Перша медична допомога при отруєннях лугами

Загальні токсикологічні відомості

Найбільш часто отруєння викликаються прийомом нашатирного спирту (розчин аміаку), в окремих випадках - каустичної соди (їдкий натр NaOH).

Нашатирний спирт використовується в медицині для збудження дихання і виведення хворих з непритомного стану, в хірургічній практиці його застосовують як асептичне засіб - для миття рук за методом С.І. Спасокукоцкого.

Технічний розчин аміаку застосовується в різних галузях промисловості, холодильних установках. Каустична сода використовується у виробництві штучного волокна, в миловарному виробництві, паперової промисловості, у побуті - для миття підлоги, посуду.

Нашатирний спирт (NH4OH) - 10% водний розчин аміаку NH. Технічний розчин аміаку містить 28-29% NH, змішується з водою в будь-яких співвідношеннях, має різким запахом. Водні розчини легко віддають аміак, рН 1% водного розчину 11,7.

Каустична сода (їдкий натр, NaOH) - тверде білу речовину. Розчинність в воді становить 42% при 0 ° С, рН 1% розчину дорівнює 13.

Основний шлях надходження лугів в організм - пероральний. При аваріях в апаратурі, трубопроводах можливо інгаляційне вплив аміаку. Луги легко дисоціюють, утворюючи гідроксид-іони.

Отруєння каустичною содою - тема найбільш сумних сторінок в історії отруєнь. На початку минулого століття в Росії, коли каустична сода широко застосовувалася в побуті як гігієнічний засіб, 50% хворих помирали, у половини залишилися в живих спостерігалися стриктури стравоходу, через які сотні хворих, в тому числі і діти, ставали важкими інвалідами.

В даний час ця патологія, яка займала в довоєнні роки провідне місце серед гострих отруєнь, дуже рідко зустрічається в зв`язку з припиненням використання каустичної соди в побуті.

Отруєння нашатирним спиртом складають близько 15-20% всіх отруєнь прижигающими рідинами, що пояснюється частим неправильним вживанням цього препарату для протверезіння при алкогольному сп`янінні. Летальність при даній патології - близько 5%, летальна доза 10% нашатирного спирту дорівнює 50-100 мл.

Патогенез гострих отруєнь лугами

Механізм токсичної дії лугів на живі тканини інший, ніж у кислот. Луги розчиняють слиз і білкову субстанцію клітин, обмилюють жири, утворюючи лужні альбумінати, розпушують і розм`якшують тканини (колікваційного некроз), роблячи їх більш доступними для подальшого проникнення отрути в глубоколежащие шари. Руйнівна дія лугів на білки відбувається завдяки утворенню гідроксид-іонів, що вступають в хімічну сполуку з елементами живої тканини.

При отруєнні лугами більш глибокі опіки спостерігаються в стравоході, в той час як шлунок страждає в меншій мірі, ніж при отруєнні кислотами, в зв`язку з нейтралізуючу дію шлункового соку. Резорбтивная фаза при отруєнні лугами триває від 30 хв до 2 год, період інтенсивної резорбції дорівнює 15 хв.

Клінічна картина і лікування

У клінічній картині отруєння провідний синдром - опік різних ділянок травного тракту. При огляді відзначаються набряк слизового і під-слизового шарів, ділянки десквамації слизової оболонки, відсутність чіткої межі з непошкодженими тканинами. При глибоких опіках можлива гостра перфорація стравоходу з подальшим розвитком періезофагіта, медіастиніту, плевриту.

Тяжкі опіки стравоходу зазвичай завершуються появою стриктур з переважною локалізацією в грудному відділі і нижньої третини стравоходу. Рубцовая облітерація стравоходу відбувається протягом 1-2 років після опіку.

Комплекс лікувальних заходів той же, що і при отруєнні мінеральними кислотами. Корекція метаболічного ацидозу здійснюється значно легше - інфузією розчинів (глюкозоновокаіновую суміш і ін.) В кількостях, що забезпечують помірну гемодилюцію. При важких отруєннях до складу інфузійних засобів включається розчин бікарбонату натрію в кількості, розрахованому за загальноприйнятою формулою Аструпа.

Клінічний приклад № 40

Хворий К., 32 роки, доставлений бригадою ШМД 18.05.07 р з дому, де за 1-2 години до надходження випив 50,0 мл нашатирного спирту на тлі алкогольного сп`яніння. На ДГЕ - інфузійна терапія.

При надходженні в токсикологічну реанімацію: стан хворого важкий. У свідомості, контактний, млявий. Шкірні покриви блідою забарвлення. OS = OD. Дихання самостійне, адекватне, різнокаліберні хрипи. ЧД - 24 в хвилину. Тони серця приглушені, ритм правильний. АТ - 145/90 мм рт.ст., ЧСС - 90 уд / хв. Голос охриплий, ковтання болісно. Живіт м`який, болючий в епігастрії. Після постановки сечового катетера виділилося 200,0 мл сечі темно-жовтого кольору.

В т / аналізі вільний гемоглобін в крові і в сечі - немає. Етанол в крові - 3,42%, в сечі - 3,10%.

У реанімації розпочато інтенсивна терапія, залуження плазми, протиопіковими, симптоматична, гемостатична терапія, форсований діурез, ХГТ. На ЕГДС від 18.05.07 р .: хімічний опік стравоходу III-IV ст., Відбулося кровотеча, хімічний опік шлунка III ст. Хворий 18.05.07 р консультував відповідальним хірургом з приводу гострого живота - даних за прорив порожнистих органів немає. На УЗД черевної порожнини 21.05.07 р луна-ознаки вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. На R-грамі грудної клітки 18.05.07 р - в межах норми. В цей же день проведена операція н / трахеостомии. На повторному УЗД черевної порожнини 22.05.07 р - луна-ознаки дифузних змін у печінці, нирках, підшлунковій залозі, збільшення печінки і селезінки.

Хворий повторно оглянутий відповідальною хірургом - дані рекомендації. На ЕГДС від 22.05.07 р - хімічний опік стравоходу III-IV ст., Кровотеча. Хворому проводилась гемостатическая терапія, переливання ермасси, плазми, кріопреципітату. На R-грамі грудної клітки 22.05.07 р - двостороння нижнедолевая пневмонія, ателектаз верхньої частки справа.

22.05.07 р в зв`язку з неадекватним диханням хворий переведений на апаратне дихання через трахеостомическую трубку. Стан хворого без позитивної динаміки, в зв`язку з нестабільною гемодинамікою розпочато в / в введення вазопресорів, продовження апаратного дихання. З огляду на проведеної ШВЛ, некупирующаяся колапсу сталася зупинка серцевої діяльності, реанімаційні заходи - без ефекту.

Констатовано смерть: 22.05.07 р о 20:20.

Клінічний діагноз. Основний: отруєння припікати рідиною (нашатирний спирт) Т54.3. Хімічний опік шлунково-кишкового тракту. Опік верхніх дихальних шляхів.

Ускладнення основного. Екзотоксіческом шок. Стравохідно-шлункова кровотеча. Гнійний трахеобронхіт. Двостороння пневмонія. Алкогольний делірій.

Супутній: хронічна алкогольна інтоксикація, алкогольна кардіоміопатія, гепатонефропатія.

Патологоанатомічний діагноз: отруєння щелочеподобним речовиною на тлі алкогольного сп`яніння (Т54.2): прижиттєве виявлення ацетону в сечі, етилового спирту в крові і сечі в концентрації: в крові - 3,42%, в сечі - 3,10% - ерозивний езофагіт, ерозії слизової оболонки шлунка-кровеністо вміст в просвіті товстих кішок- дистрофічні зміни і недокрів`я кори нирок, нерівномірне кровонаповнення міокарда. Стан після операції нижньої трахеостомії. Трахеобронхіт. Двостороння субтотальная плевропневмонія. Набряк головного мозку. Набряк легенів.

Хронічна екзогенна (алкогольна) інтоксикація: дифузний стеаноз печінки, фіброз підшлункової залози, кардіоміопатія (вогнищевий склероз міокарда, дистрофічні зміни міокарда), спленомегалія. Бура кіста в корі і білій речовині правої скроневої частки головного мозку.

P.S. Приклад важкого отруєння нашатирним спиртом (розчин аміаку - луг рН - 11,7) з поширеним опіком травного тракту (стравохід, шлунок і верхні дихальні шляхи), що призвів до розвитку екзотоксіческом шоку, шлункової кровотечі, двосторонньої пневмонії у хворого з хронічною алкогольною інтоксикацією, кардіоміопатією і гепатонефропатіей, який послужив обтяжливим фактором для летального результату отруєння.

Клінічний приклад № 41

Хворий М., 35 років, перебував у Центрі отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського з 11.07.08 р (14 к / днів) з приводу отруєння припікати рідиною. Був доставлений СМП в опіковий центр НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського. На ДГЕ відзначалися прояви хімічного опіку верхніх дихальних шляхів, глотки, гортані: осиплість голосу, утруднене ковтання, нудота, блювота, утруднене дихання.

Зі слів хворого: травму отримав 10.07.08 р у відділенні міліції під час допиту, хворого катували, одягнувши на голову поліетиленовий пакет, заповнюючи його речовиною з їдким запахом, схожим на нашатирний спирт. Після повернення додому ввечері з`явилася нудота, блювота, утруднене дихання на вдиху і видиху.

При надходженні в приймальне відділення опікового центру стан середньої тяжкості: в свідомості, контактний, орієнтований, адекватний. Відзначається осиплість голосу, утруднене дихання. На ФБС - на голосових зв`язках і черпаловідних хрящах визначаються невеликі фібрин, голосова щілина змикається, вільно проходимо. Хворий оглянутий комбустіологом, проводилася хірургічна обробка опіку особи. Висновок: хімічний опік III ст. особи 1% поверхні тіла.

Після консультації відповідального токсиколога переведений у відділення токсикологічної реанімації з діагнозом: хімічний опік слизової рота, зіву, глотки, гортані, лівої щоки, верхніх дихальних шляхів.

При надходженні: стан середньої тяжкості. У свідомості, контактний, орієнтований, голос охриплий. Скарги на слабкість, болі в горлі при ковтанні, утруднене дихання. Відзначається хімічний опік лівої щоки. Гемодинаміка стабільна: АТ - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 110 уд / хв. У біосредах етанол не розпізнаний. На R-графії легких - судинне повнокров`я.

У відділенні проводилася протиопіковими (гормони, спазмолітики, анальгетики), антибактеріальна (ампіокс, метрожіл, диоксидин) терапія, вітамінотерапія (вітаміни групи В, С), введення гормонів, еуфіліну, мексидола, психофармакологічних корекція, інгаляції з гормонами, еуфіллін.

На ЕГДС від 16.07.08 - хронічний поверхневий гастрит. Дуоденогастральногорефлюкс жовчі. Аксіальна кардиальная грижа. Даних за хімічний опік стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки немає.

Консультував ЛОР-лікарем. Висновок: хімічний опік дихальних шляхів. Набряклий ларингіт. Рекомендовано: прийом антибіотиків, кортикостероїдів. На контрольної R-графії легких - легеневі поля прозорі.

На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви хімічного опіку слизової рота, зіву, глотки, гортані, особи, гнійного трахеобронхіту, астенічного синдрому куповані. В даний час стан хворого відносно задовільний. Хворий в свідомості, контактний, орієнтований, астенізіровани. Скарги на слабкість, болі при ковтанні. Дихання рівне, жорстке. ЧД - 18 в хвилину. Аускультативно - без хрипів. ЧСС - 88 уд / хв, АТ - 120/80 мм рт.ст. Живіт м`який, пальпація безболісна.

Виписується додому. Рекомендовано: спостереження терапевта за місцем проживання, дотримуватися режиму, дієту з виключенням гострої, грубої їжі.

Лікувальні рекомендації: алмагель - по 2 ст. л. (За 30 хвилин до їди), омепразол (омез) - по 1 капс. на ніч (1 місяць), АЦЦ - по 1 пак. х 3 рази, рибоксин - по 1 таб. х 3 рази, ліпоєва кислота - по 1 таб. х 3 рази.

Клінічний діагноз. Основний: інгаляційне отруєння аміаком. Хімічний опік слизової рота, зіву, глотки, гортані, особи III ст. (1% площі тіла).

Ускладнення: ерозивно-виразковий опіковий ларингіт, фарингіт. Гнійний трахеобронхіт. Астенічний синдром.

Супутній: хронічний поверхневий гастрит. Дуоденогастральногорефлюкс жовчі. Аксіальна кардиальная грижа.

P.S. Представлений незвичайний за способом надходження в організм випадок інгаляційного отруєння нашатирним спиртом (розчин аміаку) з розвитком хімічного опіку верхніх дихальних шляхів з успішним результатом завдяки успішно проведеної комплексної терапії.

Клінічний приклад № 42

Хворий Ч., 33 роки, перебував в Центрі отруєнь НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського з 03.05.07 р (13 к / днів). Доставлений СМП з м`ясокомбінату, де стався витік аміаку. За словами лікаря СМП і зі слів хворого відомо, що на ДГЕ відзначалася загальна слабкість, болі в порожнині рота при ковтанні, утруднене дихання. СМП проводилася інфузійна, симптоматична терапія, інгаляція киснем.

При надходженні відзначалися прояви інтоксикації: стан важкий, у свідомості, контактний, орієнтований, адекватний, скарги на болі в порожнині рота при ковтанні, утруднене дихання, різі в очах, сльозотеча, світлобоязнь, порушення зору, осиплість голосу. Шкірні покриви бліді, язик і слизова ротоглотки набряклі, покриті фібрином, відзначається ін`єкція склер. Гемодинаміка стабільна: АТ - 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 86 уд / хв. У біосредах етанол не розпізнаний.

На ЕГДС - даних за хімічний опік слизової стравоходу, шлунка немає. На ФБС - інгаляційна травма - I ст.

На R-графії легких - явища гіповентиляції н / часткою з 2-х сторін, на фоні якої зліва в базальних сегментах є запальна інфільтрація.

Консультував окулістом. Висновок: хімічний опік кон`юнктиви - I ст., Рогівки - I ст. Рекомендовано: левоміцетин, актополь, Цикломед, тетрациклін, солкосерил (за схемою).

Консультував ЛОР-лікарем. Висновок: опік верхніх дихальних шляхів, ларинготрахеїт. Рекомендовано: голосова дієта, інгаляції з гормонами.

Проводилась інфузійна, антибактеріальна (кефотекс, метрожіл, диоксидин), симптоматична, протиопіковими (гідрокортизон, спазмолітики, анальгетики), вітамінотерапія (вітаміни групи В, С, РР), інгаляції з гормонами, еуфіллін, фізіотерапевтичні процедури (вібромасаж грудної клітини, дихальні вправи) , рекомендації офтальмолога (крапля. левоміцетин, актополь, Цикломед, мазь тетрациклінова, гель солкосерил).

На тлі проведеної терапії стан покращився, прояви інтоксикації і ускладнень (пневмонія, ларинготрахеїт) мінімізовано. Стан хворого відносно задовільний. У свідомості, контактний, орієнтований, адекватний. Скарги на загальну слабкість, осиплість голосу. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Дихання рівне, ЧД - 18 в хвилину, аускультативно - без хрипів. Тони серця ритмічні. АТ - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд / хв.

На контрольної R-графії легких від 14.05.07 р - легеневі поля прозорі.

Хворий повторно консультував окулістом, рекомендовано амбулаторне лікування.

Виписується додому. Рекомендовано: спостереження терапевта і окуліста за місцем проживання.

Клінічний діагноз: 1. Інгаляційне отруєння парами аміаку (Т59.8). Випадкове (виробниче). 2. Інгаляційна травма - I ст. Опік верхніх дихальних шляхів, ларинготрахеїт. Двостороння пневмонія. Хімічний опік кон`юнктиви - I ст., Рогівки - I ст. Астенічний синдром.

P.S. Типовий приклад гострого інгаляційного отруєння аміаком в виробничих умовах з успішним результатом після інтенсивної терапії на ДГЕ і в стаціонарі.

Клінічний приклад № 43

Хворий Ш., 29 років, перебував у Центрі отруєнь НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського з 15.04.07 р (2 к / дня) з приводу отруєння речовиною дратівливої дії. Доставлений самопливом. Зі слів хворого відомо, що отримав травму в гаражі під час вибуху вогнегасника, вміст потрапило в очі, ніс, рот.

При надходженні: стан задовільний, в свідомості, контактний, орієнтований, адекватний. Скарги на слабкість, головний біль, болі в області обох очних яблук, порушення зору. Гемодинаміка стабільна: АТ - 125/70 мм рт.ст., ЧСС - 76 уд / хв. Консультував нейрохірургом, травматологом. Проводилась КТ головного мозку - даних за нейрохірургічну патологію немає. На R-графії грудної клітки - легеневі поля прозорі. На ЕКГ - синусова брадикардія, помірні зміни міокарда.
тативного - без хрипів. Тони серця ритмічні. АТ - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд / хв.

На контрольної R-графії легких від 14.05.07 р - легеневі поля прозорі.

Хворий повторно консультував окулістом, рекомендовано амбулаторне лікування.

Виписується додому. Рекомендовано: спостереження терапевта і окуліста за місцем проживання.

Клінічний діагноз: 1. Інгаляційне отруєння парами аміаку (Т59.8). Випадкове (виробниче). 2. Інгаляційна травма - I ст. Опік верхніх дихальних шляхів, ларинготрахеїт. Двостороння пневмонія. Хімічний опік кон`юнктиви - I ст., Рогівки - I ст. Астенічний синдром.

P.S. Типовий приклад гострого інгаляційного отруєння аміаком в виробничих умовах з успішним результатом після інтенсивної терапії на ДГЕ і в стаціонарі.

Клінічний приклад № 43

Хворий Ш., 29 років, перебував у Центрі отруєнь НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського з 15.04.07 р (2 к / дня) з приводу отруєння речовиною дратівливої дії. Доставлений самопливом. Зі слів хворого відомо, що отримав травму в гаражі під час вибуху вогнегасника, вміст потрапило в очі, ніс, рот.

При надходженні: стан задовільний, в свідомості, контактний, орієнтований, адекватний. Скарги на слабкість, головний біль, болі в області обох очних яблук, порушення зору. Гемодинаміка стабільна: АТ - 125/70 мм рт.ст., ЧСС - 76 уд / хв. Консультував нейрохірургом, травматологом. Проводилась КТ головного мозку - даних за нейрохірургічну патологію немає. На R-графії грудної клітки - легеневі поля прозорі. На ЕКГ - синусова брадикардія, помірні зміни міокарда.

Проводилась інфузійна, симптоматична, антибактеріальна, вітамінотерапія. Консультував офтальмологом. Висновок: хімічний опік кон`юнктиви і рогівки. Призначено лікування. На тлі отриманої терапії відзначалася позитивна динаміка.

Проявів пневмонії, гепатонефропатіі, хімічного опіку слизової ротоглотки і верхніх дихальних шляхів немає. Стан задовільний. Хворий в свідомості, контактний, орієнтований. Скарги на слабкість, порушення зору. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. ЧД - 18 в хвилину, в легких - без хрипів. Тони серця ритмічні, приглушені. ЧСС - 88 уд / хв., АТ - 120/80 мм рт.ст. Сечовипускання самостійне, діурез адекватний.

Скарги обумовлені хімічним опіком кон`юнктиви і рогівки. У токсикологічної допомоги не потребує. Для подальшого лікування і спостереження показане переведення в офтальмологічне відділення.

Клінічний діагноз: 1. Отруєння речовиною дратівливої дії (фосфорно-амонійна основа) легкого ступеня тяжкості (Т54.3). Хімічний опік кон`юнктиви і рогівки.

P.S. Рідкісний випадок хімічного опіку очей при прямому впливі вмісту вогнегасника без резорбтивної дії токсиканта.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова