Перша медична допомога в феноменології медичних помилок. Госпітальний етап

ятрогенні синдроми

На госпітальному етапі повністю формуються основні ятрогенні синдроми, викликані дефектами меддопомоги на догоспітальному етапі, які носять вторинний характер:

• «Ятрогенна» необоротна інтоксикація з її найбільш важкими клінічними проявами (декомпенсований екзотоксіческом шок, поліорганна недостатність) внаслідок ненадання медичної допомоги (непромиваніе шлунка, непроведення інфузійної і фармакотерапії, зокрема антидотной) і пов`язаної з цим «просторово-тимчасовим» запізненням кваліфікованої медичної допомоги в стаціонарі, що значно знижує її ефективність і збільшує летальність (див. клінічні приклади № 70, 71, 83).
• Аспіраційний синдром і завжди супроводжує його аспіраційна пневмонія, внаслідок тривалого (кілька годин) перебування хворих в коматозному стані на місці події до приїзду СМП або дефектами її надання (неінтубірованіе трахеї, порушення методики промивання шлунка, іноді з ознаками «утоплення» в промивних водах). Щоб уникнути такого важкого ускладнення в зарубіжній літературі є рекомендації замінити зондове промивання шлунка відсмоктування його вмісту за допомогою шприца Жане, однак при цьому ефективність його очищення значно падає. Напевно, справедливим рішенням цієї проблеми є поєднання обох процедур, що практикується в деяких стаціонарах (див. Клінічний приклад № 65).
• Геморагічний синдром з локалізацією джерела кровотечі в травному тракті. При цьому дрібні крововиливи у власному шарі слизової, більш великі в підслизовому шарі, ерозії і виразки можуть бути ознаками як первинної патології (геморагічний гастрит при тривалій гіпоксемії), так і ятрогенной - від травматичних ушкоджень слизових при зондуванні шлунка (промивання) або кишечника (кишковий лаваж).

Найбільш важким проявом цього ускладнення є синдром Маллорі-Вейсса, згаданий вище (див. Клінічний приклад № 66).

Дефекти надання медичної допомоги

На госпітальному етапі як рідкісне явище можуть мати місце практично всі зазначені вище дефекти медичної допомоги при отруєннях, типові для її догоспітальному етапі з подальшим розвитком пов`язаних з ними ятрогенних синдромів, які в госпітальних умовах носять первинний характер. Тому вони легше і швидко виправити з меншим ступенем «ятрогенного» шкоди для здоров`я хворого.

Для кількісної оцінки питомої ваги дефектів спеціалізованої медичної допомоги при гострих отруєннях на госпітальному етапі ми використовували дані річного звіту (2007 г.) реанімаційного відділення Московського міського Центру гострих отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського, в якому знаходилися на лікуванні 2048 чоловік. Серед них було виявлено та зазначено в історіях хвороб 37 (1,8%) випадків з дефектами лікування і розвитком ятрогенних синдромів.

Судячи з матеріалів цього звіту і досвіду роботи в більш ранні роки, найбільш типовими дефектами потяг хворих були такі.

• Розбіжність клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням або його ускладнень - 2 (0,1%). Причиною цього дефекту є, як правило, вкрай важкий стан хворого (шок, кома) і короткий час перебування в стаціонарі (менше 1 ч) в зв`язку з швидким настанням смерті, що недостатньо для отримання всіх результатів лабораторного та інструментального обстеження. Крім того, екстрений хіміко-токсикологічний аналіз може мати якісний характер, тобто підтверджує або заперечує присутність токсиканта в середовищі. У першому варіанті може виявитися нетоксичного (терапевтична) концентрація токсиканта, яка не може бути основною причиною отруєння, але дезорієнтує лікаря при сумнівних клініко-анамнестичних даних (див. Клінічні приклади № 74, 79, 84).
• Травматична пункція і катетеризація підключичної вени з розвитком пневмотораксу або гематоракса - 4 (0,2%). Рідкісним варіантом ускладнень після катетеризації центральних вен є переміщення катетера по венозній системі в праве серце з небезпекою утворення тромбів і тромбоемболії легеневої артерії. Причина - поспіх і невмілі руки, недооблік індивідуальних анатомо-топографічних особливостей розташування вени. Кращий спосіб профілактики - контроль процедури ультразвуковим дослідженням (див. Клінічний приклад № 85).
• Тромбофлебіти катетеризованих вен при тривалій (більше 2 діб) інфузійної терапії. Причина - порушення відомої технології регулярного промивання катетера з гепарином і його зміна при флебіті - 23 випадки (1,1%) (див. Клінічний приклад № 82).
• Постін`єкційних абсцеси в області сідниць - 2 (0,1%). Причина цього та попереднього дефектів - погана стерилізація, можлива внутрігоспітальная інфекція. Необхідно використання одноразових шприців і катетерів.
• Некротичний дерматомиозит (пролежні, рабдоміоліз) при отруєннях психофармакологічними препаратами (барбітурати!) І алкоголем. Зазвичай розвиваються у хворих при тривалому перебуванні (близько 1 доби) в комі на догоспітальному етапі - 6 (0,3%).

Таким чином, первинний варіант зазначених вище ятрогенних синдромів, які розвинулися безпосередньо в стаціонарі, також пов`язаний з дефектами надання медичної допомоги, але вже при наявності інших причин, більш властивих госпітальному етапу. По-перше, це синдром ятрогенного збільшення тяжкості клінічних проявів отруєння, незважаючи на проведення реанімаційних заходів ( «реанімації наосліп»), найчастіше пов`язаного з розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозу, що виявляється вже після смерті хворого.

В результаті неправильної діагностики надовго затримується або зовсім відсутня проведення екстреної медичної допомоги, що відповідає істинному увазі наявної патології, з усіма наслідками, що випливають з цього несприятливими наслідками, аж до розвитку незворотного стану.

Найбільш часто подібна ситуація складається при диференціальної діагностики отруєнь психотропними засобами з травмою черепа, інсультом, менінгітом, діабетичною комою і іншими захворюваннями, що протікають з розвитком коматозного стану, а також рідкісними видами отруєнь, клінічна картина яких маловідома в силу їх рідкісної зустрічальності.

Крім того, недостатньо виражена динаміка або погіршення стану хворого при правильному діагнозі отруєння буває пов`язана з дефектами проводиться детоксикаційної або симптоматичної терапії, внаслідок необґрунтованої зміни протоколу (стандарту) лікування хворого з даною патологією (див. Клінічні приклади № 63, 64, 75, 76, 77, 78, 79, 81).

По-друге, залишається актуальним первинний ятроген-ний аспіраційний синдром, який трапляється при недостатній фіксації інтубаційної трубки в трахеї з можливістю затікання рідини з порожнини рота - так звана регургітація. Рідкісної, але небезпечною причиною масивної аспірації крові є поранення судин при екстреної трахеостомії або пролежні при тривалому (більше 3 діб) перебування трубки в трахеостомічна отворі. Ці ускладнення пов`язані з порушеннями правил догляду за хворими (несвоєчасне проведення зміни трубок і санації трахеостоми) (див. Клінічний приклад № 80).

По-третє, первинний ятрогенний геморагічний синдром з локалізацією джерела кровотечі в шлунково-кишковому тракті в своїй основі також є наслідком порушення медичних технологій. Це травматична інтубація трахеї з пошкодженням задньої стінки глотки ларингоскопом, слизової шлунка або дванадцятипалої кишки зондом з мандреном при езофагогастродуоденоскопіі для проведення кишкового лаважу.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова