Невідкладна допомога в феноменології медичних помилок. Клінічні приклади

Відео: Психіатрія

Клінічний приклад № 63

Хворий П., 23 роки, перебував в Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 26.01.08 р (11 ліжко-днів) з приводу отруєння метадоном. Доставлений бригадою ЗМІ з дому, де був виявлений в несвідомому стані із зупинкою дихання. За словами лікаря ЗМІ відомо, страждає наркоманією. На ДГЕ відзначалися прояви інтоксикації: кома, зупинка дихання, гіпотонія до 80/40 мм рт.ст. ЗМІ проводилася симптоматична (кофеїн, кордіамін, преднізолон), інфузійна терапія. У приймальному відділенні Центру гострих отруєнь хворий интубирован, проводилася санація ТБД, госпіталізований в відділення токсікореанімаціі.

При надходженні відзначалися прояви інтоксикації і набряку легенів: рівень свідомості - атонічне кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом, в зв`язку з чим интубирован і переведений на ШВЛ. Шкірні покриви ціанотичні. АТ - 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд / хв. У легких аускультативно - дистанційно вологі хрипи. З інтубаційної трубки при санації виділяється пінисте, рожева рідина. На ЕКГ - неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, навантаження на праве передсердя і правий шлуночок, ознаки гіпоксії міокарда.

У біосредах етанол що невиявлений, в сечі - реакція на метадон позитивна.

На R-графії легких від 27.01.08 р - набряк легенів з двох сторін, переважно в прикореневих зонах.

З огляду на важкий стан хворого (атонічне кома) консультував нейрохірургом, проводилася КТ головного мозку. Висновок: КТ-ознаки дифузного набряку мозку. Даних за гостру нейрохірургічну патологію немає.

У відділенні проводилася ШВЛ, санаційна ФБС, інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антибактеріальна (цефотаксим, квінтор, метрожіл), введення гормонів (дексаметазон, преднізолон), діуретиків (фуросемід), метаболічних препаратів (мексидол).

На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви інтоксикації куповані, прийшов до тями через 11ч, відновилося самостійне дихання, однак зберігалися прояви набряку легенів.

На R-графії легких від 28.01.08 р - зберігається інтерстиціальний набряк легенів, більше справа.

Продовжувалася інфузійна, симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія, введення гормонів, діуретиків, санаційна ФБС.

На тлі проведеної терапії вдалося купірувати прояви набряку легенів, екстубіровать через 32 ч.

Перебіг захворювання ускладнилося аспіраційних синдромом, гнійним трахеобронхітом, пневмонією, енцефалопатією змішаного генезу. Продовжувалася інфузійна терапія (розчини глюкози - 5%, 10%, трисоль, хлосоль, реополіглюкін та ін.), Вітамінотерапія (групи В і С), прийом гепатопротекторів (ліпоєва кислота), ноотропні (пірацетам, гліцин) терапія, введення метаболічних препаратів ( мексидол, актовегін), психофармакологічних корекція (неулептил, ремерон, реланіум і ін.).

На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви інтоксикації і ускладнень (набряк легенів, аспіраційний синдром, гнійний трахеобронхіт, пневмонія, енцефалопатія змішаного генезу) мінімізовано.

Хворий в свідомості, контактний, орієнтований, астенізіровани. Скарги на слабкість, порушення сну. Дихання рівне, жорстке. ЧД - 18 в хв. Аускультативно - без хрипів. ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 120/80 мм рт.ст.

На контрольній ЕКГ: помірні зміни міокарда. На контрольної R-графії легких від 04.02.08 р - легеневі поля прозорі.

Психічний статус 05.02.08 р .: орієнтований, контактний. Без психозу. Інтелектуально знижений. Режим дотримується.

Повторно оглянутий психіатром. Висновок: наркоманія зі зниженням когнітивних функцій. За психічному статусу може бути виписаний. Рекомендовано: лікування в реабілітаційному наркологічному відділенні.

Лікувальні рекомендації: мексидол - по 1 таб. х 3 рази, аевіт - по 1 таб. х 3 рази, ліпоєва кислота - по 1 таб. х 3 рази, рибоксин - по 1 таб. х 3 рази, ноотро-пив - по 2 капс. (Вранці, вдень), ремерон - по 1 таб. ввечері.

Клінічний діагноз. Основний: отруєння метадоном з метою наркотичного сп`яніння (Т40.3).

Ускладнення: кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом. Аспіраційний синдром. Інтерстиціальний набряк легенів. Гнійний трахеобронхіт. Правобічна пневмонія. Енцефалопатія змішаного генезу (токсична, постгіпоксіческая). Астенічний синдром.

Супутній: опійної наркоманія.

P.S. Важке отруєння метадоном, ускладнене розвитком аспіраційного синдрому і набряком легень, внаслідок неправильного лікування на ДГЕ: не проведено інтубація трахеї і санація дихальних шляхів, введені аналептики (кофеїн, кордіамін), протипоказані при аспірації, не введений налоксон - антидот опіатів, який відновлює самостійне дихання.

Клінічний приклад № 64

Хворий Б., 26 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 28.03.06 р (24 ліжко-днів) з приводу кримінального отруєння психотропними препаратами (лепонекс, фінлепсин, бензодіазепінів ни). Доставлений ЗМІ з дому. За словами лікаря СМП відомо, що напередодні з другом був в ресторані, потім таксистом доставлений додому, втратив свідомість, був пограбований. На ДГЕ відзначалися прояви інтоксикації: кома, больова чутливість відсутня. АТ - 110 / 70мм рт.ст. СМП проводилася інфузійна і симптоматична терапія.

При надходженні: зберігалися прояви інтоксикації: кома (за шкалою Глазго - 3б), больова чутливість відсутня, ціаноз шкірних покривів, ЧСС - 96 уд / хв, АТ - 130/80 мм рт.ст., дихання самостійне, неадекватне, в зв`язку з ніж интубирован і переведений на ШВЛ.

У біосредах - етанол що невиявлений, в сечі - виявлені лепонекс, фінлепсин, бензодіазепіни.

Проводилась ШВЛ, інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія, штучні методи детоксикації (магнітна, ультрафіолетова гемотерапия, гемосорбція, хіміогемотерапія), кишковий лаваж (3 сеансу), фармакологічна стимуляція кишечника. 31.03.06 р - накладена н / трахеостома, тривала ШВЛ через трахеостомическую трубку, інфузійна, антибактеріальна, вітамінотерапія, санаційна фибробронхоскопия.

На тлі проведеної терапії стан покращився, прийшов до тями через 78 год, прояви інтоксикації куповані, але перебіг хвороби ускладнилося гнійним трахеобронхітом, пневмонією, постгіпоксичної енцефалопатією, астенічним синдромом.

Проводилась інфузійна, антибактеріальна (цефазолін, метрожіл, диоксидин), симптоматична, ноотропні (ноотропіл, гліцин), вітамінотерапія (мільгамма), введення метаболічних (актовегін, мексидол) і судинних (инстенон, трентал) препаратів. 10 сеансів гіпербаричної оксигенації. Консультував трансфузіології, імунологом, вироблялося переливання ФАП (пор. Активності по 150 мл 3 рази на день), прийом піофага - по 1 фл. 2 рази на день.

Через 20 днів прояви інтоксикації і ускладнень (трахеобронхіт, пневмонія, постгіпоксіческая енцефалопатія, астенічний синдром) мінімізовано. Стан щодо задовільний. Хворий в свідомості, контактний, орієнтований. Скарги на слабкість.

На контрольної R-графії легких від 17.04.06 р - легеневі поля без свіжих вогнищево-інфільтративних тіней. Легеневий малюнок збагачений за рахунок перибронхиального компонента. На ЕКГ - синусова тахікардія.

Психічний статус: контактний, орієнтований, настрій рівне, без психозу. Оглянутий психіатром. Висновок: кримінальне отруєння. За психічному статусу може бути виписаний.

Клінічний діагноз: 1. Кримінальне отруєння психотропними препаратами (лепонекс, фінлепсин, бензодіазепіни) IIБ ст. Кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом. 2. Гнійний трахеобронхит. Пневмонія. Постгіпоксіческая енцефалопатія. Астенічний синдром.

P.S. Типовий випадок кримінального отруєння (з метою пограбування). На жаль, бригадою СМП не було зроблено основне - відновлення адекватного дихання шляхом інтубації і ШВЛ, що в подальшому призвело до розвитку синдрому токсікогіпоксіческой енцефалопатії.

Клінічний приклад № 65

Хворий М., 25 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 30.11.07 р (18 ліжко-днів) з приводу отруєння опіатами (метадон), прийнятими з метою наркотичного сп`яніння. Страждає наркоманією, хронічний алкоголізм, госпіталізації передувало запойное стан протягом 5-7 днів. На ДГЕ відзначалися прояви інтоксикації: втрата свідомості з порушенням дихання. СМП - без терапії.

При надходженні: відзначалися прояви інтоксикації, пневмонії та позиційної травми м`яких тканин в області правого плеча, лопатки. Рівень свідомості - кома (за шкалою Глазго - 4б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом, в зв`язку з чим був интубирован і переведений на ШВЛ. Зіниці звужені, блідість шкірних покривів, гемодинаміка нестабільна - ЧСС - 100 уд / хв, АТ - 60/40 мм рт.ст.

У біосредах виявлений етанол: в крові - 0,99%, в сечі - 2,34% - у сечі реакція на метадон позитивна, опіати і психотропні препарати не виявлено.

При надходженні: на R-графії легких - гіповентиляція нижньої частки правої легені. Креатинін - 458,3 мкмоль / л, сечовина - 22,8 ммоль / л, міоглобін - 991,0 нг / мл (н. - 0-116), лейкоцити - 14,8. Ферменти: АЛТ - 849,5 Е / л, АсТ - 1194,1 Е / л, ЛДГ - 990,0 Е / л.

У відділенні реанімації проводилася ШВЛ, ендоскопічна санація ТБД, інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія.

На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви інтоксикації куповані, прийшов до тями через 44 год, екстубіровать через 46 ч. Перебіг захворювання ускладнилося аспіраційних синдромом, гнійним трахеобронхітом, пневмонією, синдромом позиційного здавлення м`яких тканин правої верхньої кінцівки, енцефалопатією, гепатонефропатіей.

Продовжувалася інфузійна, симптоматична, ноотропні та вітамінотерапія, введення метаболічних препаратів (мексидол, актовегін), прийом гепатопротекторів, психофармакологічних корекція.

17.12.07 р - прояви інтоксикації і пневмонії куповані. Зберігаються прояви нефропатії (сечовина знизилася до 6,5 ммоль / л, креатинін - 196 мкмоль / л).

Хворий в свідомості, контактний, орієнтований, сонливий. Скарги на слабкість, порушення сну, апетиту. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання жорстке, ЧД - 18 в хв, в легенях без хрипів. Гемодинаміка стабільна. АТ - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 84 уд / хв. Сечовипускання самостійне, діурез адекватний. На контрольної R-графії легких від 10.12.07 р - легеневі поля прозорі.

Психічний статус: контактний, орієнтований, настрій рівне. Без психозу. Наполягає на виписці додому.

Виписується додому. Рекомендовано: спостереження нарколога і терапевта за місцем проживання.

Клінічний діагноз. Основний: отруєння метадоном з метою наркотичного сп`яніння.

Ускладнення: кома (за шкалою Глазго - 4б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом. Гнійний трахеобронхіт. Правобічна пневмонія. Синдром позиційного здавлення м`яких тканин правої верхньої кінцівки. Гепатонефропатія. Енцефалопатія змішаного генезу (токсична, постгіпоксіческая). Астенічний синдром.

Супутній: опійної наркоманія. Запойное стан. Хронічний алкоголізм. Алкогольне сп`яніння.

P.S. Відсутність на ДГЕ респіраторної допомоги (інтубація трахеї, ШВЛ або налоксон) сприяло розвитку аспіраційного синдрому, що на 2 тижні продовжило час госпіталізації хворого.

Клінічний приклад № 66

Хворий С., 60 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 06.04.08 р (10 ліжко-днів) з приводу отруєння сумішшю медикаментів. За словами лікаря СМП і зі слів самого хворого відомо, що за 5 год до надходження з суїцидальної метою прийняв суміш медикаментів (варфарин, бензодіазепіни, барбітурати). На ДГЕ СМП промитий шлунок через зонд, почата інфузійна, симптоматична терапія. В анамнезі: ГПМК в 2007 р, хронічна ішемія головного мозку, комбінований мітральному-аортальний порок серця, протезування аортального клапана, пароксизмальна форма фібриляції передсердь.

При надходженні: зберігалися прояви інтоксикації - в свідомості, загальмований, астенізіровани, зіниці середньої величини, гемодинаміка нестабільная- ЧСС - 66 уд / хв, АТ - 145/95 мм рт.ст., дихання самостійне, адекватне, шкірні покриви бліді.

У біосредах: етанол що невиявлений, в сечі виявлено бензодіазепіни, барбітурати.

На ЕКГ - тріпотіння передсердь (правильна форма), виражені зміни міокарда, гіпертрофія лівого шлуночка.

Оглянутий психіатром. Висновок: депресивний стан судинного генезу.

Проводилась інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, фармакологічна стимуляція кишечника (сірчанокисла магнезія - 50,0 г). Перебіг захворювання ускладнилося шлунково-кишковою кровотечею (блювота з домішкою крові), нестабільною гемодинамікою (гіпотонія до 80/50 мм рт.ст.), коагулопатией (фібриноліз), гіпопротеїнемією (загальний білок - 43 г / л).

Консультував хірургом. На УЗД органів черевної порожнини - луна-ознаки св. рідини в черевній порожнині не виявлено. На ЕГДС - відбулося шлункова кровотеча з дефектів слизової дна шлунка.

Продовжувалася інфузійно-детоксикаційна терапія, введення вазопресорів, симптоматична, гемостатична (вітамін К, криопреципитата), корекція гіпопротеїнемії, переливання ермасси, психофармакологічних корекція. На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви інтоксикації куповані, ознак кровотечі немає, зберігаються явища астенічного синдрому, судинної деменції.

Аналіз крові: еритроцити - 3,0 х 1012 / л, гемоглобін - 100 г / л, лейкоцити - 4,0 х 109 / л, гематокрит - 32 мг%.

15.04.08 р виписаний в задовільному стані під нагляд поліклініки.

Клінічний діагноз. Основний: отруєння сумішшю медикаментів (варфарин, бензодіазепіни, барбітурати). Суїцид.

Ускладнення: шлункова кровотеча з садна слизової шлунка.

Супутній: органічне захворювання ЦНС судинного генезу. Деменція. OHM До 2007 р Хронічна ішемія головного мозку. Ревматизм. Комбінований мітральному-аортальний порок серця. Стан після протезування аортального клапана. Пароксизмальна форма фібриляції передсердь.

P.S. Дане спостереження - приклад поширеного в роботі «Швидкої допомоги» ятрогенного ускладнення, травми слизової шлунка при його зондовом промиванні. Ситуація ускладнюється антикоагулянтну дію варфарину, а також барбітуратів при швидкому зниженні їх концентрації в крові.

Клінічний приклад № 67

Хворий А., 47 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 28.08.07 р (11 ліжко-днів) з приводу укусу змії в ліву стопу. Був укушений змією за 24 год до госпіталізації. На ДГЕ відзначалася набряклість і болючість лівої стопи і гомілки. Лікування не проводилося.

При надходженні: стан середньої тяжкості: в свідомості, контактний, орієнтований, адекватний, скарги на слабкість, болі в лівій нозі, шкірні покриви звичайного пофарбування, відзначається набряклість в області лівої гомілки і стопи, болючість при пальпації і рухах, гемодинаміка стабільна: АТ - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 80 уд / хв.

У біосредах етанол і СвНв не виявлені. Проводилась інфузійна, симптоматична (аспірин 1 г / добу), антибактеріальна і вітамінотерапія. Введено протизміїної і протиправцева сироватки.

З приводу лимфангоита лівої стопи, гомілки і лімфаденіту консультував судинним хірургом. Проводилась УЗДГ судин нижніх кінцівок - вени нижніх кінцівок прохідні по всьому протязі. На сцинтиграфії нижніх кінцівок - магістральний кровотік справа збережений, простежено до нижньої третини правої гомілки, зліва відзначається затримка магістрального кровотоку на рівні нижньої третини лівого стегна.

Повторно оглянутий судинним хірургом. Рекомендовано: варфарин - по 1 таб. х 2 рази, омез - по 1 капс. х 2 рази, сеанси гіпербаричної оксигенації.

На тлі проведеної терапії стан покращився. Скарг не пред`являє. Явищ лимфангоита і лімфаденіту немає. Місце укусу без ознак запалення. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Температура тіла - 36,7 ° С. Рухи в гомілковостопному суглобі в повному обсязі. Диханнявезикулярне. ЧД - 18 в хв. У легких - без хрипів. Тони серця ясні, ритм правильний. ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 120/80 мм рт.ст. Живіт м`який, не роздутий, пальпація безболісна. Діурез адекватний.

Виписується додому. Рекомендовано: спостереження терапевта, хірурга за місцем проживання, варфарин - по 1 таб. х 2 рази на день, омепразол - по 1 капс. х 2 рази на день.

Клінічний діагноз. Основний: укус змії в ліву стопу.

Ускладнення: лимфангоит лівої стопи, голені- лімфаденіт.

P.S. Ускладнення у вигляді лімфаденіту і лимфангоита розвинулися внаслідок відсутності антибактеріальної і гіпокоагуляціонной терапії на ДГЕ протягом доби.

Клінічний приклад № 68

Хвора А., 27 років, перебувала в Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 06.01.04 р по 26.01.04 р (20 ліжко-днів).

За 12 год до надходження прийняла невідома кількість таблеток ізоніазиду. У комі доставлена в МКЛ № 68, де була інтубувати і переведена на ШВЛ. Проводилась інфузійна терапія.

Після консультації токсиколога переведена в Центр лікування гострих отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського.

При надходженні: стан хворої тяжкий. У комі (за шкалою Глазго - 2б). Шкірні покриви блідо-рожеві, сухі. Дихання: ШВЛ. У легенях хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС - 100 уд / хв, АТ - 150/100 мм рт.ст. Живіт м`який, не роздутий, без реакції до пальпації. У крові психофармакологічних засобів не виявлено.

Проводилась інфузійна, детоксикаційна і вітамінотерапія (В6), гемодіаліз, форсований діурез. Операція н / трахеостомии. ШВЛ. Переливання плазми, альбуміну, антибактеріальна терапія.

На тлі проведеної терапії стан хворої задовільний. Хвора у свідомості, контактна, адекватна. Скарг немає. Трахеостомічна отвір майже зарубцювалося.

Клінічний діагноз: 1. Отруєння тубазидом. Суїцид. 2. Кома за шкалою Глазго - 2б, з порушенням дихання за змішаним типом. Судомний синдром. Стан після операції н / трахеостомии. 3. Реактивна депресія.

P.S. Клінічне спостереження хворий з важким гострим отруєнням ізоніазидом, яка помилково лікаря СМП (не з`ясовані етіологію коми) була неправильно госпіталізована в непрофільний стаціонар, що спричинило за собою небезпечну затримку спеціалізованої токсикологічної допомоги.

Вдома у хворої відзначалися судоми (хоча на епілепсію не страждала), що могло допомогти запідозрити отруєння ізоніазидом, оскільки в родині був хворий з ТВС легенів, що приймає цей препарат.

Клінічний приклад № 69

Хворий П., 22 роки, перебував в Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 07.12.06 р (15 ліжко-днів) з приводу отруєння опіатами. Виявлено родичами через кілька годин після отруєння, що викликало затримку госпіталізації на 12 год. На ДГЕ відзначалися непритомність, кома, гіпотонія до 90/60 мм рт.ст., брадіпное. СМП - интубирован, проводилася ШВЛ, інфузійна, симптоматична, антідотная терапія.

При надходженні: зберігалися прояви інтоксикації, енцефалопатії: кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом, в зв`язку з чим переведений на ШВЛ, міоз, ціаноз шкірних покривів, гемодинаміка нестабільна, АТ - 80/40 мм рт. ст., ЧСС - 104 уд / хв.

У біосредах: етанол що невиявлений, в сечі - тест на опіати позитивний. Проводилась інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антибактеріальна і вітамінотерапія.

На R-графії легких від 08.12.06 р - виражений венозний застій з елементами набряку легенів. На R-графії кісток черепа - кістково-травматичних ушкоджень не виявлено.

Перебіг захворювання ускладнилося гнійним трахео-бронхіт, пневмонію, енцефалопатією змішаного генезу (токсичної, постгіпоксичної).

Проводилась інфузійна, симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія, введення метаболічних, ноотропних препаратів, 9 сеансів гіпербаричної оксигенації.

На тлі проведеної терапії прояви інтоксикації і пневмонії куповані. На контрольної R-графії легких від 20.12.06 р - легеневі поля прозорі.

18.12.06 р оглянутий психіатром. Висновок: токсична енцефалопатія. За психічному статусу може перебувати у відділенні загального типу. Рекомендовано: консультація невролога.

20.12.06 р консультував неврологом. Висновок: постгіпоксіческая енцефалопатія, пневмонія. Рекомендовано: КТ головного мозку, повторна консультація невролога для вирішення питання про переведення хворого в неврологічний стаціонар.

20.12.06 р проводилась КТ головного мозку. Висновок: КТ - ознак патологічних змін в кістках і порожнини черепа не виявлено.

Стан середньої тяжкості, обумовлене вираженими проявами енцефалопатії з ознаками парапареза нижніх кінцівок і гіпертонусом. Хворий в свідомості, контактний, загальмований. Команди виконує. Скарги на слабкість, порушення сну, пам`яті. Гемодинаміка стабільна, ЧСС - 80 уд / хв, АТ - 110/70 мм рт.ст.

У токсикологічної допомоги не потребує. Хворий переводиться в неврологічний стаціонар.

Клінічний діагноз. Основний: отруєння опіатами. Постгіпоксіческая енцефалопатія, декомпенсація.

Ускладнення: Кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом. Аспіраційний синдром. Гнійний трахеобронхіт. Двостороння пневмонія. Трофічні розлади шкіри в області крижів (поверхневі).

Супутній: опійної наркоманія.

P.S. Розвиток важкої токсикологічної енцефалопатії пов`язано з тривалим (до 12 год) періодом брадіпное і гіпотонії на ДГЕ.

Клінічний приклад № 70

Хворий С., 52 роки, поступив по СМП в Центр гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 03.05.07 р (3 ліжко-дня) з приводу інгаляційного отруєння парами аміаку - без лікування, з приміщення холодокомбінату з витоком аміаку, де знаходився близько 15 хв.

При надходженні: відзначалися прояви інтоксікаціі- стан важкий, у свідомості, контакт утруднений, загальмований, орієнтований, скарги на болі в грудній клітці, нудоту, кашель, задишку, утруднене дихання, осиплість голосу.

Шкірні покриви бліді. Гемодинаміка стабільна: АТ - 150/100 мм рт.ст., ЧСС - 118 уд / хв. Проводилась інфузійна, антибактеріальна, симптоматична, протиопіковими терапії, інгаляції з гормонами, еуфіллін. Перебіг захворювання ускладнилося ерозивно-виразковим трахеобронхітом, двосторонньою пневмонією, пневмомедіастінума, двостороннім пневмотораксом, емфіземою передньої грудної стінки зліва, гіпопротеїнемією, анемією, астенічним синдромом. Консультував ЛOP-лікарем. Висновок: опік верхніх дихальних шляхів, ларинготрахеїт, трахеобронхіт.

У зв`язку з наростанням дихальної недостатності хворий був интубирован і переведений на ШВЛ. 08.05.07 р налагоджена н / трахеостома. На ФБС - поширений ерозивно-виразковий опіковий трахеобронхит. На R-графії легких від 16.05.07 р - на тлі масивної правобічної верхнедолевой і сегментарної двосторонньої нижнедолевой пневмонії зберігається правобічний гідроторакс.

Консультував хірургом. Проводилась дренування лівої плевральної порожнини, активна аспірація.

На контрольної R-графії легких від 03.06.07 р - полісегментарна правобічна пневмонія, зліва без особливостей, тінь середостіння НЕзміщена, вільного газу в плевральнихпорожнинах не виявлено. Повторно оглянутий торакальним хірургом, дренаж видалений.

Продовжувалася інфузійна, антибактеріальна, симптоматична, Протиопіковий та вітамінотерапія, інгаляції, корекція гіпопротеїнемії, анемії, санаційна ФБС, фізіотерапія.

Стан хворого залишається важким, обумовлено гнійним трахеобронхітом, двобічною пневмонією, астенічним синдромом, гіпопротеїнемією, анемією, ілеофеморальний тромбозом зліва. Хворий в свідомості, контакт утруднений, різко загальмований, млявий, сонливий, астенізіровани, адінамічен. Скарги на загальну слабкість, запаморочення. Зіниці середньої величини. OS = OD. Шкірні покриви бліді. Дихання самостійне, частково через трахеостомічна отвір, жорстке, проводиться в усі відділи. ЧД - 18-20 в хв. Аускультативно - провідні хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний. Пульс задовільного наповнення і напруги, ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 110/70 мм рт.ст. Живіт не роздутий, при пальпації м`який, безболісний.

05.06.07 р - настала раптова смерть при явищах тромбоемболії легеневої артерії, підтвердженої при патологоанатомічному дослідженні.

Клінічний діагноз. Основний: інгаляційне отруєння парами аміаку (Т59.8). Випадкове (виробниче).

Ускладнення: хімічний опік - II ст. Ерозивно-виразковий опіковий поширений трахеобронхит. Двостороння пневмонія. Пневмомедиастинум. Двосторонній пневмоторакс. Підшкірна емфізема передньої грудної стінки зліва. Гипопротеинемия. Анемія. Астенічний синдром. Ілеофеморальний тромбоз зліва. Септичний стан. Тромбоемболія легеневої артерії.

P.S. В даному клінічному прикладі ілюструються практично всі важкі ускладнення гострих інгаляційних отруєнь їдкими токсикантами, що розвинулися в стаціонарі, внаслідок тривалого (понад 15 хв) знаходження хворого в ураженій атмосфері і відсутності першої медичної допомоги на етапі евакуації.

Клінічний приклад № 71

Хворий Г., 29 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 11.07.06 р (2 ліжко-дня) з приводу отруєння метанолом, прийнятим з метою сп`яніння.

Доставлений СМП з дому. За словами вран СМП відомо, що пацієнт страждає на хронічний алкоголізм. Госпіталізації передувало запойное стан. 07.07.06 р вживав спиртні напої невідомого походження, після чого відчув різку слабкість, нудоту, блювоту. За медичною допомогою не звернувся. Після погіршення стану і порушення зору була викликана СМП.

При надходженні: стан середньої тяжкості, в свідомості, контактний, орієнтований, загальмований. Скарги на слабкість, головний біль, повну втрату зору. Гемодинаміка стабільна: АТ - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 100 уд / хв.

У біосредах - етанол що невиявлений, в крові - метанол 0,22%, в сечі - 0,21%. Проводилась інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антідотная, вітамінотерапія.

На ЕКГ - синусова тахікардія, помірні зміни міокарда.

Оглянутий психіатром. Висновок: хронічний алкоголізм. Запойное стан. За психічному статусу може перебувати у відділенні загального типу.

13.07.06 р - проявів інтоксикації немає. Стан щодо задовільний. Хворий в свідомості, контактний, орієнтований. Скарги на слабкість, порушення зору. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. ЧД - 18 в хв, в легенях - без хрипів. Тони серця ритмічні, приглушені. ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 130/90 мм рт.ст. Сечовипускання самостійне, діурез адекватний. У біосредах метанол що невиявлений.

Важкість стану зумовлена токсичним невритом зорових нервів після отруєння метанолом. У токсикологічної допомоги не потребує. Для подальшого лікування і спостереження переведений в офтальмологічне відділення МКЛ № 67.

Клінічний діагноз: 1. Отруєння метанолом з метою сп`яніння (Т51.1). 2. Токсичний неврит зорових нервів. 3. Хронічна алкогольна інтоксикація. Хронічний алкоголізм.

P.S. Представлений випадок пізнього початку лікування (на 3-ю добу після отруєння хворого) з важким отруєнням метанолом, ускладненим розвитком невриту зорового нерва.

Ймовірно, метанол був прийнятий в стані алкогольного сп`яніння (запій), що стало сприятливим чинником, оскільки етанол є антидотом при даній патології. Однак це не запобігло розвитку порушень зору в зв`язку з невритом зорового нерва, що можна було б запобігти при своєчасному наданні токсикологічної допомоги.

Клінічний приклад № 72

Хворий Г., 30 років, перебував у Центрі гострих отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського з 27.11.05. м з приводу отруєння психотропними препаратами (бензодіазепіни) і опіатами, прийнятими з суїцидальної метою. Страждає наркоманією. В анамнезі - гепатит «С». На ДГЕ відзначалися ознаки інтоксикації: кома з порушенням дихання, в зв`язку з чим введено налоксон з короткочасним позитивним ефектом. Розпочато інфузійна, симптоматична терапія.

При надходженні: зберігалися прояви інтоксикації - кома (за шкалою Глазго - 3б), неадекватне самостійне дихання - до 10 в хв, в зв`язку з чим интубирован і переведений на ШВЛ. Відзначалися миоз, ціаноз шкірних покривів, гіпотонія - до 80/40 мм рт.ст. У біосредах: в сечі - тест на опіати позитивний, а також виявлені бензодіазепіни.

Проводилась інфузійно-детоксикаційна терапія, форсований діурез, симптоматична, антідотная (налоксон), антибактеріальна терапія з позитивною динамікою.

На тлі проведеної терапії прояви інтоксикації куповані, хворий прийшов до тями, відновилося самостійне, адекватне дихання, екстубіровать. На R-графії легких - двостороння пневмонія.

Перебіг захворювання ускладнилося гнійним трахеобронхітом, пневмонією, астенічним синдромом, енцефалопатією, загостренням хронічного гепатиту (підвищення рівня ферментів - ЛДГ - 1806.37U / 1 АлТ - 1719,3U / 1 АсТ - 1740.8U / 1.) І збільшенням розмірів печінки.

Продовжувалася інфузійна, симптоматична, антибактеріальна (цефотаксим, метрожіл, диоксидин) вітамінотерапія (мільгамма), введення метаболічних (актовегін), ноотропних (пірацетам, гліцин, ноотропіл) препаратів, прийом гепатопротекторів (фосфолглів, ліпоєва кислота), психофармакологічних корекція.

На УЗД органів черевної порожнини - луна-ознаки збільшення і дифузних змін печінки.

На контрольної R-графії легких від 12.12.05 р - дозволяється правобічна пневмонія, зліва легеневі поля прозорі.

До 03.12.05 р - прояви ускладнень (пневмонія, енцефалопатія, астенічний синдром) мінімізовано. Стан щодо задовільний. Хворий в свідомості, контактний, орієнтований. Скарг не пред`являє. Гемодинаміка стабільна, ЧСС - 80 уд / хв, АТ - 110/70 мм рт.ст. Діурез адекватний.

Психічний статус: контактний, орієнтований, настрій рівне, суїцидальних думок і абстиненції немає. Повторно оглянутий психіатром. Висновок: полінаркоманія. Рекомендовано: спостереження нарколога за місцем проживання.

Клінічний діагноз: 1. Отруєння опіатами і психотропними препаратами (бензодіазепіни) IIБ ст. Суїцид. 2. Кома (за шкалою Глазго - 3б), ускладнена порушенням дихання за змішаним типом. Аспіраційний синдром. Гнійний трахеобронхіт. Двостороння пневмонія. Енцефалопатія змішаного генезу (токсікогіпоксіческая). Загострення хронічного гепатиту. Астенічний синдром. 3. Полінаркоманія.

P.S. Приклад поєднаного отруєння психотропними препаратами (опіатами і бензодіазепінами) з суїцидальної метою у великій дозі, судячи з глибокій комі. При даній ситуації дію налоксону у разовій дозі зазвичай дуже короткочасно і не забезпечує очікуваного відновлення адекватного дихання, що сталося в цьому випадку і визначило надалі розвиток пневмонії (аспірації) і постгіпоксичної енцефалопатії.

Клінічний приклад № 73

Хвора С., 44 роки, перебувала на лікуванні в Центрі отруєнь НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського. Вступила до інституту 22.06.08 р о 12:45 через 2 години після того, як з суїцидальної метою прийняла 30 таб. ДИРОТОНУ і егілок на тлі алкогольного сп`яніння. На ДГЕ бригадою ЗМІ будинку проводилося промивання шлунка. Добу перебувала на лікуванні у відділенні токсикологічної реанімації з приводу отруєння, де проводилася дезінтоксикаційна терапія. Оглянута психіатром - реактивна депресія. 23.06.08 р - з`явилася емфізема на шиї, набряк, гіперемія.

При R-графії стравоходу з барієвої суспензією - виявлені ознаки перфорації стравоходу на рівні C7-Th1.

З огляду на клініко-інструментальну картину травми стравоходу 23.06.08 р виконана лівобічна чресшейная медіастинотомія, ушивання дефекту стравоходу по Попову, дренування клітковинних просторів шиї і заднього середостіння.

Проведено курс лікування антибіотиками, інфузійної терапії, аспірація з промиванням, годування через н / г зонд. Гладке протягом післяопераційного періоду.

При R-графії стравоходу на 10-ту добу - затікань за контури, порушення прохідності не виявлено. При фістулографії в динаміці контрастируются тільки дренажі - поетапно видалені. Хвора харчується через рот.

З нижнього кута рани видалена серома 3 мл. Рана очистилася, зажила вторинним натягом.

Клініко-біохімічні показники: загальний аналіз крові і сечі в межах норми. У стаціонарному лікуванні не потребує. Хвора в задовільному стані виписується з рекомендаціями.

Клінічний діагноз: 1. Отруєння гіпотензивними препаратами. 2. Ускладнення: інструментальний розрив шийного відділу стравоходу. Флегмона шиї. Задній медіастиніт. 3. Алкогольне сп`яніння.

P.S. Травматичне введення шлункового зонда на ДГЕ викликало розрив шийного відділу стравоходу з розвитком флегмони шиї і медіастиніту, що вимагало проведення складної хірургічної операції з успішним результатом.

Алкогольне сп`яніння хворий завадило пред`явленню скарг на отриману травму стравоходу, що затримало діагностику її до появи перших клінічних симптомів (емфізема на шиї та ін.).

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова