Надання першої допомоги в педіатричній токсикології

Відео: Надання першої допомоги потерпілим

Гострі отруєння транквілізаторами бензодіазепінового ряду у дітей

Гострі отруєння транквілізаторами, похідними бензодіазепіну, - один з найпоширеніших видів лікарських отруєнь у дітей-складають 21,2% цієї патології. Найбільш часто страждають діти перших трьох років (29,7%) і старшого шкільного віку (46,6%).

У клінічній картині отруєнь, як і у дорослих, переважають порушення функцій центральної нервової системи від явищ оглушення при легкому отруєнні до коматозного стану - при важкому. При цьому у дітей характерно розвиток відносної гіперсимпатикотонії, обумовленої зниженням активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи при нормальному тонусі симпатичного. При середньо-важкому отруєнні гиперсимпатикотония менш виражена. Такий стан вегетативної нервової системи пов`язане з напругою компенсаторних механізмів (альтернативна астенія).

При наростанні тяжкості отруєння прогресують розлади центральної гемодинаміки. У хворих із середньотяжким отруєнням транквілізаторами відзначається тахікардія (48,5%), нормокінетіческій тип кровообігу без зміни артеріального тиску. Важке отруєння характеризується розвитком тахи- або брадикардії, артеріальної гіпотонією (28%), метаболічними змінами в міокарді (84%), гіпер- (42%) або гипокинетическим (41%) типом кровообігу, а також тенденцією до збільшення кровонаповнення в легких.

Спостерігається достовірне підвищення концентрації кортизолу в крові, зміна гемограми у вигляді збільшення кількості нейтрофілів і зниження лімфоцитів, а також підвищення рівня середньомолекулярних пептидів. Це дає можливість використовувати дані показники як критерії оцінки тяжкості та прогнозу отруєння.

Лікування отруєнь транквілізаторами у дітей має, як і у дорослих, комплексний характер і включає еферентної терапії - очищення шлунково-кишкового тракту, гастроентеросорбцію, а також інфузійну терапію, обсяг і вид якої визначається тяжкістю змін центральної гемодинаміки.

При отруєнні транквілізаторами середнього ступеня тяжкості рекомендовано проведення пероральної водної навантаження (6,0-7,0 мл / кг / год), при важкому отруєнні - інфузійна терапія з форсуванням діурезу 7,0-8,0 мл / кг / год. У випадках призначення інфузійної терапії більш 10,0 мл / кг / год спостерігається збільшення кровонаповнення в легких (підвищення ЦОК більше 18 мл / 100 г), що вказує на небезпеку розвитку набряку легенів.

Для лікування змін міокарда метаболічного і гіпоксичного характеру ефективно використання препаратів, що поліпшують метаболізм в серцевому м`язі (панангін, кокарбоксилаза, вітаміни групи В і С).

В якості специфічної антидотної терапії показано призначення анексат (флюмазеніла), що представляє собою розчин 0,5 мг препарату в 5 мл води в ампулах. Лікування анексат здійснюється за схемою: спочатку внутрішньовенно струменевий поволі на фізіологічному розчині хлориду натрію вводиться речовина в співвідношенні 0,01 мг / кг від ваги хворого. Якщо протягом декількох хвилин позитивний ефект не спостерігається, призначають 0,7 мг препарату внутрішньовенно крапельно. Ефективність оцінюється по зміні рівня розлади свідомості.

Клінічний приклад № 29

Хворий М., 13 років 8 міс, доставлений в дитячий токсикологічний центр з дому машиною «Швидкої допомоги». З анамнезу відомо, що за 7 годин до виклику «Швидкої допомоги» з невідомою метою прийняв 8 таблеток феназепаму, після чого відзначалася млявість, сонливість, хиткість ходи, невиразна мова. На ДГЕ проведено зондове промивання шлунка.

При надходженні в стаціонар: стан важкий, свідомість сомнолентность, млявість змінюється психомоторнимзбудженням, м`язовий тонус знижений, шкірні покриви бліді, зіниці звужені. Дихання самостійне, ЧД - 18 в хвилину, проводиться в усі відділи легень, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС - 100 уд / хв, АТ - 130/65 мм рт.ст. З боку органів черевної порожнини патології не виявлено.

Дані додаткових методів дослідження. Загальний аналіз крові: еритроцити - 4,4 х 10,2 / л, Нв - 131 г / л, кольоровий показник - 0,9, лейкоцити - 6,9 х 109 / л, паличкоядерні нейтрофіли - 2%, сегментоядерні нейтрофіли - 76 %, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 16%, моноцити - 5%, ШОЕ - 7 мм / год-загальний аналіз сечі без особливостей.

На ЕКГ - синусовий ритм, нормальне положення електричної осі серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, невиразні зміни в міокарді метаболічного характеру.

Показники КІГ: Мо - 0,56 с, Амо - 28%, АХ -0,06 с, ІН - 416,66 ум. од. - Помірна гиперсимпатикотония, обумовлена зниженням тонусу парасимпатичного відділу ВНС.

При якісному визначенні похідних бензодіазепіну в сечі виявлено феназепам.

Показники гемодинаміки: ЧСС - 72 уд / хв, АТ пор. - 86.8 мм рт.ст., УОК - 113,2 мл, МОК - 8,154 л, ОПСС - 850,5 дин • см / сек-5, ЦОК - 18,03.

Лікувальні заходи: внутрішньовенна інфузійна терапія в складі: фізіологічний розчин - 500,0 мл. При внутрішньовенному введенні розчину призначалися вітаміни В1, С, ККБ. Внутрішньовенно струменево: преднізолон - 105 мг (в 3 прийоми), глюконат кальцію 10% - 10,0 мг. Гастроентеросорбція. Загальний обсяг інфузійної терапії склав - 3800,0 при швидкості інфузії 7,5 мл / кг / год.

Через 18 год: стан хворого покращився, хлопчик у свідомості, але зберігається м`язова гіпотонія. ЧСС - 115 уд / хв, АТ - 100/55 мм рт.ст., АТ пор. - 73.9 мм рт.ст., УОК - 65,48 мл, МОК - 7,53 л, ОПСС - 784,14 дин • см / сек-5 реоглюман - 400,0- гемодез - 400,0- розчин глюкози 10% - 900,0.

Інфузійна терапія закінчена, детоксикація продовжена у вигляді пероральної водної навантаження. Хворий переведений в палату реабілітації.

Стан покращився і на 6-ту добу виписаний з рекомендаціями додому.

Клінічний діагноз основний: Гостре отруєння феназепамом тяжкого ступеня.

P.S. В даному прикладі приведена типова клінічна картина отруєння феназепамом у дитини 13 років і комплексна детоксикационная терапія. Показники КІГ були характерні для важкого стану хворого з успішним результатом, що підтвердилося на практиці.

Гострі отруєння карбамазепіном (КБ) у дітей

У клінічній картині гострих отруєнь КБ переважають порушення центральної нервової системи, які залежать від ступеня тяжкості захворювання. При отруєнні середнього ступеня тяжкості відзначається виражена млявість, сонливість (42%) і оглушення (58%), а також мозочкові розлади у вигляді атаксії, нестійкості в позі Ромберга і установочного горизонтального ністагму. При тяжкому отруєнні в 50% випадків реєструється сопор, в 42% - поверхнева кома, в 8% - глибока кома, також в 18% випадків виникає судомна готовність, а у 32% пацієнтів - судоми.

У перші години після отруєння КБ відзначаються порушення вегетативної регуляції, що пов`язано з розвитком гіперсимпатикотонії. У дітей молодшого віку гиперсимпатикотония обумовлена підвищенням тонусу симпатичного відділу і зниженням тонусу парасимпатичного відділу ВНС (відзначається збільшення АМо в 1,25 рази і ІН в 6 разів, а також зниження АХ в 2 рази). У старшій віковій групі виявляється помірне підвищення тонусу симпатичного відділу і виражене зниження тонусу парасимпатичного відділу ВНС (відзначається збільшення АМо в 1,1 рази і ІН в 3,5 рази, а також зниження АХ в 2,25 рази відповідно).

При отруєнні КБ середньої тяжкості на тлі нормального або зміненого артеріального тиску зміни серцево-судинної системи проявляються тахікардією у 71% дітей. При важких отруєннях тахікардія реєструється в 62% спостережень, брадикардія - у 20%, артеріальна гіпотонія визначається в 37,5% випадків. Гемодинамічні показники у дітей молодшого віку відповідають гіперкінетичному типу кровообігу, у дітей старшого віку в 60% випадків - еукінетіческій (перехідному) типу і в 40% - гиперкинетическому.

Для молодшої вікової групи хворих характерно більш швидкий розвиток перших симптомів ураження ЦНС (сонливість, оглушення, кома) - у вегетативному статусі превалюють явища гіперсимпатикотонії, кoторого підтверджується ЕКГ ознаками вегетативної дисрегуляции. Поразка серцево-судинної системи характеризується розвитком гиперкинетического типу кровообігу і більш частими порушеннями провідності міокарда. При цьому концентрація КБ в крові у дітей раннього віку становить від 4,4 до 10,7 мкг / мл (в той час як у дітей старшого віку різниця концентрацій буває від 9,12 до 21,8 мкг / мл при схожих клінічних проявах отруєння ).

З метою встановлення виду токсиканта і об`єктивної оцінки ступеня тяжкості отруєння, прогнозування його перебігу і оцінки ефективності проведеної детоксикаційної терапії у дітей необхідно визначення концентрацій КБ в крові і сечі.

Токсичні концентрації КБ в крові у дітей від 4,45 до 21,1 мкг / мл можна вважати критичними. При цьому у хворих спостерігається розгорнута клінічна картина гострого отруєння КБ, відповідна середнього або важкого ступеня захворювання.

Для об`єктивної оцінки тяжкості отруєнь у дітей, а також ефективності проведеного лікування рекомендується метод кардіоінтервалографії. Критичним концентрацій КБ відповідають такі показники КІГ: у дітей раннього віку Мо - 0,46-0,56 сек, Амо - 24-39,3%, АХ - 0,08-0,12 сек, ІН - 473-905,8 ум. одиниць-у дітей старшого віку Мо - 0,66-0,74 сек, Амо - 21,1-28,7%, АХ - 0,11-0,13 сек, ІН -190,1-315,7 ум. одиниць.

З метою ранньої діагностики порушень серцево-судинної системи у дітей при критичних концентраціях КБ необхідно здійснювати динамічне спостереження за показниками центральної гемодинаміки та ЕКГ. У дітей раннього віку ЧСС 120,5 ± 1,7 уд / хв, САД 65 ± 1,9мм рт.ст., а в старшій віковій групі ЧСС 98 ± 1,2 уд / хв, САД 83 ± 3,4 мм рт .ст. Показники гемодинаміки відповідають еукінетіческій типу кровообігу (УОК - 80,7 ± 3,60 мл, МОК - 6,01 л / хв, ОПСС - 1412,3 ± 72,3 дин • см • сек-5).

На ЕКГ реєструється синусова тахікардія, метаболічні порушення в міокарді різного ступеня вираженості і гіпокаліємія. При отруєннях важкого ступеня - ЧСС 125,2 ± 1,5 уд / хв, САД 61,2 ± 1,6 мм рт.ст. в молодшій віковій групі, а в старшій - ЧСС 106,4 ± 2,8 уд / хв, САД 80 ± 2,4 мм рт.ст. У дітей 1-3 років показники гемодинаміки наступні: УОК - 48,1 ± 4,2 мл, МОК - 4,75 ± 1,03 л / хв, ОПСС - 1519,9 + 72,3 дин • см • з-5, а у дітей 11-14 років - УОК - 67,4 ± 4,6 мл, МОК - 6,05 ± 1,33 л / хв, ОПСС - 1281 ± 87,2дін • см • з-5.

Як додатковий критерій оцінки тяжкості отруєння у дітей можна використовувати співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів. СЕРЕДНЬОВАЖКОГО станом відповідає дане співвідношення від 5,6 до 6,0 важкого - від 7,4 до 9,9.

Лікування гострих отруєнь КБ має комплексний характер і призначається з урахуванням ступеня їх тяжкості і віку дітей. У його склад входить детоксикационная терапія - гастроентеросорбція, інфузійна терапія в режимі форсованого діурезу. При важких отруєннях у дітей старшого віку використовується гемосорбция, а у молодшого віку - ОЗК. Поряд з цим необхідна симптоматична терапія, спрямована на лікування провідних патологічних синдромів.

При важких отруєннях необхідно проведення заходів, спрямованих на профілактику метаболічних порушень міокарда. З цією метою показано застосування мембраностабилизирующей терапії (10% -ний розчин а-токоферолу 5-10 мг / кг, гідрокортизон 3-5 мг / кг і унітіол 1 мл на 10 кг маси тіла), а також 10% -ний розчин АТФ 2 -2,5 мг / кг і розчин кокарбоксилази 3 мг / кг.

Клінічний приклад № 30

Хвора В., 13 років, поступила в дитячий токсикологічний центр м Москви 19.01.06 р З анамнезу відомо, що 18.01. після сварки з батьками дівчинка лягла спати, вранці не змогли розбудити дитину в школу і залишили вдома. О 18:30 хв 10.01.06 р мати застала дівчинку в сплячому стані, навколо голови були блювотні маси. Під ліжком виявлений порожній флакон з-під финлепсина. Бригадою «швидкої допомоги» доставлено до відділення, на ДГЕ лікування не проводилося.

При надходженні: стан важкий. Свідомість: кома за шкалою Глазго 76. М`язовий тонус знижений. Осередкової і менінгеальної симптоматики немає. Зіниці звужені, OS = OD, фотореакція знижена. При больових подразників з`являється тремор верхніх кінцівок. Шкірні покриви бліді, чисті, помірний ціаноз видимих слизових. У легенях дихання з жорстким відтінком, проводиться в усі відділи, хрипів немає. Тони серця гучні, ритмічні, тахікардія. ЧСС - 124 уд / хв. АТ - 100/70 мм рт.ст. Живіт доступний пальпації, безболісний. Печінка у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. На момент огляду стільця не було. Блювота 4 рази. Сечовипусканнявільне, сеча візуально не змінена.

Результати обстеження. Загальний аналіз крові: лейкоцити - 7,5 х 109 / л-еритроцити - 4,1 х 1012 / л-гемоглобін - 123 г / л-паличкоядерні нейтрофіли - 2% - сегментоядерні - 88% - лімфоцити - 8% - моноцити - 2 % - ШОЕ - 5 мм / год.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 64 г / л, АлАТ - 76 U / L, АсАТ - 17 U / L, креатинін - 76 мкмоль / л, сечовина - 3,6 ммоль / л, глюкоза - 2,59 ммоль / л , білірубін загальний - 4,5 мкмоль / л.

Загальний аналіз сечі: щільність - 1015, колір - світло-жовтий, глюкоза, білок - відсутні, лейкоцити - 0-1-2 в полі зору, еритроцити - 0-1 в полі зору, епітелій - плоский, одиничний в полі зору, солі - поодинокі кристали сечової кислоти.

ЕКГ: № 1 - ритм синусовий, ЧСС - 152 уд / хв, вертикальне положення ЕОС. Інтервали PQ - 0,12 QRS - 0,08- QRST - 0,28. Чітко виражені дифузні зміни в міокарді. № 2 - ритм синусовий, ЧСС - 100-110 уд / хв, вертикальне положення ЕОС. Інтервали PQ - 0,12 QRS - 0,07 QRST - 0,34. Зміни в міокарді з позитивною динамікою.

Хіміко-токсикологічне дослідження: в сечі виявлено карбамазепін - 10,28 мкг / мл.

Лікувальні заходи включали очищення шлунково-кишкового тракту: гастроентеросорбція - активоване вугілля - 20 г, касторове масло, очисна клізма, форсований діурез - 8 мл / кг / год, в / в унитиол 5% р-р - 4 мл, гідрокортизон - 120 мг , вітамін Е 30% - 150 мг в / м`язово, панангін - 1 таб. х 3 рази в день, рибоксин - 1 таб. х 3 рази, тавегіл - 1/2 таб. х 2 рази.

Виписується додому в стані ближче до задовільного.

Клінічний діагноз. Основний: гостре випадкове отруєння финлепсин тяжкого ступеня.

Ускладнення: токсична кардіопатія, токсична гепатопатія. Супутній - ГРВІ.

P.S. В даному прикладі представлений типовий випадок важкого отруєння финлепсин, підтверджений визначенням токсичної концентрації токсиканта в крові. Незважаючи на пізнє надходження до стаціонару (через 20 годин після отруєння) і наявність ускладнень, проведення детоксикаційної терапії (очищення кишечника, форсований діурез) і лікування токсичної кардиопатии дозволило забезпечити хворому одужання з успішним результатом.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова