Перша допомога. Клінічна картина гострих отруєнь фосфорорганічними речовинами

психоневрологічні порушення

Клінічна картина гострих отруєнь ФОР однотипна при дії різних препаратів цієї групи. Відмінності полягають переважно в ступеня вираженості симптомів порушення центральних і периферичних М- і Н-холінореактивних систем, в швидкості розвитку токсичного процесу і залежать від особливостей всмоктування, розподілу і виділення ФОР.

Клінічні симптоми гострих отруєнь ФОР - відображення двох основних фаз розвитку токсичного процесу: токсикогенной, коли реалізується реакція сполуки ХЕ з інгібітором, і соматогенной, коли йде пристосування організму до низького рівня ХЕ.

У всіх випадках гострого перорального отруєння ФОР мають місце розлади ЦНС, які проявляються порушеннями психічної активності хворих і вираженими змінами біоелектричної активності головного мозку. Порушення психічної активності характеризуються розвитком раннього астенічного синдрому, інтоксикаційного психозу або коматозного стану.

Хворі з астенічним синдромом скаржаться на загальну слабкість, головний біль, запаморочення, неможливість зосередитися, відчуття страху, занепокоєння. При інтоксикаційним психозі відзначають виражене психомоторне збудження, рухове занепокоєння, почуття панічного страху, дезорієнтацію в часі і навколишньому оточенні. Коматозний стан проявляється різким пригніченням або відсутністю реакції зіниць на світло, корнеальних рефлексів, больової чутливості, зниженням м`язового тонусу і сухожильних рефлексів. Часто спостерігається поверхнева кома з гіпертонусом м`язів, підвищенням сухожильних рефлексів. Можливі генералізовані судоми епілептіформного виду.

При ЕЕГ-дослідженні хворих в коматозному стані відзначається високочастотна бета-активність (20-40 кол / с, амплітудою 5-30 мкВ), що переходить в веретеноподібні коливання (19-20 кол / с, амплітудою 20-40 мкв) і окремі елементи активності (10-13 кол / с, амплітудою 20-60 мкв).

Міоз - один з найбільш характерних ознак інтоксикації ФОР. Він буває майже у всіх хворих з вираженою клінічною картиною отруєння. Скорочення м`язи райдужної оболонки супроводжується порушеннями зору у вигляді сітки перед очима, відчуття двоїння в очах. Міоз може служити критерієм тяжкості стану хворих. При важких отруєннях зіниці точкової величини зберігаються протягом тривалого часу, реакція на світло відсутня, відзначається вертикальний і горизонтальний ністагм. Виражений міоз іноді спостерігається протягом декількох годин після смерті хворого.


Клінічна картина ураження периферичної нервової системи характеризується м`язовою слабкістю, зниженням м`язового тонусу, хворобливістю при пальпації м`язів кінцівок.

Один з об`єктивних симптомів ураження периферичної нервової системи - міофібрілляція - фібрилярні посмикування м`язів (гіперкінези міоклонічного типу). Найбільш характерні міофібрілляціі мови, гомілок. Посмикування м`язів мови спостерігаються у всіх випадках перорального отруєння ФОР і, можливо, пов`язані з його місцевою дією. У деяких випадках міофібрілляціі поширюються на мімічну мускулатуру особи, область великих грудних м`язів, верхні і нижні кінцівки. Поширеність і частота їх відповідають тяжкості клінічного перебігу отруєння.

При важких інтоксикаціях спостерігаються гіперкінези хореїчного типу - стійкі хвилеподібні рухи м`язів. Або відзначається параліч рухової мускулатури, внаслідок блокади нервово-м`язової передачі, що характеризується відсутністю біоелектричної активності м`язів, міофібрілляціей і спонтанної м`язової активності.

У соматогенной фазі інтоксикації спостерігаються загальна астенія, зниження психічної активності. У осіб, що страждають на хронічний алкоголізм, можливий розвиток гострого галлюциноза. Згодом тривалий час зберігаються емоційна лабільність, різке зниження якості професійних навичок, особливо в точних діях (наприклад, робота друкарки). Нормалізація відбувається повільно - до 1 року зберігаються зміни основної активності мозку.

порушення дихання

Порушення дихання у хворих з гострим отруєнням ФОР в 80-85% випадків обумовлені аспіраційно-обтураційна розладами внаслідок підвищення закінчення (ексудації) секрету бронхіальних залоз (бронхорея).

Іноді виділяється секрет до 1,5 л і більше, в якому міститься до 8-10% білка, що сприяє його вспениванию. Плівки закупорюють дихальні шляхи. Піна виділяється з рота, носа, відзначається ціаноз, що нагадує картину гострого набряку легенів і може бути джерелом помилкової діагностики і лікування даного стану. Гемодинамический набряк легенів в гострому періоді отруєння ФОР, як правило, не розвивається в зв`язку з відсутністю явищ гострої лівошлуночкової недостатності.

Центральна форма порушення дихання обумовлена переважно порушенням функції дихальних м`язів, яке відбувається у дві фази. Перша (початкова) фаза супроводжується гипертонусом дихальних м`язів, ригідністю грудної клітини за рахунок судомного спазму поперечно мускулатури. Друга фаза характеризується паралітичним станом м`язів, при цьому грудна клітка не бере участі в акті дихання або розвивається парадоксальний тип дихання.

Порушення функцій серцево-судинної системи

Порушення з боку серцево-судинної системи проявляються раннім гіпертонічним синдромом, порушенням ритму і провідності серця, екзотоксіческом шоком.

Для раннього гіпертонічного синдрому характерно збільшення систолічного тиску до 200-250 мм рт.ст. і діастолічного до 150-160 мм рт.ст. внаслідок вираженої гіперадреналінемія. При ЕКГ-дослідженні поряд з ознаками дифузного зміни міокарда за типом міокардіодистрофії відзначаються різка брадикардія до 40-20 в 1 хв, збільшення електричної систоли, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, атріовентрикулярна блокада, фібриляція шлуночків (рис. 3). При розвитку екзотоксіческом шоку звертають на себе увагу різка блідість шкірних покривів, ціаноз слизових оболонок, падіння артеріального тиску, виражена задишка і розлад свідомості.

При дослідженні центральної гемодинаміки виявляється різке зниження ударного і хвилинного об`єму крові, маси циркулюючої крові. Падають центральний венозний тиск і загальний периферичний судинний опір. Ці явища пов`язані з розвитком неврогенної вазоплегію і відносної гіповолемії в результаті перерозподілу крові в венозну систему.

При дослідженні коагулограми визначаються підвищення толерантності плазми до гепарину, зниження часу рекальцифікації, зниження фібринолітичної активності, що вказує на зміну коагулирующих властивостей крові в бік гіперкоагуляції. Однак при декомпенсованій фазі шоку з різким падінням артеріального тиску розвиваються явища гіпокоагуляції і фібринолізу. У хворих з явищами шоку при отруєнні ФОР летальність коливається в межах 60%.

Порушення функцій шлунково-кишкового тракту, печінки і нирок

З боку шлунково-кишкового тракту внаслідок вираженого спазму гладкої мускулатури шлунка і кишечника у хворих відзначаються нудота, блювота, переймоподібні болі в животі, діарея.

Кишкова колька може розвинутися навіть при легких отруєннях, коли інші симптоми інтоксикації виражені слабо. У цих випадках можливі діагностичні помилки (помилкова діагностика гострого хірургічного захворювання - апендициту, холециститу), що тягне за собою проведення невиправданих хірургічних втручань.

У хворих з отруєнням ФОР клінічні ознаки ураження печінки, як правило, відсутні. При явищах шоку відзначаються неспецифічні зміни печінки, властиві даному стану. Характерні при отруєнні ФОР значно виражене порушення видільної функції печінки, що виявляється при радіоізотопної гепатографією, і зниження показника судинного тонусу за даними імпедансної реоплетизмографія, які вказують на наявність холестазу і вираженої судинної дистонії. У хворих, які страждають на хронічний алкоголізм, можливий розвиток токсичної дистрофії печінки, що виявляється характерними клінічними симптомами, підвищенням активності специфічних ферментів, білірубіну.

Ураження нирок не характерно для даної інтоксикації і проявляється розвитком синдрому «шокової» нирки у хворих з важким отруєнням, ускладненим тривалим колапсом.

При вагітності можливі наступ аборту або передчасні пологи.

Зазначена вище картина отруєння залишається однотипної при різних шляхах надходження токсичної речовини в організм, проте терміни настання, вираженість, тривалість і сталість симптомів варіюють. При інгаляційному отруєнні і попаданні ФОР в очі характерний тривалий миоз. Для пер-Кута отруєння характерні м`язові фібриляції в місці контакту з отрутою. При пероральному отруєнні рано виникають нудота, блювота, гострий біль у животі, діарея та інші диспепсичні розлади.

Особливості перорального отруєння ФОР

При пероральному отруєнні ФОР слід розрізняти три стадії отруєння.

• I ст. - Збудження - спостерігається у хворих з початковими симптомами отруєння. Незабаром після впливу токсичної речовини (як правило, через 15-20 хв) хворі відзначають запаморочення, головний біль, зниження гостроти зору, нудоту. Можливо психомоторне збудження: хворі відчувають почуття страху, нерідко агресивні, відмовляються від лікувальних заходів. Об`єктивно відзначаються помірний міоз, пітливість, салівація, іноді рано приєднуються явища не різко вираженою бронхореі. З`являються блювання і спастичний біль в животі. Артеріальний тиск підвищується, відзначається помірна тахікардія.
• II ст. - Гіперкінези і судоми - характеризується повністю розвиненої картиною отруєння. Психомоторне збудження зберігається або поступово змінюється загальмованістю. Характерний виражений міоз з відсутністю реакції зіниць на світло. Максимального прояву досягають симптоми гіпергідрозу (резчайшая пітливість, салівація, бронхорея). Відмінні симптоми цієї стадії - гіперкінези хореїчного і міоклонічного типів (міофібрілляціі), які проявляються в області століття, мімічної мускулатури особи, м`язів грудей і гомілок. У ряді випадків відзначаються фібриляції майже всіх м`язів тіла. Періодично виникають загальний гіпертонус м`язів, тонічні судоми. Спостерігається ригідність грудної клітини зі зменшенням її екскурсії. Змінюється частота серцевих скорочень (ЧСС) - з`являється чітка брадикардія або виражена тахікардія. Підвищення артеріального тиску досягає максимального рівня (250/160 мм рт.ст.), потім настає зниження серцево-судинної діяльності. Відзначаються хворобливі тенезми, мимовільний рідкий стілець, прискорене сечовипускання.
• III ст. - Паралічі. Вони спостерігаються в переважній більшості випадків у хворих, що знаходяться в глибокому коматозному стані з різким ослабленням всіх рефлексів або повної арефлексією. Різко виражені миоз, гіпергідроз. Однак м`язовий гіпертонус, міофібрілляціі і тонічні судоми зникають, змінюючись паралітичним станом мускулатури. Переважають центральні форми пригнічення дихання, розвивається екзотоксіческом шок. Максимально уповільнюється ЧСС (до 40-20 уд / хв) або, навпаки, з`являється виражена тахікардія (більше 120 в 1 хв), виникає гіпотензія аж до глибокого колапсу.

Слід зазначити, що у 7-8% хворих в II-III ст. отруєння з 2-х до 8-е добу можливий рецидив інтоксикації, при цьому знову з`являються мускаріно-, нікотиноподібні симптоми отруєння ФОР, часто в ще більш важкій формі, ніж раніше. Це пов`язано з вторинним падінням активності холінестерази крові внаслідок триваючого всмоктування ФОР з шлунково-кишкового тракту.

Ускладнення гострих отруєнь ФОР

До ускладнень, які, як правило, розвиваються при важких отруєннях ФОР, відносяться пневмонії, пізні інтоксикаційні психози і поліневрити, що виникають через декілька днів після отруєння.

Особливо небезпечні пневмонії, що виникають в результаті важких порушень дихання (бронхорея, аспірація внаслідок паралічу або зміни функції надгортанника, різке зниження тонусу м`язів грудної клітини, що ведуть до гіповентиляції), порушення мікроциркуляції в легенях. Пневмонія є основною причиною загибелі хворих в соматогенной стадії отруєння.

Пізні інтоксикаційні психози звичайно мають характер алкогольного делірію (у осіб, що зловживають алкоголем) з повним розладом свідомості, галюцинаціями, гіпертермією і неврологічними ознаками набряку мозку.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова