Тромбози у новонароджених і недоношених дітей

Епідеміологія тромбози у дітей

Віковий пік: найвища частота тромбозів у новонароджених і недоношених дітей (другої вікової пік - пубертат).

Частота складає 5/100 000 живонароджених.

У 24/10 000 новонароджених, які лікуються у відділеннях реанімації, розвивається тромбоз.

Діагностика випливає з клінічних симптомів, сонографії, допплер- / дуплекс-сонографії, можливо флебо- / ангіографії, МРТ-ангіографії.

Причини тромбози у дітей

Вроджені причини (рідко є єдиною причиною тромбозів):

Рідко - дефіцит інгібіторів: антитромбіну, протеїну С, протеїну S.

Найчастіше - генетичні дефекти:

• мутація фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное або гомозиготное носійство
• мутація в гені протромбіну-020210 А, гетерозиготное або гомозиготное носійство
• поліморфізм метілтетрагідрофоллатредуктази (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• підвищення ліпопротеїнів (остаточний рівень встановлюється тільки після 1-го року життя).

Придбані причини: центральний венозний катетер (тромбоз верхньої порожнистої вени), серцевий катетер, періпартальная асфіксія, шок, сепсис, поліцитемія, пороки серця, ексікоз, діабетична фетопатія і антифосфоліпідний синдром у матері.

Симптоми тромбози у дітей

Венозні тромбози: припухлість і синюшний колір, іноді видно колатералі.

Артеріальні тромбози: блідість, відсутність пульсу, неможливість виміряти тиск і сатурацию.

Центральний блок: наприклад, напад судом.

Діагностика тромбози у дітей

Мінімальна діагностика:

Загальний аналіз крові: гемоглобін, гематокрит, рівень тромбоцитів.

Коагулограма: протромбіновий індекс, протромбіновий час, фібриноген, Д-димер, (антитромбін).

Розширена діагностика:

• може і повинна проводитися в більш пізні терміни.
• генетичний аналіз (дефекти, позначені): не раніше 2-3 днів після трансфузій. 1 мл крові в пробірку з ЕДТА. письмову згоду батьків.
• впливає на тривалість реокклюзіонной профілактики.
• залежність показників від віку - необхідний контроль в динаміці.

Лікування тромбози у дітей

На сьогоднішній день немає досліджень, статистично доводять ефективність різних видів терапії.

Перед початком терапії обов`язково виконання нейросонографії.

Терапія вибору для новонароджених та недоношених дітей - гепаринізація.

При артеріальних тромбозах має обговорюватися втручання судинних хірургів (при периферичних тромбозах це в більшості випадків неможливо через недостатню ширини судин і високого Ризику вазоспазма).

Обов`язково залучення гемостазіології.

Тромболізис рекомбінантним активатором тканинного плазміногену або урокіназою

Увага: Завжди зважувати необхідність і ризик застосування препарату!

показання:

• Жизнеугрожающие стану (можливо також при синдромі верхньої порожнистої вени).
• Загрозлива втрата органу.
• Двосторонній тромбоз ниркових вен (але: рівень ефективності при тромбозі ниркових вен дуже низький, частіше - розвиток «зморщеною нирки», незважаючи на результативний лізис).
• Загрозлива втрата кінцівки.

Увага: Тромбоз венозного синуса не є показанням для лізису!

Протипоказання:

• Крововилив в мозок (давністю менше 1 місяця).
• Операція або стан після постановки центрального венозного катетера без можливості компресії (lt; 7 днів назад).
• Стан після реанімації.
• Стан після важкої асфіксії
• Артеріальний гіпертонус.
• Геморагічний діатез (тромбоцитопенія).
• Печінкова-Дючечная недостатність.

Побічні дії: кровотечі / крововиливи в мозок.

препарати:

Рекомбінантний активатор тканинного плазміногену:

• Чи не дозволений в дитячій практиці, але має достатній досвід застосування.
• Пряма дія на тромб, слабке системний вплив на гемостаз - теоретично низький ризик кровотечі.
• Незначне підвищення Д-димерів під час лізису.
• Короткий період напіврозпаду (3-5 хв) - хороша керованість.

Урокиназа: системна дія на гемостаз - фібриноген може / повинен знижуватися, Д-димер повинні підвищуватися.

Практичні рекомендації по використанні! рекомбінантного активатора тканинного плазміногену:

Дозування при системному призначенні:

• Підвищити дозу, якщо немає ефекту / підвищення фібриногену / немає підвищення Д-димерів.
• При необхідності відшкодування плазміногену (СЗП).
• Додатково гепарин, протромбіновий час не більше 50 сек.

Дозування при локальному призначення (наприклад, через ЦВК):

• 0,3-0,5 мг / кг за 1-2 години, можливе повторне призначення через 6-8 годин.
• Під час лізису додатково гепарин 100-200 ОД / кг / сут в / в, в паузах між лизисом - повна гепаринізація.

Практичні рекомендації щодо застосування урокінази:

Дозування при системному призначенні:

• Чи не призначати при фібриногенами lt; 100 мг / дл.
• Додатково гепарин (100) 200-400 ОД / кг / день в / в- мета: подовження АЧТЧ в 1,5-2 рази.

Дозування при локальному застосуванні (наприклад, через ЦВК):

• 1500 од / кг за 10 хв, потім 1500 од / кг / год.
• Додатково гепарин (100) 200-400 ОД / кг / день в / в- мета: подовження протромбінового часу в 1,5-2 рази.

Увага під час лізису і при проведенні антикоагулянтної терапії ніяких ін`єкцій; артеріальних і люмбальних пункцій, не призначати ацетилсаліцилову кислоту!

Тривалість лізису: до досягнення ефекту, як правило, не довше 3 (-7) днів.

Лабораторний контроль під час лізису: Гемоглобін, тромбоцити, протромбіновий індекс (Квик), протромбіновий час (при лизисе урокіназою бажано 1,5-2 кратне подовження), фібриноген, (плазміноген), антитромбін, Д-димер.

профілактика реокклюзіі

Тривалість: залежить від причини, виду та обсягу тромбозу: 3-6 (-12) місяців.

Доза залежить від причини, виду та обсягу тромбозу. Індивідуальний підхід: підтримувати профілактичний або терапевтичний рівень анти-Ха. У більшості випадків через 10-14 днів достатньо профілактичного рівня.

Нефракціонований гепарин:

Призначення тільки при достатньому рівні антитромбіну до тих пір, поки не прийнято рішення про подальшу антикоагулянтної терапії.

Дозування: спочатку 50-100 ОД / кг болюсно, потім тривала інфузія 400-500 (-1000) ОД / кг / добу (повна гепаринізація).

Мета: подовження протромбінового часу в 1.5-2 рази. Контроль спочатку кожні 6-8-12 годин.

Увага:

• Обережно при визначенні АЧТЧ: плазму відразу ж центрифугувати, інакше помилково нормальне значення показника!
• Гепарин-індукована тромбоцитопенія (тип 2), дуже рідко зустрічається серед новонароджених, але можлива при наявності анти-фосфоліпідних антитіл.

Низькомолекулярні гепарини:

Зростаючий досвід застосування у новонароджених, проте не дозволений до використання у новонароджених і недоношених (і дітей).

дозування:

• Фрагмін: 80-100-200 анти-Ха МО / кг / добу підшкірно, в 1-2 введення.
• Клексан: 2x1-1,5 мг / кг на одне введення.

Контроль терапії: рівень анти-Ха через 4 години після введення. Мета: 0,4-0,8 ОД / мл (терапевтичний рівень) або 0,2-0,4 ОД / мл (профілактичний рівень).

переваги:

• Можлива амбулаторна терапія.
• Постійний рівень в крові через тривалого періоду напіврозпаду, незначне взаємодія з білками плазми і ендотелієм.
• Не потрібно великої кількості лабораторних контролів.

недоліки:

• Велика вартість терапії.
• Через невеликих доз для новонароджених та недоношених дітей готові шприци повинні бути розведені 0,9% розчином NaCl.

кумарини:

Використання при необхідності тривалої профілактики реокклюзіі.

При впливі інфекцій і харчування (надходження вітаміну К).

Швидше непридатні для новонароджених та недоношених дітей.

Дозування (фенпрокумон):

• 1-й день: 0,2-0,3 мг / кг всередину (ініціальна доза).
• 2-й день: 1/2 ініціальної дози.
• 3-й день: доза в залежності від MHO.

Відео: День недоношеної дитини

Мета: MHO 2,5-3,5 в залежності від показань.

Ацетилсаліцилова кислота:

Доза: 2-5 мг / кг / сут.

Найчастіше використовується у більш старших дітей і тільки при артеріальних тромбозах (наприклад, інфаркти головного мозку).