Перша медична допомога при отруєннях морфіном та іншими наркотичними анальгетиками

Отруєння морфіном та іншими наркотичними анальгетиками групи опію

Препарати: опій, героїн, діонін, кодеїн, морфін, табаін, фентаніл.

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1. Анальгезірующєє, наркотичну.
2. Психотропне, нейротоксическое - обумовлено наркотичним впливом на ЦНС, гнітючим впливом на таламические області, зниженням збудливості дихального і кашльового центрів, порушенням центру блукаючих нервів.

Токсікокінетіка

Швидко всмоктуються з шлунково-кишкового тракту при ентеральному введенні, детоксикація відбувається в печінці шляхом кон`югації з глюкуроновою кислотою (до 90%), 75% препаратів виводиться з сечею в першу добу в виглядікон`югатів. Обсяг розподілу - 3-4 л / кг. Смертельна доза морфіну при прийомі всередину становить 0,5-1,0 г, при внутрішньовенному введенні - 0,2 м Смертельна концентрація в крові - 0,1-4,0 мг / л. Всі препарати особливо високотоксичні для дітей молодших вікових груп. Смертельна доза для дітей до 3 років: кодеїну - 400 мг, героїну - 20 мг.

Клінічні ознаки і діагностика

При прийомі всередину (рідко) або парентеральномувведенні (зазвичай в вену) токсичних доз препаратів розвивається коматозний стан, для якого характерні значне звуження зіниць з послабленням реакції на світло, гіперемія шкіри, гіпертонус м`язів, іноді клонікотоніческіе судоми. У важких випадках часто спостерігаються порушення дихання і асфіксія: різкий ціаноз слизових оболонок, розширення зіниць, брадикардія, колапс, гіпотермія. При важких отруєннях кодеїном можливі порушення дихання при збереженому свідомості хворого, а також значне падіння артеріального тиску.

Невідкладна допомога

1. Повторне промивання шлунка (при пероральному отруєнні), активоване вугілля всередину, сольове проносне. Ощелачивание крові, 400 мл 0,06% -ного розчину гіпохлориту натрію внутрішньовенно через катетер.
2. Введення 3-5 мл 0,5% -ного розчину налорфина (налоксону) внутрішньовенно, повторно - за показаннями до відновлення самостійного дихання при вільної прохідності дихальних шляхів.
3. Введення підшкірно і внутрішньовенно 1-2 мл 0,1% -ного розчину атропіну. Зігрівання тіла, введення 3 мл 5% -ного розчину вітаміну В1, внутрішньовенно повторно. Інгаляція кисню, штучне дихання до відновлення дихання і свідомості.

Клінічний приклад № 28

Хворий С., 27 років, перебував у Центрі отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського з 21.01.06 р (11 к / дн) з приводу отруєння героїном, введеним в вену з метою наркотичного сп`яніння.

На ДГЕ відзначалися прояви інтоксикації: кома, брадіпное до 4-6 в хвилину, був виявлений родичами в несвідомому стані (експозиція більше 12 ч). СМП введений налоксон - з позитивним ефектом: хворий прийшов до тями, відновилося самостійне дихання.

При надходженні зберігалися прояви інтоксикації: у свідомості, але різко загальмований, сонливий, адінамічен. Зіниці вузькі. OS = OD. Шкірні покриви бліді, в області правого стегна і сідниць відзначається ущільнення, гіперемія. Дихання самостійне, адекватне, ЧД - 16 в хвилину. Аускультативно - жорстке дихання, без хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. АТ - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 68-70 уд / хв.

У біосредах етанол що невиявлений, в сечі тест на опіати - позитивний. Перебіг захворювання ускладнилося позиційної травмою правого стегна, правої сідничної області, міоглобінурійного нефрозом, нефропатією, токсичної гепатопатіях.

При надходженні: сечовина - 17,3 ммоль / л, креатинін - 192,6 ммоль / л, білірубін загальний - 4,5 мкмоль / л. Ферменти: ЛДГ - 4826,7, АсТ - 1235,3 U / I, АлТ -270,1.

Проводилась інфузійно-детоксикаційна (форсований діурез, гемодіаліз) симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія, прийом гепатопротекторів, психофармакологічних корекція.
01.02.06 р прояви інтоксикації і ускладнень куповані. Зберігаються залишкові явища гепатопатии. У свідомості, контактний, орієнтований. Скарги на слабкість. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Диханнявезикулярне. ЧД - 18 в хвилину, без хрипів. Тони серця ритмічні, ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 120/80 мм рт.ст. Живіт м`який, пальпація безболісна. На контрольної R-графії легких від 07.02.06 - легеневі поля прозорі.

Психічний статус: контактний, орієнтований, настрій рівне, без психозу. Виписується додому.

Рекомендовано продовжувати лікування амбулаторно, дотримуватися режиму, дієту № 5, спостереження нарколога, терапевта за місцем проживання.

Клінічний аналіз крові: Hb - Ht - 35%, еритроцити - 4,4 х 1012 / л, лейкоцити - 9,9 х 109 / л.

Показники біохімічного аналізу крові: загальний білок - 66 г / л, сечовина - 5,2 ммоль / л, креатинін - 103 ммоль / л, білірубін загальний - 7,6 ммоль / л.

Ферменти: ЛДГ - 522,5U / I (норма 225,00-460,00), АсТ - 192,97 U / I (норма 10,00-40,00), АлТ -147,52 U / I (норма 10 , 00-40,00). Амілаза крові -72,7 U / I (норма 00-220).

Клінічний діагноз: 1. Отруєння опіатами з метою наркотичного сп`яніння. 2. Кома, ускладнена порушенням дихання по центральному типу. Позиційна травма правого стегна, правої сідничної області. Міоглобінурійного нефроз, нефропатія - I-II ст. Токсична гепатопатія. 3. Наркоманія.

P.S. Це приклад найбільш успішного результату важкого отруєння опіатами з типовими для даної патології ускладненнями (міоренальний синдром з нефро- і гепатопатіях), крім пневмонії, чому сприяло повне виконання стандарту медичної допомоги на догоспітальному етапі і в спеціалізованому стаціонарі.

Гострі отруєння амфетаміном та іншими стимулюючими засобами

Препарати: метамфетамін, ефедрин ( «ефедрон»), кофеїн, «екстазі», кокаїн, канабіноїди (гашиш, марихуана, план).

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1. Стимуляція ЦНС з периферичної альфа- і бета-адренергічної активністю.
2. нейротоксический, психопатичний, кардиотоксическое внаслідок підвищення симпатичного рівня дофаміну, норадреналіну та серотоніну за рахунок блокування їх зворотного захоплення.

Токсікокінетіка

Амфетамін швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, період напіввиведення (Т1 / 2) становить 8-12 год. Метаболізується в печінці до активних і неактивних похідних ефедрину, які виводяться з сечею до 70% від прийнятої дози. Токсична концентрація в крові становить більше 0,15 мкг / мл, смертельна - близько 40 мкг / мл. Відповідно для кокаїну ці параметри складають - 0,03 і 3,6 мкг / мл, метаболізується в печінці, близько 10% виводиться з сечею, Т1 / 2 - 0,5-1,2 години в залежності від шляху надходження, коротше всього при внутрішньовенному, довший - при пероральному і назальном.

Для канабіоїди при палінні Т1 / 2 становить близько 2 діб, токсична концентрація в крові - 0,001 мкг / мл. Вони метаболізуються в печінці і виділяються переважно з жовчю. Наркотичний і токсичний ефект реалізується шляхом зв`язування з протеінсодержащімі рецепторами нейтронів і пригнічення їх інформаційної системи.

Клінічні ознаки і діагностика

Рухове занепокоєння, підвищена активність, симптоми «амфетамінового (кокаїнового) психозу»: параноя, марення, зорові, слухові, нюхові галюцинації при збереженні пам`яті і орієнтації. Розширення зіниць, тахікардія, виражена гіпертензія, серцево-шлуночкові аритмії, нудота, блювота, болі в животі. Рідко - судоми і коматозний стан, інфаркт міокарда та інсульт.

Невідкладна допомога

1. Детоксикація: промивання шлунка, ентеросорбція, форсований діурез з окисленням крові аскорбінової кислотою в дозі 8 мг / кг до рН нижче 5.
2. антидот немає.
3. Симптоматична терапія: діазепам до 10 мг в м`яз повторно, бензодіазепіни (тазепам) 2-3 діб всередину, гіпотензивні (клофелін), при гіпертермії - аміназин та охолоджувальну обертиваніе- інфузійна терапія хлоритом натрію 0,9% розчин. При серцевої аритмії - лідокаїн у вену.

Гострі отруєння ингалянтами і галлюціогенамі

препарати:

а) леткі органічні сполуки - ЛОС (клеї, аерозолі, розчинники, що містять аліфатичні вуглеводні: етан, пропан, ізобутан, ацетілен- ароматичні вуглеводні: бензол, толуол, ксилол та ін.), хлоровані вуглеводні: дихлоретан, хлороформ, тетрахлорметан, трихлоретилен, дихлордифторметан (фреон 12) - ефіри: метоксіметан, діетиловий ефір (для наркозу) і пр.- кетони / ацетати: ацетон, етил-ацетат- змішані сполуки: бензин, гас;
б) леткі нітрити (амилнитрит);
в) гази для анестезії (закис азоту);
г) галюциногени (ЛСД, псилоцибін, мескалін, фенциклидин).
А) ЛОС

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1. Наркотичне, схожу з дією газів, які застосовуються для загального наркозу (див. Закис азоту).
2. Токсікогіпоксіческое - за рахунок зниження парціального тиску кисню у вдихуваному повітрі, з поширеним ураженням паренхіматозних органів.

Токсікокінетіка

Все ЛОС - жиророзчинні речовини, що забезпечує їх швидку доставку в ЦНС з піком концентрації через 15-30 хвилин після інгаляції, при цьому Т1 / 2 може становити від декількох годин до доби. Елімінація відбувається переважно з повітрям, що видихається, менше з сечею і при метаболізмі в печінці. Деякі ЛОС (дихлоретан, чотирихлористий вуглець та інші хлоровані вуглеводні є сильними печінковими отрутами - див. Розділ 1).

Клінічні ознаки і діагностика

Легко відзначаються ознаки ураження ЦНС: ейфорія, розгальмування, дезорієнтація, запаморочення, непритомність, головний біль. При великих дозах - судоми, коматозний стан, часто виникають порушення ритму серця: шлуночковатахікардія, фібриляція шлуночків з можливою зупинкою серця. Утруднене гучне дихання пов`язане з роздратуванням і набряком носоглотки або аспірацією з розвитком пневмонії. Постійні ускладнення: токсична гепато- і нефропатія, метаболічний ацидоз, гіпокаліємія.

Невідкладна допомога

1. Детоксикація: припинення контакту з інгалянти і кисень зазвичай призводять до ліквідації симптомів отруєння.
2. антидот немає.
3. Симптоматичне лікування: при судомах - діазепам, в комі - ШВЛ, реанімаційні заходи. При впливі вуглеводнів - ранній гемодіаліз.
Б) Закис азоту

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1. Наркотичне (общеанестезірующіе) через зміну стану мембрани нейтронів мозку.
2. Токсікогіпоксіческое, внаслідок асфіксії при пригніченні дихального центру і зниженні вмісту кисню при вдиханні закису азоту 50-70% через маску (або мішок) більше однієї хвилини. Зворотній дифузія газу в легені при його елімінації з крові знижує альвеолярне РО2 і подовжує період гіпоксії.

Клінічні ознаки і діагностика

Більшість симптомів впливу газу (ейфорія) і гіпоксії зникають протягом декількох хвилин при збереженні свідомості і відсутності ускладнень, якими може бути: механічна асфіксія внаслідок баротравми, пневмотораксу (газова емболія середостіння), обмороження і набряк порожнини рота, глотки і верхніх дихальних шляхів.

Невідкладна допомога

Особливе значення мають санація і відновлення прохідності дихальних шляхів - інтубація, штучна вентиляція легенів з киснем.
В) Галюціногени (ЛСД - діетіламідлізергіновой кислоти).

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1,2. Галлюциногенное, психотичні, пов`язане з порушенням серотонинергической нервової передачі в мозку.

Токсікокінетіка

Порогова токсична доза ЛСД при звичайному пероральному прийомі (з просоченої ЛСД паперу) становить 100-300 мкг. Для псилоцибина (алколоид галюциногенних грибів) і мескалина (з мексиканського кактуса «Лофофора») ця доза дорівнює відповідно 250 мкг / кг і 5 мкг / кг маси тіла. Метаболізм відбувається в печінці (гідроксилювання), виділення з жовчю повільне, в сечі може бути виявлений через 5-6 діб після прийому. Період напіввиведення (Т1 / 2) дорівнює 2-3 год. Порогова концентрація в крові - близько 0,003 мкг / мл, смертельна - більше 0,005 мкг / мл.

Клінічні ознаки і діагностика

Перші клінічні симптоми отруєння з`являються через 5-10 хвилин після прийому цих препаратів всередину у вигляді відомих сімпатомімітіческіх ефектів: тахікардія, підвищення артеріального тиску, мідріаз, підвищення температури тіла, потім запаморочення, тремор, слабкість, порушення координації, що супроводжується ейфорією, маренням відносини, параноєю з психомоторнимзбудженням. Відмітна симптом - яскраві зорові галюцинації через 2-3 години після прийому цих препаратів з порушенням свідомості по типу нарколепсії. Небезпечні суїцидальні дії. Тривалість вираженої симптоматики отруєння, в залежності від прийнятої дози, становить 8-12 год.

Невідкладна допомога

1. Детоксикація: в першу годину після отруєння - ентеросорбція, проносне.
2. Для зняття атропіноподібний синдрому - нівалін, аминостигмин.
3. Для купірування психотичних проявів - діазепам 10-30 мг всередину, лоразепам - 1-2 мг в вену, барбітурати на ніч.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова