Невідкладна допомога. Диференціальна діагностика гострих отруєнь фосфорорганічними речовинами

Відео: CTV.BY: Отруєння. Симптоми і лікування

Для уточнення діагнозу гострого отруєння ФОР велике значення мають лабораторні методи обстеження хворих.

Визначення активності холінестерази (АХЕ) цільної крові, плазми, еритроцитів. Найбільш часто використовуються потенціометричні, фотоелектрокалоріметріческіе методи. Нормальна активність холінестерази цільної крові становить 160-340 мкмоль / (мл х ч). У практичній роботі зручніше користуватися процентним вираженням АХЕ в нормі. При важких отруєннях ФОР активність холінестерази цільної крові знижується до 5-10% від норми.

При легких отруєннях це зниження менш помітно. Перші симптоми інтоксикації з`являються при зниженні АХЕ більш ніж на 30%. Крім того, слід враховувати великі індивідуальні коливання (± 30%) нормальної активності холінестерази цільної крові у людей, що значно ускладнює діагностичну інтерпретацію отриманих даних.

Визначення токсичної речовини в крові, плазмі, біологічних середовищах відбувається за допомогою методу газорідинної хроматографії, який має високу чутливість, селективність і швидкістю проведення.

Межа визначення по крові для групи нітрофос (метафос, метілнітрофос і ін.) Складає 0,0002 г / л, для ТХМ-3 - 0,0005 г / л, для карбофосу - 0,001 г / л.

Диференціальна діагностика гострих отруєнь ФОР проводиться з наступними патологічними станами:

• набряком легенів, який доводиться диференціювати від вираженої бронхореі. При гемодинамическом набряку легенів відбуваються транссудация рідкої частини крові в порожнину альвеол, підвищення тиску в малому колі кровообігу. У ранньому періоді отруєнь ФОР набряк легенів, як правило, не розвивається. Бронхорея обумовлена ексудацією секрету бронхіальних залоз, при цьому тиск в малому колі знижений. Явища бронхореі купіруються введенням атропіну, категорично протипоказано введення морфіну, серцевих глікозидів, еуфіліну;
• гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, які необхідно виключити при розвитку кишкової кольки, особливо при легких отруєннях. Потрібне ретельне виявлення інших симптомів мускаріно- і нікотиноподібні дії ФОР, з`ясування анамнезу;
• гострим порушенням мозкового кровообігу, яке слід виключити у випадках розвитку коматозного стану. У хворих з отруєнням ФОР, як правило, мають місце миоз, явища гіпергідрозу, відсутня вогнищева неврологічна симптоматика, характерна в більшості випадків для захворювань мозку нетоксической етіології;
• впливом подразнюючих засобів (CS, CN, хлор, перець та ін.).

У клініці відсутні характерні для ФОР миоз, міофібрілляціі і зниження активності АХЕ.

патоморфологічні зміни

Патоморфологічні зміни характеризуються різким порушенням кровообігу у внутрішніх органах, зреалізований в їх повнокров`ї, розвитком набряку мозку, дистрофічними змінами міокарда, печінки, нирок. При летальні випадки в ранні терміни можливі явища миоза, бронхоспазма- на розтині часто визначається запах ФОР від вмісту кишечника.

Гістологічне дослідження мозку виявляє Гідропічна зміни нервових клітин в корі лобових і тім`яних доль, явища дифузного каріоцітоліза в клітинах кори і підкіркових утворень, гомогенізацію цитоплазми, різка зміна судин кори і стовбура мозку. Характерні гіперемія, стази, чергування розширених і спастически скорочених ділянок судин головного мозку.

Комплексне лікування гострих отруєнь ФОР

Методи детоксикації організму

Основний принцип лікування хворих з гострими отруєннями ФОВ полягає в комплексному проведенні специфічної антидотної терапії, різних методів детоксикації та інтенсивних реанімаційних заходів.

При попаданні ФОР на шкіру уражені ділянки обмивають лужними розчинами, при інгаляції виводять потерпілого з забрудненої зони.

Для видалення ФОР з шлунково-кишкового тракту промивають шлунок через зонд, дають активоване вугілля всередину, призначають кишковий лаваж (КЛ) або вводять всередину через зонд вазелінове масло (300-500 мл) або сольове проносне (сульфат натрію - 30-50 г, розведених в 100-150 мл води).

У II-III ст. отруєння показані повторні промивання шлунка з інтервалами в 4-6 год до зникнення запаху ФОР від промивних вод. Надалі (якщо не було КЛ, промивання шлунка) сифонні клізми проводяться щодня до ліквідації важких симптомів мускаріно- і нікотиноподібні дії ФОР.

Для видалення ФОР з кровоносноїрусла і виведення з сечею розчинних продуктів гідролізу слід застосовувати форсований діурез.

Для екстреного очищення крові від ФОР і продуктів їх розпаду успішно використовуються методи штучної детоксикації організму, до яких відносяться гемосорбция, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрація. Середній кліренс під час гемосорбції при отруєнні метафосом дорівнює 80,4 мл / хв, під час гемодіалізу - 30,2 мл / хв, при проведенні перитонеального діалізу - 26,8 мл / хв.

З огляду на, що більшість ФОР добре розчиняється в жирах і швидко покидає судинне русло, депонуємо в тканинах або гідролізуючись, зазначені методи доцільно проводити якомога раніше, тобто в перші години з моменту отруєння. Це стосується в першу чергу отруєння карбофосом, який протягом першої доби майже повністю гідролізується, проявляючи свій максимальний загальнотоксичну і антихолінестеразних ефект. Для інших ФОР тривалість їх перебування в крові для метафосу в середньому становить до 48 год, для ТХМ-3 - до 5-6 діб.

З урахуванням викладеного вище показаннями до екстракорпоральним методам очищення крові (гемосорбція, гемодіаліз) є важка клінічна картина отруєння ФОР (II-III ст.), Зниження АХЕ нижче 50% від норми і виявлення токсичних концентрацій ФОР в крові.

Особливість гемодіалізу - необхідність підтримки рН діалізірующего розчину вище 7,4-7,5 (бікарбонатний діаліз).

Гемодіаліз рекомендується також проводити після операції гемосорбції на 2-3-й добі при низькій активності холінестерази і збереженні клініки отруєння, незважаючи на відсутність отрути в крові. Це необхідно для видалення з організму метаболітів ФОР, не обумовлених лабораторним методом.

Ефективність методів штучної детоксикації значно збільшується при одночасному застосуванні з методами фізіогемотерапіі за наступним алгоритмом: МГТ - гемосорбція - УФГТ - гемодіаліз (або перитонеальний діаліз) - ЛГТ. Слід пам`ятати, що УФГТ і ЛГТ мають здатність значно підвищувати активність холінестерази, тобто мають антідотная ефектом.

специфічна терапія

Комплексна специфічна антідотная терапія при гострих отруєннях ФОР заснована на блокуванні холинорецепторов - створення перешкоди для токсичної дії ендогенного ацетилхоліну, а також на відновленні активності ингибированной холінестерази з метою нормалізації обміну ацетилхоліну.

Специфічна терапія гострих отруєнь ФОР полягає в комбінованому застосуванні холінолітиків - препаратів типу атропіну і реактіваторов холінестерази - оксимов. Слід розрізняти інтенсивну та підтримуючу атропинизации, проведену всім постраждалим з вираженим отруєнням ФОР.

Інтенсивна атропінізація призначається всім хворим протягом першої години лікування аж до купірування всіх симптомів мускаріноподобних дії ФОР, тобто до появи характерних ознак атропинизации хворого: сухості шкіри і слизових оболонок, помірної тахікардії, розширення зіниць.

Дози введеного атропіну для інтенсивної атропинизации наступні: в I ст. отруєння - 2-3 мг, в II ст. - 20-25 мг-в III ст. - 30-35 мг внутрішньовенно. Цей стан слід підтримувати додатковим (повторним) введенням менших кількостей атропіну (підтримуюча атропінізація) для створення стійкої блокади М-холінореактивних систем організму проти дії ацетилхоліну на період, необхідний для видалення або руйнування отрути (2-4 діб). Добові дози атропіну, що вводиться для підтримуючого лікування, можуть бути наступними: в I ст. отруєння - 4-6 мг, в II ст. - 30-50 мг, в III ст. - 100-150 мг.

Паралельно з проведенням інтенсивної та підтримуючої атропинизации хворим необхідно протягом першої доби з моменту отруєння вводити реактіватори ХЕ. Вони сприяють відновленню активності пригнобленої ХЕ антідотная дією.

У I ст. отруєння використовується карбоксилу по 150 мг внутрішньом`язово. Загальна доза на курс лікування - 150-450 мг.

У II ст. отруєння лікувальну дозу карбоксіма вводять через 1-3 год протягом першої доби з моменту отруєння. Загальна доза на курс лікування - 1,2-2,0 г.

У III ст. отруєння необхідно більш часте застосування карбоксіма (через 1 годину).

Оксими витісняють інгібітор з його сполуки з ХЕ, утворюючи нову оборотну зв`язок. Інтенсивна реактивация ХЕ здійснюється тільки до моменту старіння зв`язку (АХЕ - ФМ) протягом перших 6-8 годин після отруєння. Якщо в перший час реактивация ХЕ досягає 90%, то до кінця першої доби - 30%.

Введення реактіваторов ХЕ на другу добу після отруєння і пізніше неефективно і небезпечно у зв`язку з їх вираженим токсичною дією, що виявляється порушенням провідності (зростання систолічного показника на ЕКГ) і рецидивом гострої симптоматики отруєння ФОР, а також токсичної дистрофії печінки.

Специфічну терапію проводять під постійним контролем активності ферментів ХЕ. При сприятливо протікає лікуванні отруєння відновлення активності ХЕ починається на 2-3-й добі після отруєння, зростаючи до кінця тижня на 20-40% в порівнянні з гострим періодом, і повертається до нормального рівня через 3-6 місяців.

З огляду на можливість виведення холінолітиків і реактіваторов ХЕ при використанні активних методів виведення ФОР з організму, необхідно підтримуючі дози холінолітиків і реактіваторов збільшити на 25-30%.

симптоматична терапія

Реанімаційна і симптоматична терапія хворих з гострими отруєннями ФОВ спрямована на ліквідацію важких дихальних та гемодинамічних розладів, купірування судомного статусу і психомоторного збудження, лікування ускладнень.

При порушеннях дихання по аспіраційно-обтураційна типу хворим в коматозному стані після попереднього туалету порожнини рота слід проводити інтубацію трахеї. Проведення інтубації показано також при коматозному стані з порушенням дихання по центральному типу для підключення апарату штучного дихання, при вираженій бронхорее для екстреного відсмоктування секрету з трахеї і великих бронхів, при коматозному стані для промивання шлунка з метою попередження аспірації.

При довго не купірується бронхорее з порушеннями дихання по центральному типу (ригідність грудної клітини, її параліч) показана операція нижньої трахеостомії. При гіпертонусі м`язів грудної клітини проведення апаратного штучного дихання можливо тільки після введення міорелаксантів (тубокурарин). Протипоказано введення лістенон, який викликає пригнічення активності ХЕ.

Введення великих доз атропіну сприяє підсушування секрету в бронхіальному дереві, що вимагає його промивання 2% розчином бікарбонату натрію або фізіологічним розчином хлориду натрію з додаванням 500 000 ОД пеніциліну при проведенні бронхоскопії.

При різних видах порушення дихання з метою профілактики пневмоній хворим призначають антибіотики і ультрафіолетове опромінення крові (5-6 сеансів через день).

При явищах гострої серцево-судинної недостатності показано введення низькомолекулярних розчинів, гормонів, серцево-судинних засобів.

При розвитку екзотоксіческом шоку виражений гіпертензивний ефект забезпечує введення норадреналіну і допаміну, які сприяють підвищенню периферичного судинного опору. Протипоказано призначення строфантину, еуфіліну, які погіршують важкі порушення ритму серця.

Для профілактики психомоторного збудження слід проводити седативну терапію: введення 10 мл 25% -ного розчину сульфату магнію, 2-4 мл 2,5% -ного розчину аміназину. При вираженому делірії і судорожному статусі застосовують 40-60 мл 20% -ного розчину оксибутирата натрію, діазепам (5-10 мг внутрішньовенно), краніоцеребральної гіпотермії.

Якщо клінічний перебіг захворювання супроводжується значним зниженням активності ХЕ (нижче 30% нормального рівня) і вираженим уповільненням провідності міокарда (збільшення систолічного показника на 10% і більше), показані переливання свіжої донорської крові та фізіогемотерапіі (УФГТ, ЛГТ). Ці заходи сприяють поліпшенню стану хворих і відновлення основних показників активності ХЕ і ЕКГ.

Зазначена вище комплексна терапія повинна проводитися всім хворим з вираженою клінічною симптоматикою отруєння. При її відсутності хворого зі зниженою активністю ХЕ спостерігають в умовах стаціонару не менше 2-3 діб, а щоб уникнути розвитку пізнього прояви інтоксикації призначають в мінімальних дозах холінолітіки і реактіватори ХЕ (останні тільки в першу добу після отруєння).

Піретроїди (інсектициди, засоби дезінсекції)

Препарати: алетрин, Біоресметрін, Перметрин, Фенвалерат, Фенотрін, Цісметрін.

Торгові назви: «Піф-Паф», «Фенозоль-Л», «Фумитокс», «Ниттифор».

Токсична дія: нейротоксическое (центральну і периферичну), пов`язане з порушенням транспорту натрію через мембрани нервових клітин.

Токсікокінетіка

Шляхи надходження в організм - перкутанний, пероральний, інгаляційний. Біотрансформація в печінці за допомогою ферментативного гідролізу і окислення. Швидке (близько доби) виведення з організму з сечею та калом. ЛД 50 для щурів - 165 мг / кг.

Клініка і діагностика

При виробничих отруєннях (інгаляційні або чрезкожние) через 4-6 годин після контакту з токсикантом з`являється свербіж і печіння шкіри обличчя (парастезии), запаморочення, слабкість. При побутових пероральних отруєннях через 10-60 хвилин відзначається нудота, блювота, болі в епігастрії, запаморочення, слабкість, м`язові посмикування (фібриляції), судоми, рідко - втрата свідомості, задишка, набряк легенів. При диференціальному діагнозі з отруєннями ФОВ орієнтуються на нормальну активність холінестерази. Прогноз сприятливий навіть при важких отруєннях.

Невідкладна допомога

а) Детоксикація. При зовнішньому впливі - зняття одягу, туалет водою з милом або слабким розчином соди, промивання очей. При попаданні всередину: промивання шлунка, ентеросорбція, сольові проносні (сірчанокислий натрій), форсований діурез, гіпохлорит натрію в вену, в комі - гемосорбція.
б) антидот немає.
в) Симптоматична терапія: інфузія колоїдних і кристалоїдних розчинів, при судомах - діазепам в вену, при гепатопатии - гепатопротекторну терапія.

Див. Клінічні приклади № 14, 15.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова