Перша допомога. Феноменологія медичних помилок в діагностиці та лікуванні отруєнь

загальне поняття

Медична помилка - особливо небезпечний вид ненавмисних (випадкових) порушень загальноприйнятих стандартів медичних технологій, який виступає як самостійний етіологічний фактор ускладнень поточного захворювання (в даному випадку отруєння), не властивий його патогенезу і клініці. Це зазвичай призводить до збільшення тяжкості стану хворого, іноді летальності або інвалідності, а також до психічної травми лікаря (або середнього медичного працівника), яке допустило помилку.

У медичній практиці такі помилки розглядаються як дефекти лікувально-діагностичної роботи, виявлені за клініко-морфологічними даними обстеження хворого і реєструються як відповідні ятрогенні синдроми, що підлягають судово-медичній експертизі.

Догоспітальному етапі

В силу зазначених вище особливостей умов для проведення діагностики та лікування хворих з гострими отруєннями на догоспітальному етапі (короткочасність спостереження, часта відсутність анамнестичних даних, можливостей інструментальної та лабораторної підтримки при надзвичайно швидкому розвитку хімічної травми та ін.) Створюються небезпечні передумови появи різних дефектів надання медичної допомоги, що згодом веде до утворення ятрогенной патології.

За даними найбільш авторитетного судово-медичного дослідження цієї проблеми, проведеного С. Г. Стерник і ін. (1989), загальна частота народження дефектів догоспитального лікування отруєнь серед 5616 хворих, госпіталізованих в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського в 1985-87 рр., Склала 5,5 ± 0,6%.

Як випливає з матеріалів цього дослідження, можна виділити кілька найбільш типових видів дефектів за ознакою спільних механізмів утворення ятрогенной патології.

ненадання медичної допомоги

А. Це все випадки доставки хворого в стаціонар без проведення будь-якого лікування на місці події і при транспортуванні, які склали 24,9 ± 4,9% (20-30%) в загальній структурі дефектів.

Причинами такого явища можуть бути:

• неодооценка можливості прогресуючого перебігу хімічної травми у хворих, що знаходяться в задовільному стані в момент їх огляду;
• недіагностірованіе отруєння при сумнівних клінічних даних.

Основними несприятливими наслідками ненадання медичної допомоги можуть бути:

• розвиток незворотного стану хворого за час транспортування;
• подовження і ускладнення токсикогенной стадії отруєнь з появою ускладнень в стаціонарі.

Б. Непромиваніе шлунка через зонд при наявності всіх показань становить найбільший відсоток дефектів 38,8 ± 5,5% (33-44%).

Основні причини:

• недооцінка небезпеки токсиканта і прогресуючого перебігу отруєння;
• неправильна інформація про час прийому токсиканта (більше 2-3 год);
• опір хворого проведення процедури або повна відмова від неї, незважаючи на очевидні суїцидальні мотиви отруєння, допускають її примусове проведення після седативною премедикації.

Відео: Перша допомога при укусі медузи

Наслідки непромиванія шлунка - ті ж, що і при повному ненаданні допомоги, так як в обох випадках значно збільшується концентрація токсиканта в крові і тривалість його експозиції в організмі, що сприяє розвитку ускладнень.

В. Неінтубірованіе трахеї при порушеннях дихання і промиванні шлунка, а також випадки неправильного введення інтубаційної трубки в стравохід. Частка цього дефекту надання допомоги склала 7,8 ± 3,1% (5-11%).

Причини цього дефекту:

• недооцінка небезпеки обтурационно-аспіраційних ускладнень;
• неволодіння технікою інтубації і боязнь нанесення травми глотки.

В результаті цих дефектів в 75% випадків спостерігається аспіраційний синдром з подальшим розвитком пневмонії (29% спостережень), причому у 16,7% цих хворих - зі смертельними наслідками (див. Клінічні приклади № 64, 65, 72).

Порушення медичних технологій

А. Травматична інтубірованіе трахеї з саднами і розривами задньої стінки глотки, грушоподібної синуса і трахеї зазначалося в 3,2 ± 1,0% (1-5%) випадків спостережень, однак, незважаючи на відносну рідкість, цей дефект відрізняється особливою тяжкістю розвиваються ускладнень : крім розривів дихальних шляхів з пневмотораксом та емфізему середостіння, що з`являється при цьому кровотеча призводить до масивної аспірації крові і вмісту шлунка (при його промиванні це викликає вказаний вище аспіраційний синдром з небезпечної для життя асфіксією).

Причина даного дефекту - зазвичай грубе порушення техніки інтубації у неспокійного хворого, що проводиться без належної премедикації (седативна терапія, анестезія задньої стінки глотки, миорелаксация і ін.).

Б. Травматична введення шлункового зонда - 4,9 ± 2,4% (2-7%) зазначених дефектів медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Зазначені вище судово-медичні аспекти травматичного інтубірованія в повній мірі відносяться і до травматичного введення шлункового зонда з тією тільки різницею, що, крім пошкоджень порожнини рота і шийного органокомплекса, виникають і пошкодження шлунка і стравоходу (крововиливи, садна, розриви). Однак ці пошкодження часто вимагають проведення диференціальної діагностики з подібними явищами нетравматичного походження (ерозіями, виразками з кровотечею), а також з кровотечами при синдромі Маллорі-Вейсса (див. Клінічні приклади № 66, 73).

В. Порушення методики зондового промивання шлунка.

Визначити конкретний варіант цих дефектів можливо тільки з вигляду яка проявилася ятрогенной патології, встановивши її основний діючий фактор:

• при гіпергідратації організму - надлишкове введення промивної води;
• при аспірації промивних вод без інтубації - перетискання зонда перед його вилученням з шлунка;
• нетравматичний розриви слизової кардіального відділу шлунку (синдром Маллорі-Вейсса) - підвищення тиску в шлунку від сукупності різних причин, що провокують блювотні спазми і перешкоджають його зниження: механічне перероздратування стравоходу і шлунка рухається зондом- неочищених просвіту зонда від закупорюють його шматків їжі тощо.

Зазначені дефекти промивання шлунка в ізольованому вигляді проявляються вкрай рідко (близько 2,2% спостережень), хоча загальне незареєстровані їх кількість в десятки разів більше.

дефекти фармакотерапії

Частка дефектів фармакотерапії в ізольованому вигляді в наших спостереженнях була 15,9 ± 4,2% (12-20%) в складі наступних варіантів:

• повна відсутність такої;
• необгрунтоване (без потреби) введення або невведення антидотів;
• застосування дихальних аналептиків при механічної асфіксії;
• введення діуретиків без попередньої водної навантаження;
• неправильна інфузійна терапія та ін.

Відео: Гіпотиреоз собак. Гіпотиреоз або еутиреоїдний хворий?

Інформація про склад і обсяг призначеної і проведеної фармакотерапії документально відображає кваліфікацію лікаря, на відміну від інших дефектів медичної допомоги, які можуть мати випадковий характер (див. Клінічні приклади № 63, 67, 72).

Дефекти організації медичної допомоги

Окремі дефекти організації медичної допомоги на догоспітальному етапі трапляються досить рідко (близько 2% наших спостережень).

До них відносяться:

• переривання інфузійної терапії на період транспортування;
• доставка хворих з загрозливим розвитком шоку на своїх ногах;
• недостатній збір анамнезу та відомостей про токсичну ситуації на місці події (особливо в умовах суїцидальних дій і кримінальних злочинів);
• госпіталізація в непрофільний заклад внаслідок неправильного направітельного діагнозу без заочної консультації по телефону з фахівцем-токсикологом;
• незняття ЕКГ при отруєнні кардіотоксичними засобами;
• пізнє звернення в «Швидку допомогу».

Відео: 19.08.16

(Див. Клінічні приклади № 68, 69, 70, 71.)

Для оцінки дефектів догоспитального лікування гострих отруєнь як самостійних етіологічних чинників розладу здоров`я і настання смерті було проведено спеціальне дослідження впливу зазначених дефектів на летальність від отруєнь в токсикологічному центрі НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського (1985-87 рр.), Яке показало, що в сукупності вони підвищують загальну летальність від гострих отруєнь в 2,9 рази, в тому числі психотропними засобами - в 2,8 рази, прижигающими токсикантами - в 2,2 рази, фосфорорганічними сполуками - в 2,6 рази.

Ненадання допомоги (в тому числі непромиваніе шлунка) на доспітальном етапі достовірно підвищують загальну летальність від гострих отруєнь в 2 рази. Однак в с в`язі з невеликою часткою хворих, що надходять в стаціонар з дефектами лікування на догоспітальному етапі, середні показники летальності в цілому по стаціонару змінюються мало.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова