Порушення згортання крові при вагітності

Тріада Вірхова - порушення згортання крові, пошкодження стінки судини і зміна швидкості кровотоку - привертає до венозної тромбоемболічної хвороби. Кровотеча - результат порушення рівноваги і подальшої антикоагулянтної терапії.

Кровотеча при вагітності виникає переважно через дефект згортання або дефіциту факторів згортання (коагулопатія) або зменшення або функціонального дефекту тромбоцитів (тромбоцитопатії). Патологія буває вродженою і набутою.

Фізіологічні зміни системи згортання крові при вагітності

• Переважання прогемостатіческіх змін (вкорочення часу згортання)
• збільшення концентрації фібриногену
• збільшення фактора VIII та інших факторів згортання
• Збільшення концентрації активатора інгібітора плазміногену (знижена системна фибринолитическая здатність)
• Зниження концентрації протеїну S
• Збільшення концентрації протеїну С

Геморагічні розлади при вагітності

порушення згортання

Відео: Хіджама по Сунні Пророка (мир йому і благославение Аллаха)

Вроджені і спадкові

• Гемофілія А (дефіцит фактора VIII)
• Гемофілія В (дефіцит фактора IX)
• Гемофілія С (дефіцит фактора XI)
• хвороба Віллебранда
• Рідкісні дефіцити факторів (фактори XIII, X)

придбані

• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС)
• Коагулопатия, пов`язана з важким сепсисом
• Коагулопатия, пов`язана з гострим промієлоцитарним лейкозом
• Коагулопатия, пов`язана з масивною крововтратою
• Коагулопатия, пов`язана із захворюванням нирок і печінки
• Придбані інгібітори згортання - антифосфоліпідні синдроми
• Придбані інгібітори згортання - антитіла до фактору VIII
• Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП)
• Інші тромботические микроангиопатии

Тромбоцитопатії (порушення тромбоцитів)

Вроджені і спадкові

• Спадкова тромбоцитопенія і функціональні дефекти
• Препарати / хімічні речовини (етанол, тіазиди, естрогени)
• Ізоімунні (аллоіммунние тромбоцитопенія новонароджених)
• Інфільтрація кісткового мозку (мукополісахаридози)
• Вроджені інфекції (цитомегаловірус, токсоплазмоз, краснуха)

придбані

• гестаційна тромбоцитопенія
• імунна тромбоцитопенія
• Пов`язані з гіпертензією при вагітності
• Лікарські: гепарин натрію (гепарин), хінін, зидовудин, сульфаніламіди
• антифосфоліпідні синдроми
• Пов`язані із зараженням вірусу імунодефіциту людини
• Інші вторинні причини (ДВС, ТТП, гиперспленизм)

Порушення згортання крові

Спадкові порушення згортання крові зустрічаються рідко, їх можна класифікувати наступним чином. Часті (20-100 випадків на 1 млн):

• гемофілія А, зчеплений з Х-хромосомою дефіцит або дефект фактора VIII;
• гемофілія В, зчеплений з Х-хромосомою дефіцит або дефект фактора IX;
• хвороба Віллебранда (vWD) - аутосомно-домінантне або рецесивне стан, що виражається в дефіциті або дефекті фактора Віллебранда (vWF).

Рідкісні (до 1 випадку на 1 млн):

• гемофілія С - аутосомно-домінантне або рецесивне захворювання, що виражається в дефіциті фактора XI, часто зустрічають у німецьких євреїв ашкеназі;
• аутосомно-рецесивне захворювання, яке проявляється дефіцитом факторів X, V, VII, II, XIII, комбінованим дефіцитом факторів V + VIII, афібриногенемією і дісфібріно-генеміей.

При гемофілії А жінки - носії захворювання, і у 50% жінок досить низький рівень фактора VIII, що вимагає замісної терапії при хірургічному втручанні, включаючи кесарів розтин. Справжня гемофілія А рідкісна (у дитини жінки-носії, у уражених чоловіків або при синдромі Тернера).

Однак найчастіша причина дефіциту фактора VIII у жінок - хвороба Віллебрандта. Її легко відрізнити за імунологічному виявленні зниження кількості антигену vWF і подовження часу кровотечі (відсутність vWF в тромбоцитах, прилеглих до поверхні розрізу). Недіагностованим хвороба Віллебранда мають до 20% жінок з менорагією. Однак під час вагітності захворювання компенсується до норми або нижньої межі норми, за винятком рідкого важкого III типу хвороби.

Частота рідкісних геморагічних розладів збільшується при збільшенні частоти близькоспоріднених шлюбів (мусульмани, Індія). Ці захворювання зазвичай гетерогенні і мають відносно легкі прояви.

Дефіцит фактора XI переважає у євреїв ашкеназі, гетерозиготи - 8% хворих, захворювання у них протікає в легкій формі. При дослідженні корінних іранців неєврейського походження не виявлено кореляції між клінічними проявами кровотечі і помірним / важким дефіцитом (фактор XI lt; 5%) і легким дефіцитом (6-30%). В обох групах відзначені легкий геморагічний діатез, м`язові гематоми і гемартроз - у 25% осіб, кровотеча з порожнини рота або післяопераційний кровотеча - у 50%. При необхідності кесаревого розтину його виконують під прикриттям концентрату фактора XI або свіжозамороженої плазми.

Дефіцит фактора XIII пов`язаний зі схильністю до тяжких кровотеч з поверхні слизових і скелета (ротовий, носова кровотеча, гематоми, гемартроз). До 20% жінок репродуктивного віку переносять внутрішньочеревна кровотеча, деяким потрібно гістеректомія. В цілому у 50% жінок - принаймні один викидень.

У 2/3 пацієнтів при дефіциті фактора X виникають гематоми і гемартроз, у деяких - кровотеча з шлунково-кишкового тракту.

При вагітності більш поширені придбані коагулопатии, вони можуть ускладнювати багато вагітності високого ризику, особливо пов`язані з акушерськими катастрофами, такими як емболія амніотичної рідиною або передчасне відшарування плаценти. Діагноз коагулопатии встановлюють по подовженню часу згортання, тромбоцитопенії споживання і збільшеному фибринолизу. Це допомагає диференціювати інші причини тромботической микроангиопатии.

При обстеженні пацієнтки виявляють постійне просочування крові з місць внутрішньовенних ін`єкцій і поверхні слизових (кровотеча з ясен, носові кровотечі).

Основні причини:

• синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання крові;
• коагулопатия, пов`язана з важким сепсисом;
• масивна крововтрата;
• дисфункція або захворювання печінки;
• захворювання нирок;
• придбані інгібітори згортання.

Синдром дисемінованого внутрісо-судинні згортання крові (ДВС) часто зустрічається в акушерській практиці. До його розвитку привертають багато чинників. Пряма активація факторів згортання при емболії амніотичної рідиною і при просочуванні тромбопластина в кровотік матері при відшаруванні плаценти викликають ДВС-синдром.

Фактори, що призводять до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання в акушерській практиці

• Сепсис / важка інфекція
• Родова травма / хірургічне втручання
• Акушерська катастрофа (емболія амніотичної рідиною, відшарування плаценти)
• Токсичні / імунологічні реакції (трансфузійні реакції, рекреаційні наркотики)
• Масивна крововтрата з неадекватною замісною терапією
• Супутні захворювання (цукровий діабет, серцева недостатність, захворювання нирок / печінки, серповидноклеточная хвороба, основне онкологічне захворювання)

Відео: дарсонваль: Показання та протипоказання

Для диференціальної діагностики деяких причин тромботической мікро-ангиопатии на основі простого обстеження системи згортання, дослідження мазка крові і специфічних підтверджуючих тестів необхідно запросити гематолога.

Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) - рідкісне, але потенційно небезпечне захворювання. Постійні ознаки - тромбоцитопенія, мікроангіопатичною гемолітична анемія і ішемічні симптоми через широкого поширення тромбоутворення в термінальних судинах деяких органів з неврологічними і нирковими проявами.

Тромботіческуютромбоцітопеніческую пурпуру зустрічають рідко (2-10 випадків на 1 млн). До впровадження обмінного переливання плазми смертність сягала 80-90% і ще залишається приблизно на рівні 10-20%. Тепер відомо, що ТТП - результат дефіциту ADAMTS-13 (дізінтегрін і МЕТАЛОПРОТЕАЗ з повторами тромбоспондину 13) - плазмової іон-залежною металопротеази, що розщеплює пов`язані з ендотелієм ультрабольшіе мультімери фактора Віллебрандта. Відсутність розщеплення фактора Віллебрандта призводить до персистенції в плазмі і ендотеліальних клітинах ультрабольшой мультімеров, які викликають агрегацію тромбоцитів. Таким чином, при ТТЛ ADAMTS-13 відсутня. Легкий та помірний дефіцит ADAMTS-13 виявлено при вагітності, захворюваннях печінки, HELLP-синдромі (гемоліз, підвищені ферменти печінки, низький рівень тромбоцитів), запальних станах.

Тромбоцитопатії (патологія тромбоцитів)

Клінічні прояви зниження числа тромбоцитів або їх функціональних аномалій:

• спонтанне кровотеча або кровотеча після травми;
• кровотеча із слизових;
• петехії або пурпура;
• гемартроз або глибокі гематоми (рідко).

Вроджені і спадкові тромбоцитопатії зустрічають рідко, але їх необхідно виключати при діагностиці.

Вроджена і спадкова патологія тромбоцитів

вроджена

Лікарські препарати / хімічні речовини

• Прийом матір`ю етанолу, тиазидов, естрогенів

ізоімунна

• Аллоіммунние тромбоцитопенія новонароджених

Інфільтрація кісткового мозку

• Природжений лейкоз, мукополісахарідоз

інфекції

• Токсоплазмоз, цитомегаловірус, краснуха, вірус простого герпесу, гепатит у матері

спадкова

тромбоцитопенія:

• зі зменшеним розміром тромбоцитів (синдром Віскотта-Олдріча);
• з нормальним розміром тромбоцитів [TAR (тромбоцитопенія, відсутність променевої кістки) - амегакріоцітоз];
• збільшеним розміром тромбоцитів (аномалія Мей-Хеггліна)

тромбоцитопатії

порушення:

• адгезії тромбоцитів (синдром Бернарда-Сульє);
• агрегації тромбоцитів (тромбастенія Гланцманна)

Аллоіммунние тромбоцитопенія новонароджених ускладнює 1000-2000 пологів, половина випадків виникає у першовагітних. При цьому захворюванні кількість тромбоцитів у матері в нормі. Поширені геморагічні прояви (петехії, екхімози), внутрішньочерепні крововиливи у внутрішньоутробному періоді - у 10-20% немовлят. У кожному другому спостереженні виникає в результаті сенсибілізації і освіти аллоантітел до людського антигену тромбоцитів батька-1а (НРА-1а), так само відомому як антиген тромбоцитів 1 (Р1-А1) на тромбоцитах немовляти, але відсутньому у матері. Немовлята народжуються з важкої кровоточивостью і тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів lt; 20 у 50% з них). Лікування - інфузія немовляті НРА-1а-негативних тромбоцитів або, при їх відсутності, материнського концентрату тромбоцитів. Частота рецидивів висока - до 100% залежно від зиготности батька. При наступних вагітностях спостерігають таке ж або більш тяжке ураження немовлят.

Тромбоцитопенія при вагітності щодо часта. При її діагностуванні важлива ясність у визначеннях і термінології.

Тромбоцитопенія при вагітності

Визначення і термінологія

• Легка тромбоцитопенія (100-150)
• Помірна (50-100)
• Важка (lt; 50)

Диференціальна діагностика

• Посилене руйнування тромбоцитів - імунна, патологічна активація тромбоцитів, споживання тромбоцитів
• Знижена продукція тромбоцитів - лейкоз, апластична анемія, дефіцит фолату

Дослідження мазка крові дозволить виключити псевдотромбоцітопенію в результаті споживання, згустків або агрегації in vitro. Як правило, диференціальну діагностику проводять з наступними станами:

• гестационная тромбоцитопенія;
• імунна тромбоцитопенія;
• тромбоцитопенія, пов`язана з гіпертензією, індукованої вагітністю.

Причини тромбоцитопенії при вагітності

• гестаційна тромбоцитопенія
• Гіпертензія, викликана вагітністю
• HELLP-синдром (гемоліз, підвищені ферменти печінки, низьке число тромбоцитів)
• Псевдотромбоцітопенія
• ВІЛ інфекція
• Імунна тромбоцитопенічна пурпура
• антифосфоліпідні синдроми
• гиперспленизм
• ДВС-синдром
• Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура
• Гемолітико-уремічний синдром
• вроджена тромбоцитопенія
• Лікарська: гепарин натрію (гепарин), хінін, хінідин, зидовудин, сульфаніламіди

При вагітності поширена легка (число тромбоцитів завжди gt; 70, зазвичай gt; 100) форма гестаційної тромбоцитопенії - 8% вагітностей. Будь-які клінічні прояви або кровотечі відсутні, і захворювання зазвичай виявляють випадково при стандартному розгорнутому аналізі крові. Число тромбоцитів повертається до норми через 2-12 тижнів після пологів. Ризик фетальної або неонатальної тромбоцитопенії надзвичайно низький. Етіологія залишається неясною, можливо, пов`язана зі збільшеним споживанням тромбоцитів.

Імунна тромбоцитопенія, що ускладнює 1: 1000-1: 10000 вагітностей, виникає через антитромбоцитарних антитіл - імуноглобуліну G (IgG) і імунно-опосередкованої деструкції тромбоцитів. Однак у зв`язку з різними методами визначення антитіл до тромбоцитів діагноз ставлять методом виключення, а саме:

• стійка тромбоцітопеніж 100;
• нормальне або збільшене число мегакаріоцитів при дослідженні кісткового мозку;
• виключення інших системних захворювань або спленомегалії.

І у матері (легке утворення синців, кровотеча з ясен), і у немовляти (невелика кровотеча, пов`язане з тромбоцитопенією, приблизно у 10% число тромбоцитів lt; 50) прояви захворювання зазвичай легкі. Серйозні кровотечі виникають приблизно у 3% хворих дітей, внутрішньочерепна кровотеча зустрічається менш ніж у 1%. Падіння рівня тромбоцитів у немовлят настає через кілька діб після народження.

Кореляція між тромбоцитопенией матері і плоду і результатом неповна. Число тромбоцитів у матері використовують в якості сурогатного маркера. При числі тромбоцитів lt; 80 або їх швидкому падінні показано лікування кортикостероїдами. Перед пологами для швидшої реакції використовують внутрішньовенне введення імуноглобуліну. Точний механізм дії цих методів лікування невідомий, але включає в деякій мірі імуносупресію і блокаду.

Приблизно кожен п`ятий випадок тромбоцитопенії у матері пояснюють гіпертензією, викликаної вагітністю, - 21%. Захворювання зазвичай середньої тяжкості, число тромбоцитів рідко lt; 20. Тромбоцитопенії супроводжують мікроангіопатичною гемограмма, гемоліз і підвищені ферменти печінки, так званий HELLP-синдром (гемоліз, підвищені ферменти печінки, низькі тромбоцити), у 10% вагітних. Причина невідома, ймовірно, це поліетіологічное захворювання. Лікування консервативне з замісною терапією препаратами крові та раннім родоразрешением за показаннями.