Гематологія-інфузійно-трансфузійна терапія у новонароджених в період адаптації

URL

1. Показання до проведення інфузійної терапії. А. Коррігірующаятерапія (корекція гострих порушень метаболізму): гіповолемія, дегідратація, метаболічний декомпенсований ацидоз, гіпонатріємія, гіпопротеїнемія, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія.

Б. Підтримуюча терапія: забезпечення водою, електролітами івітамінамі- забезпечення енерго- і пластичним субстратом (парентеральноепітаніе).

2. Шляхи введення рідини

При гострих станах в момент народження - пупкова вена. Катетердолжен проводитися через аранціев проток в нижню порожнисту вену -т.е. на відстань від мечоподібного відростка до пупка + 0,5 - 1см.). Оптимальна тривалість стояння правильно введеного пупочногокатетера - 24 години. Якщо катетер потрапив в портальну систему (непрохідний на належну глибину), то він повинен бути підтягнутий і кінець повинен стояти на глибині 1 см. За пупковим кільцем. Послеетого можна ввести життєво необхідні препатати і він повиненбути відразу ж видалений (небезпека некрозу печінки). Максімальнийсрок катетеризації пупкової вени 72 години. Тривалість еогозавісіт від якості матеріалу, з якого зроблений катетер і травматічостікатетерізаціі. Тривале стояння катетера загрожує осложненіямів вигляді інфікування (сепсису) і виразково-некротичного ентероколіту.

Оптимальний шлях введення рідини в пологовому будинку - періферіческіевени. При цьому краще використовувати голки-"метелики" або тефлоновиекатетери типу "Venflon".

При значній тяжкості стану або при необхідності па рентеральногопітанія із застосуванням гіперосмолярних розчинів можлива катетерізаціяверхней або нижньої порожнистої вени через підключичну або бедреннуювени. У пологових будинках високого рівня і ОРИТ для длітельнойінфузіонной терапії, як альтернатива пункційної катетерізаціімагістральних вен, може використовуватися їх катетеризація черезперіферіческіе мікрокатетерів (використання т.зв. "глибоких венознихліній").

Катетеризація магістральних вен повинна виконуватися реаніматологомвисокой кваліфікації, добре володіють цим методом. Показаніяк катетеризації мегістральних вен у новонароджених повинні битьстрого обмежені.

3. Методи введення рідини.

А. Переривистий метод

Б. Безперервний метод (здійснюється за допомогою шприц-насосовілі інфузоматів). У новонароджених слід уникати прімененіясістем для внутрішньовенного крапельного введення, тому що вони не могутобеспечіть стабільної швидкості інфузії менше 30 мл / год.

V

Об`ємна швидкість введення рідини (мл / год) = ---, де

T

V - загальний об`єм рідини, а T - времф протягом якого планіруетсяпроведеніе інфузії (за сіключеніем одномоментен великих потерьжідкості або вихідної важкоїдегідратації або гіповолемії).

При внутрішньовенної струменевого інфузії максимальна швидкість составляет1 мл / кг / хв, але при цьому загальний обсяг не повинен перевищувати 1% масситела. З такою швидкістю можна вводити інфузійні середовища для виявленіяскритой гіповолемії. Для цієї мети як правило використовується 0,9% р-р NaCl.

При гіповолемії стартовими розчинами найчастіше бувають 5% альбуміну свіжозаморожена плазма в дозі 10 - 15 мл / кг. З возможнимувеліченіем дози до 20 - 25 мл / кг. Гемотрансфузія проводиться есліHt lt; 45%.

Корекція гіпоглікемії проводиться при зниженні рівня сахаракрові менше 1,7 ммоль / л 20% розчином глюкози в дозі 1-2 мл / кг з дальнейшейінфузіей 10% розчину її в дозі 5 мл / кг.ч. и більше.

РОЗРАХУНОК РІДИНИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

В даний час існує два підходи по даному вопросу.Первий - т.зв. "фізіологічна потреба в рідині". Для новорожденнихпотребность в рідини прогресивно збільшується протягом 1-йнеделі, потім стабілізується. Існує мінімальна і максімальнаяпотребность в рідини. Для доношених рідини потрібно менше, ніж для недоношених. Крім того слід розрізняти потребностьв рідини для недоношених з м.т. більше 1 кг., 800-1000 р і менш 800 г .. В таблицях представлені також дані про потреби калії, натрії, кальції-і білку у новонароджених. Потребностьв воді тим більше: чим менше гестаційний вік дитини. Цепояснюється тим, що у недоношеної дитини при народженні меньшезапаси позаклітинної води і ці діти втрачають воду шляхом перспіраціібольше, ніж доношені. Інший підхід - шлях індівідуалізацііводно-електролітний навантаження і харчування, тобто певний отходот поняття "фізіологічна потреба". Для забезпечення жідкостьюноворожденного

дитини в перший тиждень життя треба вводити йому стільки води, скільки він її втрачає, тобто Потреба у воді і = Діурез + перспірація + патологічні втрати електролітах

Пізніше 1-го тижня треба цей обсяг збільшувати на 2-3% для обеспеченіяроста.

Слід враховувати, що при "сухому" веденні дитини вознікаетсніженіе реології крові і мокроти, частіше виникає гіпербілірубінемія.Прі використанні великих об`ємів рідини збільшується частотафункціонірующего артеріальної протоки, неспецифічного язвенногоколіта і внутрішньочерепних крововиливів.

Для дуже маленьких новонароджених з масою тіла менше 800 г.потребность в рідини - 250 - 350 мл / кг / сут.

Корекція по білку починається з 3-х діб життя, з 0,5 г / кг / сутс поступовим збільшенням до 2,5 г / кг / сут.

Корекція по натрію не раніше 3-х діб, по калію - так само. Білок починаючи з 2-х діб життя - 0,5 г / кг., 3 добу - 1 г / кг., 5суткі - 1,5 г / кг. Подальше збільшення навантаження білком - за показаннями.

ПЛАНУВАННЯ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ В ПЕРШУ НЕДЕЛЮЖІЗНІ

1 2. Розрахунок обсягу

У перший тиждень життя потреба в рідині определяеться її втратами.

Втрати рідини = діурез + перспірація + патологічні втрати

А. Діурез.

У перший тиждень життя має становити 40-50 мл / кг. сут. Сніжаетсяу пацієнтів з респіраторним дистрес-сіндоромом. У крітіческібольних новонароджених визначається точно за допомогою катетера ілімочепріемніка. При розрахунку рідини використовується величина діурезаза попередню добу.

Б. перспірація.

У доношеної дитини втрати з перспірацією в умовах палатиі нейтральної температури в ній = 1 мл / кг.година.

У недоношених втрати в 2 - 2,5 рази більше, ніж у доношених, а у глибоко недоношених можуть перевищувати і ці величини.

Крім того має значення, де знаходиться дитина - на стоці під"променистим теплом" або в кювезі.

Фототерапія підвищує перспірація на 50%.

Тахіпное збільшує перспірація на 30%.

ЗНИЖУЄ перспірація адекватне зволоження повітря - зниження 50%.

Патологічними втратами у новонароджених вважаються тільки ті, що вдалося виміряти. Вони включаються в сумарний обсяг рідини, якщо при цьому є спад в масі тели або інші грубі нарушеніяжідкостного гомеостазу.

2. Визначення складу

Базовим розчином при проведенні інфузійної терапії завжди являетсяраствор глюкози. На початку її застосування вона вводиться з об`емнойскоростью 0,3-0,5 г / кг / год під контролем цукру крові і мочі.Концентрація її в першу добу не повинна перевищувати 10% -й і определяетсядолей глюкози в складі інфузійно-трансфузійної суміші і її утілізаціей.В наступну добу концентрація глюкози збільшується на 2-2,5% на добу. Максимальною дозою глюкози, що містить приблизно 80 кКал / кг / сут.является 20 г / кг / сут.

Збільшення об`ємної швидкості інфузії розчинів глюкози должновестісь під контролем цукру крові і сечі. Більшість новорожденнихне переносять дози більше 12-15 мг / кг / хв. У разі гіперглікеміівозможно застосування внутрішньовенної мікроструйний інфузії растворапростого інсуліну (0,05-0,1 ОД / кг / год). Інсулін розлучається на0,9% розчині NaCl або на 5% розчині глюкози і вводиться через отдельнуювенозную лінію.

Практично у всіх недоношених і маловагих дітей, при отсутствіівозможностей для ентерального харчування, необхідним інтредіентомсостава інфузійної суміші є НАТРІЙ раствори.Ето пояснюється тим, що в періоді новонародженості в условіяхострого стресу виникає натрийурез. Найбільш прийнятним натрійсодержащімраствором є 0,9% розчин NaCl, в 10 мл якого содержітсяоколо 1,5 ммоль Na. Містять багато натрію розчин його гідрокарбонату, широко застосовуваний для кор;

рекции ацидозу і 10% р-р NaCl, недоліком яких є іхгіперосмолярность. Як правило, "наосліп" при наявності діурезаілі при відсутності гіпо- або гіпернатріємії вводиться від 1,5 до4,0 ммоль / кг натрію на добу ло тих пір, поки частка ентеральнойгідратаціі не перевищуватиме 30 - 35% від загального обсягу гідратації.

Препарати нативного білка включаються до складу інфузійної приналичии абсолютних показань до їх застосування.

Альбумін застосовується у вигляді 5% розчину і вводиться в дозі 10-15мл / кг при зниженні загального білка крові менше нижньої межі возрастнойнорми.

Свіжозаморожена плазма використовується ка донатор альбуміну, тромбоцітові для пасивної імунізації. Вона застосовується тоді, коли імеетсядефіціт цих речовин в тих же дозах, що і альбумін.

Розчини кристалічних амінокислот починають застосовуватися дляпарентерального харчування новонароджених не раніше 3-х діб і толькотогда, коли енергетичне забезпечення досягне 60-70 кКал / кг / сут.Для парентерального харчування новонароджених використовуються толькораствори кристалічних амінокислот, що містять повний наборамінокіслот, що є необхідними у новонароджених. До них относятсяр-ри Амінопед 5% і 10%, Вамінолакт 10%. Можливо також іспользованіеВАМІНА і Вамін-N.

Стартовий доза розчину амінокислот становить 0,5 г / кг / сут з увеліченіемее в кожну наступну добу на 0,25-0,5 г / кг / сут. Слід прицьому проводити контроль загального білка, сечовини, креатиніну, мочевойкіслоти, білірубіну і КОС крові.

Жирові емульсії для парентерального харчування в періоді адаптацііне застосовуються.

КОНТРОЛЬ ЗА ПРОВЕДЕННЯМ рідинних ТЕРАПІЇ

Методи контролю: темп діурезу, відносна щільність сечі, динаміка маси тіла, визначення гематокриту і натрію плазми.

• Темп діурезу. Метод недостатньо ефективний, тому що в первуюнеделю життя йде зменшення інтерстиціального простору, тому високий темп діурезу в цей час може і не говорітьоб ефективної інфузійної терапії. Проте метод долженпріменяться при інфузії гіперосмолярних розчинів і для определеніяпрічін де- і гіпергідратації.
• Відносна щільність сечі.

Метод також недостатньо ефективний, тому що для новонароджених характернагіпоізостенурія.

• Динаміка маси тіла.

Слід враховувати фізіологічну спад маси тіла. Тому впершу тиждень життя даний метод контролю не може бути надежнимпрі зважуванні дитини через тривалі проміжки часу. Методеффектівен для визначення динаміки маси тіла за короткі промежутківремені (наприклад, до- і після проведення інфузійної терапії), тобто. через 4 - 6 -12 годин).

"реанімаційний" дитина в перший тиждень життя в масі тіла повинен"стояти", Тобто динаміка маси тіла за добу не дожна бути більш + 30-50 грам.

• Гематокрит.

Так само як і маса тіла, є критерієм для конроля за проведеніемінфузіонной терапії в короткі проміжки часу. В першу неделюжізні повинен коливатися між 0,45 і 0,63.

• Зміст натрію плазми.

Найбільш точний метод визначення ефективності рідинної терапіі.Прі ефективної терапії Na пл. повинен коливатися в межах норми (тобто. 140 + 5 ммоль / л). Гипонатриемия - гіпергідратація (або дефіцітнатрія), гіпернатріємія - дефіцит рідини у внутрісосудістомі інтерстиціальному просторі або надмірне його введення.

Таким чином, для контролю за ефективністю інфузійної терапііу новонароджених використовуються динаміка маси тіла і гематокріт- за короткі проміжки часу і вміст натрію плазми -за тривалі. Визначення темпу діурезу носить вспомогательнийхарактер.

Слід пам`ятати, що інфузійно-трансфузійна терапія в періодадаптаціі критично хворого новонародженого відіграє величезну рольв процесах становлення рідинного, білкового, електролітногоі інших видів метаболічного гомеостазу, а також в пітаніі.Однако, дефекти в її проведенні можуть призводити до тяжких наслідків порушень процесів адаптації.