Перша допомога в феноменології медичних помилок. Педіатрична токсикологія

На жаль, деякі перераховані вище помилки мають місце і в педіатричній практиці. Нами було проведено аналіз дефектів з надання допомоги на догоспітальному та госпітальному етапах на підставі дослідження 17 413 історій хвороб дітей, які перебували на лікуванні у відділенні токсикології ДГКБ № 13 ім. Н.Ф. Філатова р Москви з 1988 по 2002 р

промивання шлунка

На догоспітальному етапі більшість помилок було пов`язано з ненаданням медичної допомоги. У 11,8% випадків хворі були доставлені в стаціонар без промивання шлунка. Свої дії лікарі пояснювали тим, що не володіють даною маніпуляцією (особливо у дітей грудного та ясельного віку), боязню пошкодити слизову стравоходу і шлунка зондом, наявністю супутніх захворювань у пацієнта (наприклад, вроджений порок серця), відмовою батьків від даної процедури, пізнім зверненням (більше 3-6 год з моменту отруєння), а в окремих випадках - тяжкістю стану хворого.

Травматичне введення шлункового зонда склало 0,3%. Як правило, в цих випадках зонд вводився через ніс. При неспокої дитини виникали пошкодження слизової носоглотки з подальшим кровотечею.

Порушення методики зондового промивання шлунка відзначені в 0,75% спостережень. В основному було використано занадто велика кількість води для даної процедури (в супровідному документі зазначено «промивання до чистих вод» або «об`єм рідини 8 літрів»). Пізніше у відділенні токсикології подібні заходи приводили до розвитку гіпергідратації з набряком легенів і мозку. Основним критерієм кількості води для промивання є вікові обмеження (див. Табл. 17) (див. Клінічний приклад № 87).

В одному випадку у дитини з отруєнням оцтовою есенцією здійснено промивання шлунка розчином соди, що призвело до посилення больового синдрому і збільшення тяжкості його стану.

Відзначено помилки в фармакотерапії, які склали 11,5%. Вони були пов`язані з необґрунтованим введенням (або незапровадженням) антидотів.

Причинами основних дефектів організації медичної допомоги на догоспітальному етапі були недостатній збір анамнезу та відомостей про токсичну ситуації на місці події і, як можливий наслідок, госпіталізація в непрофільні стаціонари. В останні роки їх кількість зменшилася, тому що в складних випадках лікарі, як правило, звертаються за консультацією токсиколога по телефону (див. Клінічний приклад № 86).

На госпітальному етапі в педіатричній практиці сумарна кількість помилок склало 2,2% від числа хворих, що надійшли у важкому стані, або 0,71% загальної кількості госпіталізованих пацієнтів. Безпосередньо у відділенні лікар-токсиколог дуже рідко стикається з аспіраційних або геморагічним синдромами як ускладненнями в результаті дефектів надання допомоги лікарями бригад СПМ. В основному складності викликані труднощами диференціальної діагностики та лікування непрофільних хворих з підозрою на отруєння при необхідності їх перекладу в відповідні стаціонари.

Зазвичай порушення загальноприйнятих медичних технологій виступає як самостійний ятрогенний фактор. Для проведення форсованого діурезу, методів штучної детоксикації (гемосорбції, гемодіалізу, операції заміщення крові) у хворих у важкому стані здійснюється пункція і катетеризація центральних вен.

При цьому були допущені такі дефекти:

• в 1,1% випадків зафіксована помилкова пункція стегнової артерії замість вени. Дане ускладнення частіше зустрічається у дітей перших 3 років життя і пов`язане з анатомічними особливостями будови судинного пучка, чим менше вік дитини, тим ближче розташовані артерія і вена, тому дітям першого року життя рекомендована пункція підключичної вени;
• в 0,94% випадків відзначені постін`єкційні гематоми.

До рідкісних ускладнень можна віднести наступні: в одному випадку (0,017%) мало місце обрізання пункційної голкою волосіні-провідника з її переміщенням в судинне русло без видимих клінічних проявів.

Пункції периферичних вен в 0,81% випадків ускладнилися Флебіти при тривалих (більше 2 діб) терміни катетеризації.

Таким чином, зазначені вище дефекти медичної допомоги та ятрогенні синдроми за рідкісним винятком такі ж, як і у дорослих пацієнтів, що свідчить про їх універсальний характер, пов`язаному зі схожими причинами їх виникнення.

На закінчення слід зазначити, що, незважаючи на те, що зустрічальність дефектів діагностики та лікування гострих отруєнь на госпітальному етапі значно менше (1,8%), ніж на догоспітальному етапі (5,5%), в загальному ятрогенна патологія становить реальну небезпеку для здоров`я населення і вимагає постійної уваги медпрацівників до заходів її профілактики: підвищення кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу, суворого дотримання медичних технологій лікувально-діагностичних заходів.

Клінічний приклад № 86

Хворий Е., 10 днів, надійшов в токсикологічне відділення 30.03.05 р о 03:30. Доставлений виїзної реанімаційної бригадою СПМ з дому з підозрою на отруєння. З анамнезу відомо, що народився в термін від першої, нормально протікала вагітності. На 9-й день життя раптово погіршився стан, з`явилися висипи, еритематозні плями, задишка, геморагічної пінисте виділення на губах. За добу до цього мати дитини, яка перебувала на природному вигодовуванні, прийняла 2 таблетки адельфана.

При надходженні: стан украй важкий, м`язовий гіпертонус, ціаноз шкірних покривів, бронхорея, брадиаритмия, глухість серцевих тонів, гепатоспленомегалія, декомпенсований ацидоз, гіпоксемія. Діагноз транслактатного отруєння представлявся сумнівним. Були проведені реанімаційні заходи і симптоматична терапія.

При R-логічному дослідженні виявлено - двостороння деструктивна пневмонія, двосторонній пневмоторакс. Через 7 год перебування в відділенні при наростаючих явищах серцево-судинної недостатності була констатована біологічна смерть.

Клінічний діагноз. Основний: двостороння пневмонія.

Ускладнення: гостра серцево-судинна недостатність.

Патологоанатомічний діагноз: двобічна тотальна абсцедуюча пневмонія з деструкцією нижньої частки правої легені, емпієма правої плевральної порожнини. Набряк мозку і м`яких мозкових оболонок. Набряк печінки, гіперплазія селезінки.

Бактеріологія: виділений золотистий стафілокок.

Гістодіагноз: деструктивна пневмонія, мікробні емболи в судинах нирок. Дистрофія паренхіматозних органів. Септікопневмонія.

P.S. Діагноз СМП - підозра на транслактатное отруєння, нібито пов`язане з тим, що мати прийняла адельфан, - виявився неспроможним, так як провідним клінічним синдромом була двостороння пневмонія, лікування якої проводиться у відділенні реанімації новонароджених. Неправильна госпіталізація привела до затримки лікування в умовах спеціалізованого стаціонару і збільшення тяжкості стану хворого.

Клінічний приклад № 87

Хвора дитина К., 3 роки 4 міс. З анамнезу відомо, що приблизно за 1,5-2 год до надходження в токсикологічне відділення хлопчик міг з`їсти невідома кількість таблеток фінлеп-сина і феназепама. Будинки відзначалася виражена млявість, сонливість. На ДГЕ бригадою СМП був промитий шлунок (до чистих промивних вод, обсяг 8 л), після чого він був госпіталізований до відділення токсикології.

При надходженні: стан украй важкий, без свідомості, кома II-III ст. Шкірні покриви різко бліді, зіниці - мідріаз. Задишка - до 36-40 в хв. У легких дуже велика кількість різнокаліберних вологих хрипів. Виражена тахікардія - до 180 уд / хв. Артеріальна гіпотонія. На ЕКГ - ознаки первинного кардіотоксичного ефекту (порушення ритму серця).

Розпочато реанімаційні заходи: дитина переведена на ШВЛ, проводилася специфічна терапія серцевої недостатності. Незважаючи на це, стан дитини прогресивно погіршувався, приєдналися ознаки набряку головного мозку з розвитком судомного синдрому. Приблизно через 3 години після надходження до відділення на тлі наростаючої серцево-судинної недостатності сталася зупинка серця. Весь комплекс реанімаційних заходів ефекту не мав, була констатована біологічна смерть.

Клінічний діагноз. Основний: гостре отруєння препаратами психотропної дії (фінлепсин, феназепам).

Ускладнення: первинний кардіотоксичного ефекту, набряк легенів, мозку.

Судово-медичний діагноз: гостре комбіноване отруєння финлепсин, феназепамом (за даними медичних документів), набряк головного мозку, набряк легенів, різке повнокров`я внутрішніх органів, рідкий стан крові, стан після реанімаційних заходів.

Розбіжностей клінічного і судово-медичного діагнозу немає.

P.S. В даному випадку простежується грубий дефект надання медичної допомоги на ДГЕ: перевищення обсягу води для промивання шлунка в 4 рази, що призвело до розвитку гострої серцево-судинної недостатності у дитини з токсичної кардиопатией.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова