Інфузійна терапія і парентеральне харчування для новонароджених дітей

Зростання новонароджених і недоношених дітей не припиняється і не сповільнюється після народження. Відповідно постнатальная потреба в калоріях і білках не зменшується! До тих пір, поки недоношена новонароджений не здатний до повного ентерального засвоєння, важливим є парентеральне покриття цих потреб.

Особливо це стосується дотацій глюкози відразу після народження, в іншому випадку це загрожує вираженою гіпоглікемією. З поступовим становленням ентеральногохарчування парентеральная інфузійна терапія може бути скорочена.

Використання комп`ютерних програм (наприклад, Visite 2000) для підрахунку і приготування інфузійних розчинів і медикаментів зменшує ризик помилок і покращує якість [Е2].

обсяг інфузії

1-е добу (день народження):

Надходження рідини:

• Загальний обсяг інфузії може варіювати в залежності від балансу, артеріального тиску, здатності до ентерального засвоєння, рівня цукру в крові і додаткових судинних доступів (наприклад, артеріальний катетер + 4,8-7,3 мл / день).

вітамін До

• недоношені з масою тіла gt; 1500 г: 2 мг всередину (якщо дитина перебуває в задовільному стані), в іншому випадку 100-200 мкг / кг маси тіла внутрішньом`язово, підшкірно або внутрішньовенно повільно.
• недоношені з масою тіла lt; 1500 г: 100-200 мкг / кг маси тіла внутрішньом`язово, підшкірно або внутрішньовенно повільно (максимальна абсолютна доза 1 мг).
• альтернатива: 3 мл / кг маси тіла Vitalipid infant з першого дня життя.

Увага: Дотації глюкози становлять приблизно 4,2 мг / кг / хв - контролювати рівень цукру, при необхідності давати більш високі концентрації можливі при наявності центрального катетера!

2-е добу життя: надходження рідини збільшується на 15 мл / кг маси тіла / добу в залежності від балансу, діурезу, питомої ваги сечі, набряків і маси тіла. додатково:

• Натрій, калій, хлорид в залежності від лабораторних даних.
• Внутрішньовенне введення глюкози: 8-10 (-12 у доношених новонароджених) мг / кг / хв глюкози. збільшувати або зменшувати дозу в залежності від рівня цукру в крові і глюкозурії, мета: нормогликемия.
• Жирова емульсія 20% 2,5-5 мл / кг за 24 години при масі тіла lt; 1500 р
• Вітаміни: 3 мл / кг Vitalipid infant і 1 мл / кг Soluvit-N.
• Гліцеро-1-фосфат 1,2 мл / кг / добу.

3-е добу життя: надходження рідини збільшується на 15 мл / кг маси тіла / добу в залежності від балансу, діурезу, питомої ваги сечі, набряків і маси тіла. додатково:

• Жирова емульсія 20% - збільшити дозу до 5-10 мл / кг / добу.
• Магній, цинк і мікроелементи (у недоношених з терміном гестації lt; 28 тижнів можливе призначення вже з 1-2 дня життя).

Після третьої доби життя:

• Введення рідини підвищувати приблизний: до 130 (-150) мл / кг / добу в залежності від маси тіла, баланс-., Діурезу, питомої ваги сечі, набряків, невідчутних втрат рідини і досяжного калоража (велика варіабельність).
• Калорії: по можливості нарощувати кожен день. Мета: 100-130 ккал / кг / добу.
• Нарощування ентерального годування: обсяг ентерального харчування збільшується в залежності від клінічного стану, залишкового обсягу в шлунку і результатів спостереження медичного персоналу: на 1-3 мл / кг за одне годування (при зондовом годуванні максимальний обсяг збільшення ентерального харчування становить 24-30 мл / добу ).
• Білки: при повному парентеральному харчуванні мета становить як мінімум 3 г / кг / день.
• Жири: максимально 3-4 г / кг / добу внутрішньовенно, що приблизно складає 40-50% парентерально забезпечуваних калорій.

Зверніть увагу на застосування / спосіб введення:

При периферичному венозному доступі максимально допустима концентрація глюкози в інфузійному розчині становить 12%.

При центральному венозному доступі концентрація глюкози в разі необхідності може бути підвищена до 66%. Однак частка розчину глюкози в загальній інфузії повинна становити lt; 25-30%.

Вітаміни повинні бути захищені від світла (жовта інфузійна система).

Ніколи не вводити разом кальцій і бікарбонат натрію! Можливе додаткове інфузія кальцію, яка може бути перервана на час введення бікарбонату натрію.

Кальцій, внутрішньовенні жирові емульсії і гепарин разом (суміщені в одному розчині) випадають в осад!

Гепарин (1 МО / мл): дозволено введення через пупковий артеріальний катетер або периферичний артеріальний катетер, не вводити через сіластіковие катетер.

При проведенні фототерапії жирові емульсії для внутрішньовенного введення повинні бути захищені від світла (жовта «інфузійна система з фільтром, светозащіщенная»).

Розчини і речовини

обережно всі інфузійні розчини в скляних флаконах містять алюміній, який під час зберігання вивільняється зі скла! Алюміній нейротоксічен і у нетоношенних дітей може призводити до порушень неврологічного розвитку. Тому по можливості використовувати препарати в пластикових флаконах або у великих скляних упаковках.

Вуглеводи (глюкоза):

• При повному парентеральному харчуванні недоношеним дітям необхідно до 12 мг / кг / хв глюкози, як мінімум 8-10 мг / кг / хв, що відповідає 46-57 ккал / кг / добу.
• Надмірні дотації глюкози призводять до гіперглікемії [Е], підвищеному ліпогенезу і виникненню жирової дистрофії печінки [Е2-3]. Збільшується продукція С02 і, внаслідок цього, хвилинний обсяг дихання [ЕЗ], погіршується метаболізм білків [Е2-3].
• Високий рівень цукру в крові у недоношених дітей підвищує ризик захворюваності і смертності, а також смертності від інфекційних причин [Е2-3, дорослі].
• Слід уникати введення глюкози gt; 18 г / кг.

Порада: При гіперглікемії слід зменшити дотації глюкози, можливо призначення інсуліну. Інсулін адсорбується на стінках інфузійної системи, тому необхідно використовувати інфузійні системи з поліетилену або попередньо промити інфузійну систему 50 мл розчину інсуліну. Екстремально незрілі немовлята і недоношені діти з інфекційними проблемами особливо схильні до гіперглікемії! При персістіруюшей гіперглікемії потрібно раннє призначення інсуліну, щоб уникнути тривалого гіпокалорійну харчування дитини.

білок:

• Використовувати тільки таурінсодержащіе розчини амінокислот (Aminopad або Primene). У недоношених дітей починати з першого дня життя. Для досягнення позитивного азотистого балансу необхідно мінімум 1,5 г / кг / добу [Е1]. У недоношених дітей максимальна кількість становить 4 г / кг / добу, у доношених - 3 г / кг / добу [Е2].
• Розчини амінокислот повинні зберігатися в захищеному від світла місці, під час проведення інфузії захист від світла не обов`язкова.

жири:

• Використовувати жирові емульсії для внутрішньовенного введення на основі суміші оливкової і соєвої олії (наприклад, Clinoleic- ймовірно сприятливо впливає на метаболізм простагландинів), або на основі чистого соєвого масла (наприклад, Intralipid, LipovenOs 20%).
• Для запобігання дефіциту незамінних жирних кислот необхідно призначати як мінімум 0,5-1,0 г жирів / кг / добу в залежності від складу емульсії (потреба по лінолевої кислоти становить не менш як 0,25 г / кг / добу для недоношених і 0,1 г / кг / добу для доношених дітей) [Е4]. Інфузія протягом 24 годин [Е2].
• Рівень тригліцеридів повинен залишатися lt; 250 мг / дл [Е4 |.
• Жирові емульсії можуть призначатися також при гемолітичних анеміях і інфекціях, за винятком тих випадків, коли рівень білірубіну досягає межі замінного переливання крові, або в разі септичного шоку. Недостатнє харчування послаблює імунну систему!

Бійтеся ацидозу.

Увага: При наявності інфекції, а також у новонароджених з екстремально низькою масою тіла рівень тригліцеридів в крові необхідно контролювати при введенні ліпідів вже в дозі 1-2 г / кг / добу!

Мікроелементи: при тривалому парентеральному харчуванні (gt; 2 тижнів) або у недоношених дітей з терміном гестації lt; 28 тижнів починати з 1-3 дня життя:

• Уніцінк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл відповідає 650 мкг.
• Потреба: 150 мкг / кг / добу в перші 14 днів, потім 400 мкг / кг / добу.
• Peditrace: призначати при повному парентеральному харчуванні gt; 2 тижнів.
• Селен (Selenase): при дуже тривалому парентеральному харчуванні (місяці!). Потреба: 5 мкг / кг / добу.

Увага в Peditrace міститься 2 мкг / мл селену.

Увага в Peditrace міститься 250 мкг / мл цинку - необхідно зменшити дотації уніцінка до 0,2 мл / кг / добу.

вітаміни:

Жиророзчинні вітаміни (Vitalipid infant): в разі непереносимості внутрішньовенного введення ліпідів можна вводити Vital lipid, розведений в амінокислотах або фізіологічному розчині, або повільно - нерозведений препарат (за 18-24 години), максимально 10 мл / добу.

Водорозчинні вітаміни (Soluvit-N): в Німеччині дозволений до використання у дітей з 11 років. В інших країнах Європи дозволено застосовувати також у новонароджених і недоношених дітей.

Потреба: потреби практично для всіх вітамінів точно не відомі. Всі вітаміни повинні вводитися щодня, за винятком вітаміну К, який може призначатися 1 раз в тиждень. Немає необхідності в рутинному визначенні рівня вітамінів в крові.

Особливі зауваження:

• Жоден з перерахованих препаратів для парентеральної дотації вітамінів не дозволений до використання у недоношених дітей. Vitalipid Infant дозволений до використання у доношених новонароджених, все інші препарати - у дітей старше 2 або навіть 11 років.
• Зазначена доза Vitalipid Infant (1 мл / кг) є занадто низькою.
• Жиророзчинний Frekavit має найкраще співвідношення вітаміну А до вітаміну Е.

Блокування периферичного венозного доступу гепарином, який використовується періодично (не постійно), є спірною.

Лабораторні дослідження для контролю харчування

зауваження: Кожен забір крові для лабораторного обстеження повинен бути строго обґрунтованим. У недоношених дітей з масою тіла gt; 1200 г і знаходяться в стабільному стані для контролю харчування достатньо 1 раз в 2-3 тижні проводити рутинні лабораторні дослідження.

Відео: Регіональні конференції «Парентеральне харчування новонароджених»

кров:

• • Рівень цукру: Спочатку контролювати рівень цукру як мінімум 4 рази на день, потім - щодня натще. Якщо немає глюкозурии, то корекція не потрібна при рівні цукру до 150 мг / дл, що відповідає 10 ммоль / л.
• Електроліти при переважному парентеральномухарчуванні: Натрій, калій, фосфор і кальцій у недоношених дітей з масою тіла lt; 1000 г спочатку контролювати від одного до двох разів на день, потім при стабільних рівнях 1-2 рази в тиждень. Хлор при переважанні метаболічного алкалозу (BE полож.).
• Тригліцериди: при внутрішньовенному введенні жирів 1 раз в тиждень (мета lt; 250 мг / дл або 2,9 "Ммоль / л), при важкому стані дитини і у глибоко недоношених дітей - частіше.
• Сечовина (lt; 20 мг / дл або 3 "3 ммоль / л ознака нестачі білка) 1 раз на тиждень.
• Креатинін 1 раз в тиждень.
• Ферритин з 4-го тижня життя (призначення заліза, норма 30- 200 мкг / л).
• Ретикулоцити з 4-го тижня життя.

Кров і сеча: кальцій, фосфор, креатинін в сироватці і сечі 1 раз в тиждень, починаючи з 3 тижні життя. Бажані рівні:

• Кальцій в сечі: 1,2-3 ммоль / л (0,05 г / л)
• Фосфор в сечі: 1-2 ммоль / л (0,031-0,063 г / л).
• Контролювати, якщо рівень кальцію і фосфору в сечі не визначається.
• При 2-кратному негативному результаті визначення кальцію і фосфору в сечі: підвищити дотації.

контроль діурезу

Весь час, поки проводиться інфузійна терапія.

У недоношених дітей з масою тіла lt; 1500 г підрахунок балансу введеної і виділеної рідини проводиться 2 рази на добу.

Мета: діурез приблизно 3-4 мл / кг / год.

Діурез залежить від обсягу рідини, що вводиться, зрілості дитини, тубулярной функції нирок, глюкозурії і т.д

Ускладнення парентерального харчування

інфекції:

Відео: Вебінар "Основи організація харчування паліативних пацієнтів"

• До доведеним ризиків нозокоміальних інфекцій (Мультиваріантний аналіз) відносяться: тривалість парентерального харчування, тривалість стояння центрального венозного катетера і маніпуляції з катетером. Тому слід уникати непотрібних роз`єднання інфузійної системи [Е1Ь]. Роз`єднання інфузійної системи проводити після дезінфекції і тільки в стерильних рукавичках. Кров і залишки поживного інфузійного розчину з канюлі катетера видаляти стерильною, просоченої деззасобів серветкою, серветку видалити. Перед і після кожного роз`єднання інфузійної системи проводити дезінфекцію канюлі катетера [всі Elbj.
• Системи з парентеральними жировими розчинами повинні змінюватися кожні 24 години, інші не рідше 72 годин (висновок з «дорослою» медицини, який дозволяє зменшити роз`єднання інфузійної системи).
• Не рекомендується постановка катетерів з мікрофільтрами (0,2 мкм) з метою запобігання катетер-асоційованих інфекцій [ЕЗ].
• Слід повністю дотримуватися рекомендацій інституту Коха щодо запобігання нозокоміальних інфекцій у пацієнтів відділень інтенсивної терапії з масою тіла при народженні lt; 1500 р

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардіальний випіт: екстравазат в перикарді є жизнеугрожающим станом. Тому кінець центрального венозного катетера повинен знаходитися за межами контуру серця (у недоношених дітей на 0,5 см вище при стоянні в яремної або підключичної вени) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-асоційованого холестазу до кінця не ясний. Найімовірніше, мова йде про мультифакторіальні подію, в розвитку якого спільну роль відіграють інфекція, склад розчинів для парентерального харчування і основне захворювання. Безсумнівно, що протективного функції виконують якомога більш ранній початок ентерального харчування, особливо материнським молоком, і склад харчування. У той же час недолік або надлишок харчування, недолік або надлишок амінокислот, а також надмірне надходження глюкози є шкідливими. Недоношеність, особливо в комбінації з некротичним ентероколітом або септичними інфекціями, є фактором ризику [Е4]. Якщо рівень кон`югованого білірубіну без видимих причин безупинно наростає, інфузія ліпідів повинна бути зменшена або зупинена. При безперервному наростанні рівнів трансаміназ. лужноїфосфатази або кон`югованого білірубіну повинна бути призначена терапія урсодезоксихолевой кислотою. при ППП gt; 3 місяців і рівні білірубіну gt; 50 мкмоль / л, тромбоцитопенії lt; 10 / нл, ушкодженнях мозку або печеночном фіброзі необхідно раннє напрямок в педіатричний центр з трансплантації печінки [Е4].