Лікування порушень водно-електролітного балансу при опіковому шоці

Відео: Справжня причина ожиріння. Набряки. Водно-сольовий баланс. ізотоніки

інфузійна терапія

інфузійна терапія - Основний метод лікування опікового шоку. Її мета - відновити порушену гемодинаміку шляхом створення відповідності між ємністю судинного русла і зменшеним об`ємом циркулюючої плазми, нормалізувати водно-електролітний баланс і відновити мікроциркуляцію.


У інфузійної терапії потребують всі дорослі з поверхневими опіками понад 15% поверхні тіла і глибокими опіками понад 10%. У протишокової терапії потребують всі діти з площею будь-якого опіку більше 10% поверхні тіла і діти у віці до 3 років з опіками понад 5% поверхні тіла. Інфузійну терапію необхідно проводити всім обпаленим старше 60 років з поверхневим опіком більш 10% поверхні тіла і глибоким опіком більше 5-7%.

Для інфузії можна використовувати пункционную катетеризацию периферичних вен, у маленьких дітей краща венесекция з введенням в вену катетера, можлива також катетеризація підключичної вени, зовнішньої яремної або стегнової вени. Чим виражено шок, тим більше центральну вену слід катетеризировать. Венопункцій не є методом вибору для проведення інфузійної терапії у обпалених. Канюлірованіе вен через обпалену поверхню слід проводити тільки в крайніх випадках.

Існує безліч різних формул для підрахунку кількості інфузійних середовищ, потрібних хворому. У дорослих ми віддаємо перевагу схемі Еванса (Evans), пропонованої також Всесоюзним опіковим центром Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського. Хворому віком до 55 років ваг 70 кг при площі опіку від 30 до 50% в перші 24 години переливається: (А + В) + С кількість рідини.

A. Колоїди: 1 мл х вага хворого (кг) х% опіку.
B. Кристалоїди: 1 мл х вага хворого (кг) х% опіку.
C. Вода (5% розчин глюкози): 2000 мл за добу.

За перші 8 годин хворому переливається половина отриманого за формулою обсягу рідини, за наступні 16 год. - Інша половина обсягу. Протягом другої доби хвороби хворому переливається 1/2 отриманого за формулою обсягу, протягом третьої доби кількість рідини слід ще більше обмежити.

При опіках більше 50% поверхні тіла розрахункова величина не повинна перевищувати потреб для 50%. Обсяг переливається рідини хворим старше 50 років повинен бути трохи менше, щоб не викликати перевантаження серцево-судинної системи.

приклад 1

Хворому вагою 70 кг з площею опіку 40% за першу добу необхідно перелити:

А. Колоїди: 1 мл х 70 х 40 = 2800 мл

В складі:
Полиглюкин 800 мл
Реополіглюкін 800 мл
Плазма 1200 мл

B. Кристалоїди: 1 мл X 70 X 40 = 2800 мл

В складі:
Лактасол 1200 мл
0,9% розчин NaCI 1600 мл

C. 5% розчин глюкози 2000 мл.

Разом, за першу добу хворому переливається 7600 мл рідини. З них за перші 8 год. - 3800 мл, за піду щие 16 годину. першої доби - 3800 мл.

У дітей для регідратації доцільно користуватися формулою Irvin-Meeker:

колоїди: 1 мл X вага тіла (кг) X% опіку
кристалоїди: 1 мл X вага тіла (кг) X% опіку
5% розчин глюкози: 30-35 мл / кг ваги тіла.


При цьому протягом перших 8 годин після опіку дитині переливається половина отриманого за формулою обсягу рідин. У наступну добу обсяг колоїдів і кристалоїдів зменшується в 2 рази, а кількість розчину глюкози залишається колишнім.

приклад 2

Дитині з площею опіку 20% і вагою тіла 10 кг переливається:

A. Колоїди: 1 мл X 10 X 20 = 200 мл

В складі:
Нативная плазма 100 мл
Реополіглюкін 100 мл
Причому за перші 8 годин переливається половина дози (100 мл)

B. Кристалоїди: 1 X 10 X 20 = 200 мл

В складі:
Розчин Рінгера 200 мл
Причому за перші 8 годин переливається половина дози (100 мл).

C. 5% розчин глюкози: 30 X 10 кг = 300 мл
За перші 8 годин переливається половина дози (150 мл)

Протягом решти 16 годин першої доби дитині переливається ще 350 мл рідини. Таким чином, за першу добу дитина отримує 700 мл рідини, за другі 350 мл.

При лікуванні обпалених дітей особливо ретельно треба стежити за своєчасною та адекватною та дефіциту рідини і достатнім диурезом. У дітей молодшого віку набряк мозку і легенів розвивається дуже легко, як на тлі гіповолемії, так і на тлі надлишкової гідратації організму. Загальна кількість переливають в першу добу розчинів не повинен перевищувати однієї десятої частини маси тіла дитини.

Кількість переливають розчинів не повинен за добу перевищувати: у новонароджених - 1 л рідини, у дітей у віці до 3 років - 1,5 л, у дітей молодшого шкільного віку - 2 л, у старших - 3 л. Щоб уникнути перевантаження організму рідиною необхідно постійно стежити за швидкістю інфузії і регулювати її (швидкість інфузії 15 крапель / хв. Становить 1 мл / хв. Або 60 мл / год).


При лікуванні шоку з кристалоїдних розчинів перевага віддається розчину Рінгер-лактату, так як він іноді дозволяє обійтися без призначення соди для купірування ацидозу, містить іони калію, кальцію Крім його вітчизняного аналога - лактасола, застосовуються також розчин Рінгера, ізотонічний розчин хлористого натрію.

Пропис розчину Рінгер-лактату: Натрію хлористий 5,26. Натрій бікарбонат 2 5. кальцін хлористий 0,5. Калин хлористий 0,37. Натрій лактат 2,6. Дистильована вода до 1000 0.

Пропис лактасола: Натрій хлористий 6,2. Натрій бікарбонат 0,3. Кальцій хлористий 3,0. Калій хлористий 0,3. Натрій лактат 3.36. Магній хлористий 0,1. Дістілліронанная вода до 1000,0.

З колоїдних розчинів застосовуються - поліглюкін, нативная і суха плазма. Хороший ефект надають розчини альбуміну і протеїну.

Переливання крові в терапії опікового шок не покачати, так як вони збільшують гемоконценграцію до погіршують тим самим мікроциркуляцію.

Деякі автори рекомендують застосовувати порівняно великі кількості розчину Рінгер-лактату (співвідношення кристаллоидов і колоїдів - 3: 1, 4: 1) або взагалі проводити інфузнонную терапію опікового шоку великими кількостями кристалоїдних розчинів без додавання колоїдів, що обумовлено прагненням не тільки підтримати об`єм циркулюючої крові ( ОЦК), але і можлива швидше й адекватніше заповнити обсяг інтерстиціальної рідини.

За формулою армійського госпіталю в Бруку (Brook, США) хворому за першу добу переливається: (А + В) + С.
А. Колоїди: 0,5 мл х вага хворого (кг) х% опіку.
B. Кристалоїди: 1,5 мл х вага хворого (кг) х% опіку.
C. Вода (5% розчин глюкози): 2000 мл за добу.

За перші 8 годин переливають 1/2 отриманого за формулою кількості, за наступні 16 годин - ще 1/2 об`єму.

приклад 3

Хворому вагою 70 кг з площею опіку 40 за першу добу переливають:

A. Колоїди: 0,5 х 70 х 40 = 1400 мл
B. Кристалоїди: 1,5 х 70 х 40 = 4200 мл
С. 5% розчин глюкози: 2000 мл. Разом, за першу добу переливають 7600 мл рідини.

Практика, проте, показує, що застосування кристалоїдних розчинів в значних кількостях (формула Брукского госпіталю, формула Паркланда) призводить до розвитку у хворих в подальшому значних набряків.

Необхідно відзначити, що формули Еванса і Брукского госпіталю придатні для хворих, місцеве лікування опіків у яких ведеться з відкритого, бесповязочному методу.

Формула Філліпса

Для масових опікових поразок можна рекомендувати формулу Філліпса «подвійний нуль». Обсяг рідини, який необхідно перелити в протягом перших 8 годин після опіку, виходить шляхом додавання двох нулів до відсотка опіку. Такий же обсяг переливається протягом наступних 16 годин.

З огляду на той факт, що жодна схема не в змозі відобразити всіх особливостей індивідуальної реакції організму на травму, а також фон. на якому виникає опікова хвороба, глибину опіку тощо., регідратуючу лікування в кожному конкретному випадку має бути суворо індивідуалізованим. При глибоких опіках потрібні значно більші обсяги рідини, ніж при поверхневих.

Обов`язково потрібно враховувати кількість рідини яке хворий випиває, і відповідно зменшувати обсяг інфузії. Застосовувана в нашій клініці для місцевого лікування опіків колоїдно-осмотично активна паста Сеппо знижує частоту такого раннього прояви опікової інтоксикації, як неприборкана блювота. Тому навіть при значних по глибині і поширеності опіках ми не виключаємо з протишокової терапії рясне введення рідини через рот.

Небажано давати хворим пити чай або чисту воду. В якості пиття Всесоюзним опіковим центром Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського рекомендується суміш: 1 чайна ложка кухонної солі, 1 чайна ложка питної соди на 1 л води.

Як критерії адекватності інфузійної терапія повинні враховуватися наявність спраги, стан діурезу і центральний венозний тиск (ЦВД).

Центральний венозний тиск

ЦВД відноситься до числа інтегральних показників, що відображають стан гемодинаміки. Зміни ЦВД можуть служити одним з важливих критеріїв темпу і в якійсь мірі - об`єму інфузії. У хворих, яким показано канюлірованіе підключичної вени, реєстрація ЦВД легко доступна. Високі цифри ЦВТ (більше 150 мм водяного стовпа) можуть свідчити про розвиток слабкості міокарда, необхідності уповільнення темпу інфузійної терапії та призначення серцевих глюкозидів (дігоксину, строфантину). Зниження ЦВТ нижче 50 мм водяного стовпа свідчить про недостатнє венозній повернення і необхідності збільшити темп інфузії.

Важливим критерієм ефекту інфузійної терапії, що відображає стан мікроциркуляції, є погодинний діурез. У нормі величина погодинного діурезу становить 1 мл / (КГЧ), т. Е. В середньому 60 мл / год. На нашу думку діурез 40 мл / год у опікового хворого без призначення діуретиків є достатнім.

В ході інфузійної терапії рекомендується динамічне спостереження за показниками гемоглобіну і гематокриту. Підвищення цих показників свідчить про згущення крові і необхідності збільшити інфузію. Дефіцит рідини в організмі може бути вирахує за такою формулою:

Дефіцит рідини (л) дорівнює (1- (40 / показник гематокриту)) х 1/3 ваги тіла (кг)

приклад 4

При показнику гематокриту 60% у чоловіка вагою 60 кг дефіцит рідини в організмі становить:

З отриманого обсягу 4/5 покривається кристаллоидами і 1/5 колоїдами.

Відомо, що гипернатриемия понад 145 ммоль / л потребує корекції, причому кожні наступні 3 ммоль / л іонів Na свідчать про дефіцит води не менше 1 л. Корекція електролітного балансу тісно пов`язана з регидратационной терапією. Гіпернатріємія, що виникає в періоді опікового шоку, як правило, не є показником істинного підвищення вмісту Na в opганізме.

Надмірне застосування сольових розчинів може однак, привести в подальшому до накопичення в організмі натрію і виникнення набряків. Найбільш небезпечні для хворих зрушення б обміні калію. Надходження великої кількості іонів калію в плазму з пошкоджених тканин, а також порушення діяльності «натрій-калієвого насоса» можуть призводити до гіперкаліємії в першу добу після опіку. Іон калію, як відомо, активно виводиться з сечею. Тому часом вже на другу добу може відзначатися гіпокаліємія.

У літературі широко висвітлюється роль іонів калію в виникненні м`язового скорочення, в тому числі серцевої діяльності, взаємозв`язок змін концентрації іонів калію з розвитком клітинних і позаклітинних розладів кислотно-лужного стану. На жаль, вміст калію в плазмі (в нормі 3,7-5 ммоль / л) не завжди дозволяє визначити справжній дефіцит його в організмі, особливо всередині клітини.

В якійсь мірі відображає вміст калію в клітці його концентрація в еритроцитах (80-120 ммоль / л). Певні можливості дає також діагностика вмісту калію по ЕКГ. Так, при гіперкаліємії на ЕКГ відзначаються високі зубці «Т», подовження інтервалу «ST». Підвищення, концентрації калію в плазмі до 6,5-7 ммоль / л є критичним, так як може викликати зупинку серця. Для боротьби з гіперкаліємією необхідно внутрішньовенне введення 40% глюкози з інсуліном і хлористого кальцію, призначення діуретиків.

Про зниження концентрації калію в крові свідчить подовження і сплющивание зубця «Т». опускання сегмента «ST» нижче ізолінії, поява двофазного зубця «Т». При зниженні вмісту калію в організмі потрібно внутрішньовенне призначення розчину хлористого калію, який необхідно вводити в центральну вену в 5% розчині глюкози або 0,9% розчині хлористого натрію. Причому на 500 мл розчину глюкози має припадати не більше 30 мл 7,5% розчину KCl (в 1 мл 7,5% розчину міститься один мілліеквівалент хлористого калію).

Для кращого проникнення калік в клітку бажано комбінувати його з введенням глюкози і інсуліну. З другої доби опікової хвороби хворим необхідно призначати внутрішньовенно по 60-120 мл 7,5% розчину хлористого калію, вводити калій через рот у вигляді таблеток панангина, оротат калію, призначати дієту, багату калієм.

Ш. А. Гулордава, Е. А. Вяерт