Невідкладна допомога. Особливості інгаляційних отруєнь

Відео: Аптечка невідкладної допомоги (Частина друга) - Доктор Комаровський

Інгаляційні отруєння парами ртуті і органічними сполуками важких металів і миш`яку викликають наступні психоневрологічні симптоми: збудливість, безсоння, дратівливість, диплопію, утруднення ковтання, порушення тазових функцій (при отруєнні гранозаном), депресію або делірій, дезорієнтацію, ваготонії (при отруєнні тетраетілсвінцом), ртутний тремор і ртутний ерітізм (при інгаляційних отруєннях парами ртуті).

Інгаляція парів з`єднань цинку і міді викликає «ливарну лихоманку»: слабкість, озноб, сухий кашель, високу температуру тіла до 39-40 ° С, головний біль, марення, алергічний висип.

Для чрескожного отруєння сіркою ртутної маззю характерно розвиток токсичного дерматиту (мелкоточечная папульозно-петехіальний, часто зливна висип в місцях втирання, розчухи, фолікуліт, підвищення температури до 40 ° С).

Клінічний приклад № 49

Хворий Ф., 32 роки, апаратник, переведений в Центр отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського о 16:45 19.01.77 р з Калузької обласної лікарні. У 9ч 18.01.77 р 20-30сек дихав арсином (миш`яковистим воднем), які надходили з відкрився вентиля балона (1 глибокий вдих), потім працював в тому ж приміщенні. У 11 ч з`явилася криваво-червона сеча. З 13 ч турбували болі в епігастрії, правому підребер`ї, нудота, погіршення загального самопочуття. У той же день з`явилася іктерічност` склер і субиктеричность шкірних покривів.

При надходженні в обласну лікарню - болючість при пальпації епігастрію, печінку на 0,5 см виступає з-під краю реберної дуги, чутлива при пальпації. Сеча світло-червона.

При надходженні в токсикологічне відділення - легка гіперемія зіву, пожовтіння склер і шкірних покривів. Печінка на 2-3 см виступає з-під краю реберної дуги, чутлива при пальпації. Пульс - 96 за хвилину. АТ - 140/80 мм рт.ст.

У числі лікувальних заходів о 18:00 19.01.77 р було зроблено виділення і блокування пупкової вени з її катетерізаціей- розпочато трансумбілікальная інфузійна терапія, яка тривала 4 дні. 22.01.77 р спостерігалася гіпертермія до 39,7 ° С. З 24.01.77 р почалося поліпшення самопочуття, зменшилася иктеричность склер і шкірних покривів. 27.01.77 р - печінку по краю реберної дуги, безболісна при пальпації. 07.02.77 р - скарг немає.

17.02.77 р (на 29-й день від надходження) виписаний в задовільному стані.

Лабораторні дані. Клінічний аналіз крові від 18.01.77 р - еритроцити - 4,1 х 1012 / л, 02.02.77 р - 4.2 х 10,2 / л, 15.02.77 р - 4,4 х 1012 / л-гемоглобін ( од.) - 76-65-80 відповідно (норма 100-120 оД) - лейкоцити - 19,9-11,3-7,5 х 109 / л, лімфоцити (%) - 10-27-28- ШОЕ (мм / ч) - 2-25-8.

У крові від 18.01.77 р - гемоліз, 19.01.77 р - вільний гемоглобін - 150 мг%. Креатинін крові від 18.01.77 р - 2,75 мг% (норма-до 1 мг%), 08.02.77 р - 3.3 мг%, 17.02.77 р - 1,4 мг%. Проба Реберга-Тареева від 08.02.77 р - фільтрація - 62,9 мл / хв, реабсорбція - 97%. Білірубін в крові від 18.01.77 р -
4.4 мг% (норма - до 1 мг%), 20.01 - 1,65 мг%, 26.01.77 р - 0,61 мг%, ЛДГ, ACT, АЛТ (ум. Од.) - Відповідно 20.01.77 р - 1500 (норма до 280) - 20,0 (до 12,5) - 23,9 (до 8,4) - 26.01 - немає даних -23,9 - 18,4- 18.02.77 р - 217 - 1 , 7 - 5,0.

Сеча від 18.01.77 р - каламутна, щільність - 1007, білок - 4 г / л, 26.01.77 р - білок - 0,0251 г / л, еритроцити - 4-6 в полі зору, 03.02.77 р - щільність - 1006, в іншому без відхилень від норми. Радіоізотопна ренографія від 02.02.77 р - виражене уповільнення екскреторної функції обох нирок.

Зміст миш`яку (мг%) при профілактичному обстеженні (за 3 місяці до отруєння) - кров - 0,082, сеча - 0,011, волосся - 0,2, нігті - 1,7- через добу після отруєння 7,0 - 3,55, через 10 днів - 0,55 - 0,081 - 0,15 - 0,72, через 4 місяці - сліди - сліди - 1,42 - 0,83. Як видно, вміст миш`яку на висоті клінічних проявів інтоксикації в крові та сечі був відповідно в 100 і 350 разів вище його рівня до отруєння.

Лікування: при надходженні в токсикологічне відділення - форсований діурез з ощелачиванием плазми, захисна печінкова терапія (ліпамід, вітаміни групи В). Трансумбілікально - 400 мл 10% розчину глюкози, вітаміни групи В, 30 мг преднізолону. Антидотная терапія - 5% розчин унітіолу по 5 мл 6 разів на добу внутрішньом`язово перші 2 доби, потім по 10 мл 3 рази на добу протягом 5 днів. Захисна антибіотикотерапія (пеніцилін 500 тис. ОД 6 разів на добу внутрішньом`язово протягом 5 днів). У реабілітаційному відділенні (з 24.01) - полівітаміни - 2 драже 3 рази на день всередину, глютамінова кислота по 1 г 4 рази на день.

При контрольному обстеженні через 4 місяці після отруєння при радіоізотопної гепаторенографіі виявлено незначне зниження екскреторної функції нирок і антитоксичної функції печінки. Фільтраційно-реабсорбційна функція нирок і показники крові нормалізувалися. Зміст миш`яку було вищим від початкового рівня (в 7 разів) тільки в волоссі.

Клінічний діагноз: 1. Випадкове інгаляційне отруєння миш`яковистим воднем. 2. Токсична нефрогепатопатія. Гемоліз. Гострий гемоглобінурійний нефроз. Гіпохромна анемія. Стан після операції бужирования пупкової вени, трансумбілікальной терапії.

P.S. У цьому прикладі видно, що відома гепатотоксичность арсину була виражена в набагато меншому ступені, ніж нефротоксичність, можливо, під впливом раннього проведення трансумбілікальной терапії з використанням антидоту (унітіолу) і гормонів.

Клінічний приклад № 50

Хворий Д., 44 роки, поступив в Центр отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського в 22:30 28.09.85 р Протягом 2 днів 20-21.09.85 р втирав в шкіру з приводу педикульозу сіру ртутну мазь (СРМ) в кількості 20 г. Через добу відчув сильну слабкість, болі в деснах- 22.09. 85 р - температура тіла піднялася до 39 ° С, з`явилася сверблячі папульозний висип на шкірі тулуба, кінцівок і в пахвовій області. 27.09.85 р - турбувала різкий головний біль, спостерігалися менінгеальні симптоми і гіпертермія до 40 ° С.

25.09.95 р госпитализировался в терапевтичний і інфекційний стаціонари, де мали місце діагностичні труднощі: захворювання розглядалося як лікарська хвороба: алергічний васкуліт, менінгеальний синдром, дерматит, гінгівіт, а також туляремія.

28.09.85 р - консультував токсикологом НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського і після виявлення в крові ртуті в кількості 0,66 мкг / мл був переведений в токсикологічне відділення інституту.

При надходженні - стан важкий. Виражений акроціаноз. Астенія. На шкірі грудей, спини, живота, сідниць, передпліч, плечей, стегон і гомілок - множинні висипання папулезного характеру, місцями зливаються. Особа одутловато. Пальпуються збільшені підщелепні і пахові лімфовузли. Зів гиперемирован. Десни набряклі, кровоточать, болючі при пальпації, з блідо-сірою облямівкою, жування хворобливе. Мова обкладений зеленуватим нальотом. Температура тіла - 38,7 ° С. АТ - 120/80 мм рт.ст., пульс - 48 в хвилину. За минулу добу виділив близько 500 мл сечі.

З огляду на тяжкість стану хворого і високий рівень ртуті в крові, о 2:45 29.09 проведено гемодіаліз, який тривав 11 год в режимі зливу діалізірующей рідини зі швидкістю 500 мл / хв. Швидкість кровотоку була 140 мл / хв, однак через 3 ч настало зниження артеріального тиску до 90/60 мм рт.ст. і для його стабілізації швидкість кровотоку була знижена до 100 мл / хв. Крім того, внутрішньовенно було перелито 400 мл поліглюкіну з додаванням 90 мг преднізолону, після чого АТ стабілізувався на цифрах 110/70 мм рт.ст. Витрата гепарину склав 25 тис. ОД, за час діалізу внутрішньовенно крапельно було введено 280 мл 5% -ного розчину унітіолу, причому 40 мл - безпосередньо перед початком операції.

До кінця гемодіалізу хворий виділив 1 800 мл сечі. Через добу після гемодіалізу почали стихати явища дерматиту і зменшуватися астенія. До 3.10 - значно зменшилися прояви стоматиту, гіпертермія була в межах 38,3 ° С. 4.10.85 р, на 6-ту добу, дерматит і стоматит розв`язалися, а до 9-ї доби нормалізувалася температура, що не спадає кілька довше через флебіту правого плеча. Протягом 30.09-2.10 у хворого спостерігалися епізоди миготливої аритмії, що, на думку кардіолога, можна було пов`язати з ендокринною міопатією і порушенням метаболізму міокарда на тлі інтоксикації ртуттю.

Лабораторні дані підтверджували позитивні зміни в стані хворого. Концентрація ртуті за час діалізу знизилася більш ніж в 6,5 разів (на 84,8%) - з 0,33 мкг / мл до 0,05 мкг / мл, кліренс її коливався від 59 до 100 мл / хв, за час гемодіалізу з крові було вилучено 10,4 мг ртуті, істотного підвищення ртуті в крові в наступні дні не було.

Вміст білка в сечі 27.09 було 0,09 г / л, 28.09 воно виросло до 0,9 г / л, а 30.09 - білок в сечі був відсутній.

Рівень сечовини в крові 27.09 був 5,7 ммоль / л, 28.09 підвищився до 10,6 ммоль / л, а 29.09 нормалізувався і був 6,2 ммоль / л, 2.10 - 4,3 ммоль / л. Проба Реберга-Тареева від 1.10 вказувала на нормальну ниркову функцію (фільтрація - 147,6 мл / хв, реабсорбція - 99,2%). При РІРГ до гемодіалізу було значне зниження видільної функції нирок, 29.09 воно було помірним, а порушень реабсорбції там ні.

Печінкові порушення обмежилися збільшенням активності ЛДГ на 30.09 і 3.10 на 31% і 38% (до 11,1 мкмоль / с л і 11,7 мкмоль / с • л). При обстеженні через 1,5 місяці після лікування ртуть в сечі не знайдена, радіоізотопна ренографія і клінічний аналіз сечі в межах норми.

Клінічний діагноз. 1. Основний: гостре накожное отруєння ртуттю (сіра ртутна мазь). 2. Ускладнення: токсична нефрогепатопатія середнього ступеня тяжкості. Токсична енцефалопатія, стоматит, лімфаденіт.

P.S. Як видно з даного випадку, гемодіаліз при важкому отруєнні з тривалою експозицією ртуті в організмі зіграв вирішальну роль в попередженні ОПН і одужання хворого (ниркові порушення не вийшли за межі нефропатії середньої тяжкості). Особливі труднощі були при ранньої диференційної діагностики.

Класифікація отруєнь

Отруєння сполуками важких металів і миш`яку мають три ступені тяжкості: легку, середньотяжкі і тяжкі.

Клінічна картина легких отруєнь, як правило, представлена диспепсическими розладами, стихає в найближчі години, опіком слизових оболонок рота і глотки, помірним видільним стоматитом (тільки при отруєнні сірої ртутної маззю). Характерна нефропатія легкого ступеня.

При середньо отруєннях шлунково-кишкові порушення більш виражені, можуть супроводжуватися стравохідно-шлунковими кровотечами і тривати до доби. Постійно спостерігається видільної стоматит. Характерно розвиток токсичної дистрофії печінки і нефропатії середньої тяжкості. Лікування хворих триває 10-18 діб.

При важких отруєннях шлунково-кишкові розлади можуть тривати кілька діб і послужити причиною загибелі хворих від шлунково-кишкової кровотечі. Розвиваються виражений видільної стоматит і коліт. Екзотоксіческом шок протікає з ознаками декомпенсації, що може стати причиною смерті в 1-2-е добу. Гемоліз відрізняється високим вмістом вільного гемоглобіну в плазмі крові (до 11-60 г / л) і стійкістю (до 2-6 діб). Вміст гемоглобіну може знизитися. Характерно розвиток вираженої гострої печінково-ниркової недостатності. Термін лікування хворих досягає 20-40 діб і більше.

З огляду на особливу тривалість токсикогенной фази при даних отруєннях (до 2 тижнів і більше), виділяють її ранній і пізній періоди. Ранній період токсикогенной фази обмежується 2-3 цілодобово найвищої концентрації цих сполук у крові з розвитком токсичної дистрофії печінки і нефропатії. Поява печінково-ниркової недостатності говорить про настання пізнього періоду токсикогенной фази.

Диференціальна діагностика отруєнь

Отруєння важкими металами і миш`яком повинні диференціюватися від гострих шлунково-кишкових захворювань, гострих захворювань нирок нетоксической етіології (при отруєнні ртутної маззю), гострого порушення мозкового кровообігу ( «блискавична» або нейропаралітичний форма при отруєнні миш`яком).

До основних методів лабораторної діагностики відносяться:

• визначення вільного гемоглобіну в крові методом Фотоелектроколориметр;
• кількісне визначення ртуті в крові та сечі колориметричним методом;
• кількісне визначення міді.

Токсична концентрація ртуті в крові - понад 10 мкг / л, в сечі - понад 100 мкг / л, концентрація міді в крові - понад 1600 мкг / л, миш`яку в сечі - більше 250 мкг / л.

Патоморфологічні особливості отруєнь

Патоморфологічні зміни в нирках в типових випадках характеризуються некрозом і дегенерацією ниркового епітелію, розпадом мітохондрій, розвитком вогнищ кальцифікації і інтерстиціальної запальної реакції. Нирки великі, білі ( «сулемова нирка»). При розвитку гемолізу спостерігається картина гострого гемоглобінурійной нефроза. У печінці визначаються дифузні центролобулярние некрози, біліарний стаз, при гемолізі - «пігментний гепатоз» з подальшим вогнищевим некрозом.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова