції шляхом утворення комплексу з протеїном плазми, Z-залежним інгібітором протеази (ZІП). Комплекс інактивує фактори Ха, XI, IX на поверхні фосфоліпідів. Наслідки нестачі протеїну Z або ZІП при патофізіології тромбозу і втрати плоду не прояснені, однак дефект може збільшити ймовірність виникнення тромбозу, якщо у пацієнта також спостерігається інше вроджене порушення коагуляції (наприклад, фактор V Лейдена). Кількість протеїну Z і ZПІ визначається в науково-дослідних лабораторіях шляхом електрофорезу плазми і иммуноблоттинга. Поки невідомо, чи є ефективною антикоагулянтна терапія або профілактика при дефіциті протеїну Z або ZПІ

дефіцит антитромбіну

Поширеність гетерозиготного дефіциту антитромбіну плазми становить приблизно від 0,2 до 0,4% - близько половини з них страждають від розвитку венозного тромбозу. Гомозиготний дефіцит, як правило, є смертельним для плода в період внутрішньоутробного розвитку. Набутий дефіцит виникає у пацієнтів з ДВС, хворобами печінки або нефротичним синдромом і під час гепариновой терапії або терапії L-аспарагіназою.

Лабораторні дослідження включають визначення кількості ингибированного плазмою тромбіну в присутності гепарину.

Пероральний варфарин використовується для профілактики венозної тромбоемболії.

Генна мутація протромбіну 20210

Мутація протромбіну 20210 викликає підвищення рівня плазмового протромбіну і збільшення ризику венозної тромбоемболії. Лікування, якщо це необхідно, включає антикоагуляція з гепарином з наступним застосуванням варфарину.

Синдром антифосфоліпідних антитіл

Синдром антифосфоліпідних антитіл включає тромбоз і (при вагітності) загибель плода, пов`язану з різними аутоімунними антитілами, спрямованими проти одного або більше фосфолипид-зв`язуючих протеїнів (наприклад, ₂-глікопротеїн I, протромбін, анексії). Ці протеїни зазвичай зв`язуються з фосфоліпідними компонентами мембрани і захищають їх від надмірної активації коагуляції. Аутоантитіла зміщують захисні протеїни і, таким чином, виробляють прокоагулянтную поверхню ендотеліальних клітин і викликають артеріальні або венозні тромбози. У штучних умовах результати тестів на згортання можуть парадоксальним чином бути пролонговані, тому що антіпротеін / фосфоліпідні антитіла заважають скупченню коагуляційних факторів і активації на фосфоліпідних компонентах, доданих до плазми, щоб почати випробування. Вовчаковий антикоагулянт є антіфосфоліпідним аутоантитіл, яке зв`язується з протеїн-фосфоліпідних комплексом. Спочатку він був виявлений у хворих ВКВ, але ці пацієнти в даний час складають меншість пацієнтів з аутоантителами.

Вовчаковий антикоагулянт підозрюють, якщо АЧТЧ збільшено і не приходить в норму відразу після змішування в співвідношенні 1: 1 з нормальною плазмою, але коригується при додаванні надлишкової кількості фосфоліпідів (зроблених гематологической лабораторією). Антифосфоліпідні антитіла в плазмі пацієнта вимірюють за допомогою імуноаналізу IgG і IgM антитіл, які зв`язуються з фосфоліпідами ₂-глікопротеїн I комплексом на мікротитраційними планшетах.

Для профілактики і лікування застосовуються гепарин, варфарин і аспірин.

гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия може сприяти розвитку артеріальних тромбозів і венозної тромбоемболії, можливо, внаслідок пошкодження ендотеліальних клітин судин. Рівень гомоцистеїну в плазмі підвищений більш ніж в 10 разів при гомозиготному дефіциті цистатіонін -синтази. Більш м`які підвищення виникають при гетерозиготному дефіциті та інших порушеннях метаболізму фолатів, включаючи дефіцит метілтетрагідрофолатадегідрогенази.

Діагноз встановлюється шляхом вимірювання рівнів гомоцистеїну в плазмі.

Рівень гомоцистеїну в плазмі можна нормалізувати при вживанні харчових добавок з фолієвою кислотою, вітаміном В₁₂ або вітаміном В₆ (Піридоксин) окремо або в комбінації. Однак поки не доведено, що ця терапія знижує ризик артеріального або венозного тромбозу.

Поділитися в соц мережах: