Перша допомога. Метод форсованого діурезу

Відео: Що відбувається з організмом, коли Ви біжите марафон?

Форсований діурез як метод детоксикації заснований на застосуванні препаратів, що сприяють різкого зростання діурезу, і є найбільш поширеним методом консервативного лікування отруєнь, коли виведення гідрофільних токсикантів здійснюється переважно нирками.

Цим цілям найкраще відповідають осмотичні діуретики (сечовина, манітол), клінічне застосування яких було розпочато датським лікарем Лассеном в 1960 р Осмотический діуретик розподіляється тільки в позаклітинному секторі, що не піддається метаболічним перетворенням, повністю фільтрується через базальну мембрану клубочка, що не реабсорбується в канальцевом апараті нирки.

Маннитол - найкращий, широко застосовуваний осмотичний діуретик. Поширюється тільки в позаклітинному середовищі, не зазнає метаболізму, які не реабсорбується канальцями нирок. Обсяг розподілу маннитола в організмі становить близько 14-16 л. Розчини манітолу не дратують інтиму вен, при попаданні під шкіру не викликають некрозів. Їх вводять внутрішньовенно у вигляді 15-20% -ного розчину 1,0-1,5 г на 1 кг маси тіла. Добова доза становить не більше 180 м

Сечовина - умовний осмотичний діуретик, розподіляється у всьому водному секторі організму шляхом вільної дифузії, не зазнає метаболізму. Препарат нетоксичний, проте висококонцентровані розчини його ушкоджують інтиму вен і можуть бути причиною флебітів. Тривало зберігаються розчини дають гемоліз. Застосовується у вигляді 30% розчину в дозі 1,0-1,5 г на 1 кг маси тіла хворого. При порушенні функції нирок введення сечовини може різко підвищити вміст азоту в організмі, тому в таких випадках вона не застосовується.

Фуросемід (лазикс) - сильне діуретичну (салуретичну) засіб, дія якого пов`язана з пригніченням реабсорбції іонів Na + і Cl, в меншій мірі - К +.

Ефективність діуретичної дії препарату, що застосовується в разовій дозі 100-150 мг, порівнянна з дією осмотичних діуретиків, однак при повторному його введенні можливі значно більші втрати електролітів, особливо калію.

Метод форсованого діурезу - досить універсальний спосіб прискореного видалення з організму різних токсичних речовин, в тому числі барбітуратів, морфіну, ФОІ, хініну і пахікарпіна, дихлоретан, важких металів та інших препаратів, що виводяться з організму нирками. Ефективність проведеної діуретичної терапії значно знижується в результаті утворення міцного зв`язку багатьох хімічних речовин, що потрапили в організм, з білками і ліпідами крові. Це спостерігається, наприклад, при отруєннях фенотіазинами, Лібріум, Азапіном і ін. При отруєннях токсикантами, що дають у водному розчині кислу реакцію (барбітурати, саліцилати та ін.), Попередньо проводиться залуження крові шляхом внутрішньовенного введення бікарбонату натрію (4% -ний розчин 500 мл).

Форсований діурез завжди проводиться в три етапи: попередня водна навантаження, швидке введення діуретика і замісна інфузія розчинів електролітів.

Рекомендується наступна методика форсованого діурезу. Попередньо виробляють компенсацію розвивається при важких отруєннях гіповолемії шляхом внутрішньовенного введення плазмозамінних розчинів (поліглюкін, 400 мл і 5% -ний розчин глюкози в обсязі 1,0-1,5 л). Одночасно визначають концентрацію токсичної речовини в крові і сечі, гематокрит і вводять постійний сечовий катетер для вимірювання погодинного діурезу. Сечовину або манітол (15-20% -ний розчин) вводять внутрішньовенно струминно в кількості 1,0-1,5 г на 1 кг маси тіла хворого протягом 10-15 хв, потім - розчин електролітів зі швидкістю, яка дорівнює швидкості діурезу.

Високий діуретичний ефект (500-800 мл / год) зберігається протягом 3-4 год, після чого осмотичний рівновагу відновлюється. При необхідності весь цикл повторюється, але не більше двох разів, щоб уникнути розвитку осмотичної нефропатії. Одночасне застосування осмотичних діуретиків з салуретиками (фуросемід) дає додаткову можливість збільшити діуретичний ефект в 1,5 рази. Однак висока швидкість і великий обсяг форсованого діурезу, що досягає 10-20 л / добу, таять в собі потенційну небезпеку швидкого вимивання з організму електролітів плазми.

Для корекції можливих порушень сольового балансу вводять розчин електролітів, концентрація яких трохи більше, ніж в сечі, з урахуванням того, що частина водного навантаження створюється плазмозамінними розчинами. Оптимальний варіант такого розчину: хлориду калію - 13,5 ммоль / л і хлориду натрію - 120 ммоль / л з подальшим контролем і додаткової корекцією при необхідності. Крім того, на кожні 10 л виведеної сечі потрібне введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію.

Метод форсованого діурезу іноді називають промиванням крові, тому пов`язана з ним водно-електролітна навантаження висуває підвищені вимоги до серцево-судинної системи і нирок. Строгий облік введеної і виділеної рідини, визначення гематокриту і центрального венозного тиску дозволяють легко контролювати водний баланс організму в процесі лікування, незважаючи на високу швидкість діурезу.

Ускладнення методу форсованого діурезу (гіпергідратація, гіпокаліємія, гіпохлоремія) пов`язані тільки з порушенням техніки його застосування. Щоб уникнути тромбофлебіту в місці введення розчинів рекомендується використовувати підключичну вену. При тривалому застосуванні осмотичних діуретиків (понад 3 доби) можливий розвиток осмотичного нефроза і гострої ниркової недостатності. Тому тривалість форсованого діурезу зазвичай обмежують цими термінами, а осмотичні діуретики комбінують з салуретиками.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс, порушення кровообігу II-III ст.), А також при порушеннях функції нирок (олігурія, азотемія, підвищення вмісту креатиніну крові більше 221 ммоль / л, що пов`язано з низьким об`ємом фільтрації). У хворих старше 50 років ефективність методу форсованого діурезу з тієї ж причини помітно знижена.

лікувальна гіпервентиляція

До методів посилення природних процесів детоксикації організму відноситься лікувальна гіпервентиляція, яка може бути забезпечена інгаляцій карбогену або підключенням хворого до апарату штучного дихання, що дозволяє підвищити хвилинний обсяг дихання (МОД) в 1,5-2 рази. Цей метод вважається особливо ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які в значній мірі видаляються з організму легкими.

Ефективність цього методу детоксикації при гострих отруєннях сірковуглецем (до 70% його виділяється через легені), хлоровані вуглеводнями, чадним газом доведена в клінічних умовах. Однак тривала гіпервентиляція призводить до розвитку порушень газового складу крові (гіпокапнія) і кислотно-лужного стану (дихальний алкалоз). Тому під контролем зазначених параметрів проводиться переривчаста гіпервентиляція (по 15-20 хв) повторно через 1-2 год протягом всієї токсикогенной фази отруєння.

Регуляція ферментативної активності

Біотрансформація токсичних речовин - один з найважливіших шляхів природної детоксикації організму. При цьому можливе підвищення активності індукції ферментів, головним чином в мікросомах печінки, відповідальних за метаболізм токсичних сполук, або зниження активності цих метаболітів, тобто ингибиция, що несе за собою уповільнення метаболізму. У клінічній практиці використовуються препарати-індуктори або інгібітори ферментів, що впливають на біотрансформацію ксенобіотиків з метою зниження їх токсичної дії.

Індуктори можуть застосовуватися при отруєнні речовинами, найближчі метаболіти яких відрізняються значно меншою токсичністю, ніж нативное речовина.

Інгібітори можна використовувати при отруєнні такими сполуками, біотрансформація яких протікає по типу «летального синтезу», тобто з утворенням більш токсичних метаболітів.

В даний час відомо більше двохсот речовин, здатних впливати на активність ферментів (цитохром Р-450).

Найбільш вивчені індуктори - барбітурати, зокрема фенобарбітал або бензонал і спеціальний угорський препарат - зиксорин. Під впливом цих препаратів в мітохондріях печінки збільшується рівень і активність цитохрому Р-450, що обумовлено стимуляцією процесів їх синтезу. Тому лікувальну дію проявляється не відразу, а через 1,5-2 доби, що значно обмежує можливості їх застосування тільки тими видами гострих отруєнь, токсикогенні фаза яких розвивається повільно і протікає більш тривалий час, ніж зазначені вище терміни.

Клінічне застосування індукторів ферментативної активності показано при отруєннях (передозуванні) стероїдними гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряду, контрацептивними засобами стероидной структури, анальгетиками типу антипирина, сульфаніламідами, протипухлинними препаратами (цитостатиками), вітаміном D, а також деякими інсектицидами (особливо при підгострому отруєнні) з групи карбамінової кислоти (діоксікарб, пірімор, севин, фурадан) і фосфорорганічними сполуками (актеллик, валексон, хлорофос).

Дози застосовуваних в клініці індукторів ферментативної активності становлять: для зиксорин - по 50-100 мг на 1 кг маси тіла 4 рази на день, для реамберін - 5% -ний розчин 400 мл в вену 2-3 діб. В останні роки найбільш широко як індуктори ферментативної активності використовуються методи хіміо- гемотерапіі за допомогою інфузій гіпохлориту натрію, також з цією метою можна застосовувати ГБО і ФГТ.

Як інгібітори ферментативної активності запропоновані багато лікарських препаратів, зокрема ниаламид (інгібітор МАО), левоміцетин, тетурам і т.д. Однак їх клінічна ефективність при отруєнні речовинами, що перетерплюють в організмі летальний синтез, обмежена, так як інгібуючу дію розвивається на 3-4-е добу, коли токсикогенні фаза більшості отруєнь вже під кінець.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова