Перша допомога і медичні технології методів стимуляції природної детоксикації

Відео: Відгуки біорезонасние технології Дета Еліс Холдинг. Пристрої DeVita AP. Лікування хвороби Паркінсона

Очищення шлунково-кишкового тракту

Виникнення блювотного рефлексу при деяких видах гострих отруєнь потрібно розглядати як захисну реакцію, спрямовану на виведення токсичної речовини з організму. Цей процес природної детоксикації може бути посилений шляхом застосування блювотних засобів або механічним роздратуванням кореня мови (ресторанний спосіб).

Перший спосіб практично не застосовується у зв`язку з труднощами управління інтенсивністю і тривалістю блювотного позиву, а також різної індивідуальної чутливістю до препаратів. Другий - основний для само- та взаємодопомоги при гострих пероральних отруєннях на місці події. Однак бувають ситуації, коли цей метод екстреного очищення шлунку не рекомендується.

При отруєннях прижигающими рідинами мимовільний або штучно викликаний блювотний рефлекс небезпечний, оскільки повторне проходження кислоти або лугу по стравоходу може підсилити його опік. Існує й інша небезпека, яка полягає в збільшенні ймовірності аспірації припікати рідини і розвитку важкого опіку дихальних шляхів. У стані токсичної коми можливість аспірації шлункового вмісту під час блювоти значно посилюється.

Цих ускладнень можна уникнути, використовуючи зондський метод промивання шлунка. При коматозних станах промивання слід проводити після інтубації трахеї, що повністю запобігає аспірацію блювотних мас. Небезпека введення зонда для промивання шлунка при отруєннях прижигающими рідинами значно перебільшена, використання ж цього методу на догоспітальному етапі дозволяє зменшити поширеність хімічного опіку і знизити летальність при даній патології. Слід враховувати, що застосування розчину бікарбонату натрію при отруєннях кислотами неприпустимо, тому що викликає гостре розширення шлунка утворюється вуглекислим газом, посилення кровотечі і болю.

На практиці в ряді випадків від промивання шлунка відмовляються, посилаючись на тривалий проміжок часу, що пройшов з моменту прийняття отрути. Однак при розтині іноді в кишечнику знаходять значну кількість токсиканта навіть через 2-3 діб після отруєння, що свідчить про неправомірність відмови від промивання шлунка. При важких отруєннях наркотичними отрутами і фосфорорганічними інсектицидами рекомендується повторне промивання шлунка через кожні 4-6 год. Необхідність цієї процедури пояснюється повторним надходженням токсичної речовини в шлунок з кишечника в результаті зворотного перистальтики і закидання в шлунок жовчі, що містить ряд Неметаболізований речовин (морфін, ноксирон, лепонекс і т.д.).

Промивання шлунка особливо важливо на догоспітальному етапі, так як призводить до зниження концентрації токсичних речовин в крові.

Якщо при отруєннях снодійними засобами інтубація трахеї на догоспітальному етапі з якої-небудь причини неможлива, то щоб уникнути ускладнень промивання шлунка слід відкласти до стаціонару, де є виконання обох процедур.

При некваліфікованому проведенні промивання шлунка можливий розвиток цілого ряду ятрогенних ускладнень, особливо у хворих в коматозному стані з млявими природними рефлексами і зниженим м`язовим тонусом стравоходу і шлунка. Найбільш небезпечні з них: аспірація промивної рідини-розриви слизової оболонки глотки, стравоходу і шлунка-травми мови, ускладнені кровотечею і аспірацією крові. Кращий спосіб профілактики цих ускладнень, що розвилися переважно у хворих, яким промивання шлунка проводилося на догоспітальному етапі лінійними бригадами швидкої допомоги (до 3%), - суворе дотримання правильної методики цієї процедури.

До введення зонда необхідно провести туалет порожнини рота, при підвищеному глоточном рефлексі показано введення атропіну і змазування глотки лідокаїном, а при несвідомому стані необхідна попередня інтубація трахеї трубкою з раздувной манжеткой. Неприпустимо грубе введення зонда сопротивляющемуся цій процедурі хворому, порушеній дією токсиканта або навколишнім оточенням. Зонд повинен бути попередньо змазаний вазеліновим маслом, своїми розмірами відповідати фізичним даним хворого. Під час виконання цієї процедури середнім медичним персоналом необхідна участь або постійний контроль лікаря, відповідального за її безпеку.

Після промивання шлунка рекомендується введення всередину різних адсорбирующих і проносних засобів для зменшення всмоктування і прискорення пасажу токсичної речовини по шлунково-кишковому тракту. Ефективність використання таких проносних, як сульфат натрію або магнію, викликає сумнів, бо вони діють недостатньо швидко (через 5-6 год після введення), щоб перешкодити всмоктуванню значної частини отрути. Крім того, при отруєннях наркотичними препаратами у зв`язку зі значним зниженням моторики кишечника проносні не дають бажаного результату. Більш ефективним є застосування як проносний засіб вазелінове масло (100-150 мл), яке не всмоктується в кишечнику і активно пов`язує жиророзчинні токсичні речовини, наприклад дихлоретан.

Таким чином, використання проносних засобів не має самостійного значення як методу прискореної детоксикації організму.

Поряд з проносними засобами в клінічній практиці використовуються й інші способи посилення перистальтики кишечника, зокрема очисні клізми, фармакологічна стимуляція. Детоксикаційну дію очисної клізми також обмежена часом, необхідним для пасажу токсичної речовини з тонкої кишки в товсту, тому раннє застосування цього методу в перші години після отруєння зазвичай ефекту не дає. Для скорочення цього часу рекомендується використовувати фармакологічну стимуляцію кишечника за допомогою внутрішньовенного введення 10-15 мл 4% -ного розчину хлориду кальцію на 40% -ому розчині глюкози і 2 мл 10 ОД питуитрина внутрішньом`язово (протипоказано при вагітності). Найбільш виражений ефект дає внутрішньовенне введення серотоніну адипінат (2 мл 1% -ного розчину).

Однак всі засоби, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію кишечника, часто виявляються малоефективними внаслідок токсичної блокади його нейром`язового апарату при важких отруєннях наркотичними засобами, ФОН та деякими іншими отрутами.

Найбільш надійний спосіб очищення кишечника від токсичних речовин - промивання за допомогою зондування і введення спеціальних розчинів - кишковий лаваж.

Лікувальна дія цього методу полягає в тому, що він дає можливість безпосереднього очищення тонкої кишки, де при пізньому промиванні шлунка (через 2-3 год після отруєння) депонується значна кількість токсиканта, що продовжує надходити в кров.

Для виконання кишкового лаважу хворому через ніс вводять в шлунок двоканальний силіконовий зонд (довжиною близько 2 м) зі вставленим в нього металевим мандреном. Потім під контролем гастроскопу цей зонд проводять на відстані 30-60 см дистальніше зв`язки Трейтца, після чого мандрен витягають. Через отвір перфузійного каналу, розташованого у дистального кінця зонда, вводять спеціальний сольовий розчин, ідентичний за іонним складом химусом (склад розчину представлений в табл. 5).


Навішування солей розчиняють дистильованою водою в 2/3 обсягу, потім додають 150 мл 10% -ного розчину хлориду кальцію, 50 мл 25% -ного розчину сульфату магнію і дистильованої води до 10 л. У закритому посуді розчин може зберігатися 3-4 дні. Осмотичний тиск розчину - 235 мОсм / л.

При зміні концентрації розчину змінюється його осмолярність (залежність нелінійна). Якщо осмотичний тиск розчину менше колоїдно-осмотичного тиску плазми крові, то вектор руху води спрямований з кишки в кров. При зворотному співвідношенні цих значень вектор руху води спрямований з крові в кишку. Для оптимізації процесу і підвищення технічної ефективності процедури (по В.А. Маткевич, 2003) доцільно готувати більш концентрований розчин у порівнянні зі стандартним, тобто доливати дистильовану воду необхідно не до 10-літрової позначки, а до 9 літрів. Інтервал значень осмолярності розчину в цих випадках відповідно знаходиться в межах 280-260 мОсм / л.

Опис методики безперервного кишкового лаважу (КЛ) по В.А. Маткевич (2003)

Процедури КЛ технічно і методично відрізняються один від одного в залежності від показання та стану пацієнта.

Хворому встановлюють двоканальний назоеюнальний зонд (ЗКС-21) під ендоскопічним контролем. Підігрітий до 38-40 гррС СЕР вводять за допомогою насоса в один з каналів зонда зі швидкістю 60-200 мл / хв. Через деякий час у хворого розвивається діарея- частина розчину при цьому виливається по другому каналу зонда. Разом з кишковим вмістом видаляється токсична речовина, яка викликала отруєння. Для посилення детоксикації організму КЛ поєднують з ентеросорбцією, вводячи за допомогою шприца через аспіраційний (широкий) канал зонда суспензія порошкоподібного ентеросорбенту в кількості 70-150 г. Кишечник промивають до появи ентеросорбенту в промивних водах, отриманих із прямої кишки, або до світлих промивних вод, вже не містять отрути. Загальний обсяг використовуваного розчину - 30-60 л і більше (до 120 л). В результаті КЛ симптоми інтоксикації ліквідуються.

Можливі ускладнення КЛ бувають у вигляді травматичних ушкоджень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту внаслідок зондування кишки (5,3%), блювання та аспірації (1,8%), гіпергідратації (29,2%), при строгому дотриманні методики можуть бути зведені до мінімуму. Гіпергідратація легко знімається при ультрафільтрації апаратом «штучна нирка».

Клінічний приклад № 13

Хвора М., 47 років, поступила в Центр лікування гострих отруєнь НДІ СП ім. І.В. Скліфосовського 14.04.85 р о 02:15. Доставлена бригадою СМП з дому, де була виявлена родичами без свідомості. Імовірно, напередодні могла прийняти препарати снодійного дії з суїцидальної метою. Лікар «Швидкої допомоги» промив шлунок хворий через зонд, почав внутрішньовенну інфузійну терапію.

При надходженні стан хворої був вкрай важким: без свідомості, больова чутливість і фотореакція зіниць відсутні, відзначалася гіпотонія скелетних м`язів. Шкірні покриви бліді, ціаноз губ, акроціаноз. Дихання - у вигляді поодиноких поверхневих вдихів. Пульс - 80 уд / хв, АТ - 110/70 мм рт.ст.

У крові хворої були виявлені барбітурати в кількості 32 мкг / мл, в сечі - 68 мкг / мл. Крім того, в сечі хворий були виявлені бензодіазепіни.

Діагноз: отруєння снодійними препаратами III ст., Порушення дихання за змішаним типом. Суїцид.

Лікувальні заходи: інтубація трахеї, ендоскопічна санація трахеобронхіального дерева, ШВЛ. З метою детоксикації організму продовжена інфузійна терапія з наступною стимуляцією діурезу. Повторно промитий шлунок через зонд. Проводилась симптоматична терапія. З метою очищення крові хворої проведена гемосорбція протягом 60 хв двома колонками об`ємом 150 см3 кожна, заповненими активованим вугіллям марки «ИГИ». Швидкість потоку крові через колонку склала 100 мл / хв.

В результаті проведеного лікування стан хворої істотно не поліпшився: з`явилася лише слабо виражена рухова реакція на больові роздратування і реакція зіниць на світло.

Концентрація барбітуратів в крові хворої при цьому знизилася до 22 мкг / мл, а через деякий час був відзначений підйом - до рівня 43 мкг / мл. У зв`язку з цим під ендоскопічним контролем було вироблено зондування тонкої кишки хворий і розпочато кишковий лаваж (КЛ). У пробах рідини, відтікає по аспіраційного каналу зонда і дренажу, який перебував в прямій кишці, виявлялися барбітурати та бензодіазепіни. Проби промивних вод брали після введення через зонд 2, 5, 10, 15 і т.д. літрів розчину. Обсяг перфузії кишки в даному випадку склав 30 літрів розчину. Концентрація барбітуратів в пробах промивних вод представлена в таблиці.


До моменту закінчення КЛ стан хворої покращився: глибина коми зменшилася. Концентрація барбітуратів в крові до цього моменту знизилася на 46,5%, але залишалася ще на досить високому рівні - 23 мкг / мл. У зв`язку з цим була проведена повторна ГС в колишньому режимі. Під час ГС у хворої з`явилася спонтанна рухова активність, відновився самостійний подих, хвора стала приходити до тями. У наступні часи була проведена екстубація трахеї, симптоми інтоксикації розв`язалися, процес одужання протікав гладко.

Зрозуміло, що швидко знизити концентрацію барбітуратів в крові хворої вдалося лише після КЛ. В результаті активної комбінованої детоксикації організму (ГС і КЛ) хвора через короткий час (7 год) з глибокої коми прийшла до тями.

Клінічний діагноз: 1. Гостре отруєння барбітуратами та бензодиазепинами III ст. Суїцид. 2. Коматозний стан з порушенням дихання за змішаним типом (36 за шкалою Глазго).

P.S. В даному випадку мав місце прийом великої кількості снодійних препаратів і тривала експозиція отруєння. Перший сеанс ГС дозволив на короткий час знизити концентрацію токсикантів в крові, що супроводжувалося деяким поліпшенням стану хворої. Однак це спровокувало відновлення розробці токсичних речовин з шлунково-кишкового тракту (ШКТ), підвищення концентрації барбітуратів в крові до рівня, що перевищує початковий (при надходженні у відділення) і ускладнення клінічного стану хворої.

Застосування КЛ дозволило видалити депо токсичних речовин з порожнини ЖКТ, зменшити надходження цих речовин в кров, що супроводжувалося плавним зниженням концентрації барбітуратів в крові і поліпшенням клінічного стану пацієнтки. У цих умовах ефект від повторного сеансу ГС виявився більш вираженим, ніж від першого, і достатнім, оскільки дозволив «обірвати» токсикогенну стадію отруєння. Таким чином, в даному випадку було б логічніше почати детоксикацію організму з КЛ, а потім, при необхідності, підключити метод очищення крові (ГС).

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова