Перша допомога при отруєнні лікарськими препаратами

Відео: Перша допомога при отруєнні медикаментами і хімічною рідиною

Отруєння лікарськими препаратами

Гострі отруєння зазвичай пов`язані з використанням легкодоступних лікарських засобів для самолікування і з суїцидальної метою. В даний час вони займають провідне місце (понад 60%) серед побутових «хімічних хвороб» в більшості країн світу, не враховуючи безлічі побічних і алергічних реакцій.

Основні ліки, що викликають найбільше число отруєнь, - різні препарати психотропної дії, зокрема барбітурати, бензодіазепіни, фенотіазини та ін. В останні роки помітно збільшилася питома вага отруєнь новими лікарськими препаратами цієї групи - трициклічнимиантидепресантами (амітриптилін), Азапіном, финлепсин і ін. більшість видів лікарських отруєнь є новою токсикологічну патологію, яка з`явилася при ширшому їх застосуванні у поза-стаціонарної практиці лікування різних хронічних захворювань.

Наприклад, перші випадки отруєння фенотіазинами відзначені в 50-х роках XX ст., Бензодіазепінами - після 1960 р похідними имипрамина - в 70-х роках минулого століття, клофеліном, Азапіном - в 90-х роках XX століття. Їх основна особливість полягає в розвитку в більшості випадків «поєднаних» отруєнь, внаслідок випадкового або з суїцидальної метою прийому всередину відразу декількох видів лікарських препаратів психотропної дії. Характерні токсико-динамічні особливості кожного з викликали отруєння препаратів часто нівелюються.

Крім того, щорічно розширюється виробництво і застосування нових серцево-судинних засобів: гіпотензивних (адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензин-ферменту, блокаторів кальцієвих каналів), антиаритмічних, кардіотонічних, аналгетичних та інших, більшість з яких призначений для тривалого застосування і, отже, постійного поповнення ними « домашньої аптечки ». Це завжди пов`язано з ризиком їх передозування і отруєння.

Отруєння ліками та іншими речовинами психо- і нейротропного дії

Отруєння похідними барбітурової кислоти (барбітуратами)

Загальні статистичні відомості

Препарати: довготривалі барбітурати (8-12 год) - фенобарбітал (люмінал), барбітал (веронал), барбітал-натрій (мединал) - барбітурати із середньою тривалістю дії (6-8 год) - амитал-натрій (барбаміл), етамінал- натрій (нембутал) - барбітурати короткої дії (4-6 год) - гексобарбітал, тіопентал-натрій. Крім того, барбітурати містяться в тарділе, белласпон, порошках Серейского, веродоне, бромітале, андіпале, діпасаліне, камфатале тощо.

В даний час серед пацієнтів спеціалізованих центрів з лікування отруєнь хворі з отруєннями барбітуратами складають близько 10-15%, серед отруєнь зі смертельними наслідками - 3%, загальна лікарняна летальність дорівнює 3-7% і включає випадки змішаних отруєнь різними лікарськими препаратами психотропної дії. При важких отруєннях з розвитком глибокого коматозного стану (менше 5 балів за шкалою коми Глазго) летальність значно вище і досягає 10-15%.

Фармакологічна (1) і токсичну (2) дія

1. Барбітурати - похідні барбітурової кислоти, одержуваної при взаємодії малоновой кислоти і сечовини. Якщо сама барбітурова кислота снодійним ефектом не володіє, то її похідні є широко відомими снодійними засобами. З багатьох сотень синтезованих препаратів в медичній практиці частіше за інших застосовуються близько 30, які мають 162 комерційних назви.
2. Барбітурати належать до великої групи лікарських препаратів, що володіють в токсичного дозі здатністю виборчого наркотичного і нейро-токсичного впливу на ЦНС, що призводить до пригнічення всіх її фізіологічних функцій.

Діагностика і лікування гострих отруєнь барбітуратами - загальна модель лікувально-діагностичних заходів для отруєнь іншими препаратами психотропної дії.

Токсікокінетіка

Барбітурати - білі або жовті кристалічні речовини, малорозчинні у воді і добре розчинні в жірах- більшою розчинністю у воді і меншою - в жирах мають натрієві солі барбітуратів.

Всі барбітурати при розчиненні утворюють слабкі кислоти, зворотний логарифм константи дисоціації (рКа) яких становить 7,2-8,0 (при фізіологічних умовах) або слабкі підстави. Вони легко всмоктуються в травному тракті (в шлунку і тонкій кишці) шляхом пасивної дифузії. Цей процес значно прискорюється в присутності алкоголю. Найвища концентрація в плазмі для барбитала досягається через 4-8 год, фенобарбіталу - через 12-18 год. Однак ослаблення перистальтики кишечника в глибокому коматозному стані може стати причиною затримки барбітуратів в шлунку до декількох діб.

Барбітурати розподіляються по всіх тканинах і біологічних рідинах організму, проте концентрація їх там може бути різною в залежності від декількох факторів: жирорастворимости, ступеня зв`язку з білками, ступеня іонізації молекул, інтенсивності кровотоку в тканинах і т.д.

До природним процесам детоксикації при отруєнні барбітуратами відносяться:

1) перерозподіл препаратів в організмі в залежності від ступеня зв`язку з жирами і білками;
2) метаболічні перетворення в печінці в менш активні і неактивні речовини;
3) виділення препаратів та їх метаболітів з сечею;
4) розвиток гострої або хронічної толерантності до препаратів у даної людини.

Зв`язок барбітуратів з білками плазми в процентному відношенні представляється в наступному вигляді: амитал-натрій - 50-60% - етамінал-натрій - 50-55% - фенобарбітал - 15% - барбітал - 5% загальної кількості препарату, що надійшов в організм.

Вільна фракція барбітуратів в основному визначає фізіологічну активність препарату. Гипопротеинемия, порушення кислотно-основного стану в бік ацидозу, гіпотермія тіла ведуть до збільшення активної фракції барбітуратів, що підсилює їх токсичний ефект.

Чим менше зв`язок барбітуратів з білками плазми, тим більшою мірою вони виділяються з сечею в незміненому вигляді.

Повторне надходження барбітуратів в організм викликає розвиток толерантності до них, а не кумуляції, що залежить від стимуляції активності ферментів печінки і зниження чутливості з боку ЦНС. Смертельною дозою барбітуратів вважається одномоментний прийом всередину близько 10 разових лікувальних доз кожного з препаратів або їх суміші з великими індивідуальними відмінностями (фенобарбітал - 2 г, етамінал-натрій - 1 г). Смертельна концентрація в крові для барбітуратів тривалої дії дорівнює приблизно 50 мкг / мл, для короткої дії - близько 20 мкг / мл.

Клінічна картина і діагностика

психоневрологічні розлади

Для коматозних станів, викликаних пригнічують цих препаратів на ЦНС, характерна певна стадійність. Послідовно розвиваються:

• оглушення і сопорозний глибокий сон (I ст. - легкі отруєння),
• поверхнева кома з підвищенням або зниженням сухожильних рефлексів і реакції зіниць на світло (II ст. - середньої тяжкості отруєння)
• і, нарешті, глибока кома з арефлексія і відсутністю реакції на болюче подразнення (III ст. - важкі отруєння), що протікає найбільш важко, з вираженими порушеннями функцій дихання і кровообігу.

Відео: Отруєння ліками

Помітна динаміка неврологічних симптомів отруєння і відсутність стійкої осередкової симптоматики допомагають відрізняти ці коматозні стану від кого, викликаних порушенням мозкового кровообігу або черепно-мозковою травмою.


Дані ЕЕГ дозволяють отримати характерні для кожної стадії отруєння типи зміни електричної активності мозку. Наприклад, для поверхневої коми характерно поява так званих барбітурова веретен - електроактивних з переважанням частот 14-16 коливань в секунду і амплітудою 100-140 мкВ, а в стані глибокої коми зазвичай реєструється високовольтна поліритмія з періодами повного електричного мовчання мозку (рис. 2).

порушення дихання

Порушення зовнішнього дихання - найбільш часті і грізні ускладнення коматозних станів. Вони відзначаються у 11% хворих з цією патологією і вимагають негайного проведення дихальної реанімації.

Аспирационно-обтураційна форма порушень дихання викликана явищами механічної асфіксії внаслідок бронхореі і гіперсалівації, западання язика, ларінгобронхоспазма або аспірації при неправильному проведенні промивання шлунка в коматозному стані. Центральна форма порушень дихання проявляється у вигляді центральної гіповентиляції при вільній або відновленої прохідності дихальних шляхів і викликана прямим пригнічують токсичної дози барбітуратів та інших снодійних засобів на довгастий мозок.

Найбільш тривалі і важкі розлади дихання відзначаються при поєднанні обтураційних і центральних дихальних порушень. Є явна перевага центральної і змішаної форм порушень дихання при глибокому коматозному стані і обтураційної форми - в стадії поверхневої коми, в основному за рахунок розвитку вираженої бронхореі. Після ліквідації зазначених вище гострих порушень зовнішнього дихання основною причиною дихальної недостатності стають запальні процеси в легенях - пневмонії та трахеобронхіти, які відзначаються в 6,3% випадків.

Найчастіше пневмонія розвивається в стадії глибокого коматозного стану (у 41,5% хворих). Зазвичай виникає двостороння нижнедолевая пневмонія, що має вогнищевий або зливний характер.

Різні форми порушення зовнішнього дихання супроводжуються виразним порушенням КОС крові. При обтураційній і центральної формах розвивається респіраторний ацидоз. Він купірується при відновленні прохідності дихальних шляхів і проведенні штучного апаратного дихання. При змішаній формі відзначаються комбінований респіраторний і метаболічний ацидоз, що обумовлює більш важкий стан цієї групи хворих.

Порушення функції серцево-судинної системи

Основні клінічні симптоми порушень діяльності серцево-судинної системи при даній патології - тахікардія і гіпотонія, що супроводжуються приглушенням тонів серця, появою функціонального систолічного шуму і розширенням лівої кордону відносної тупості серця.

Найбільш типові зміни ЕКГ - синусова тахікардія, збільшення електричної систоли, зниження ST нижче ізолінії, негативация зубця Т. Зазначені зміни відображають дистрофічні процеси в міокарді, найбільш часто відзначаються при глибокому коматозному стані, мають динамічний характер і повністю оборотні в випадках одужання хворих.

Трофічні розлади і порушення функції нирок

Помітне місце в клінічній симптоматиці гострих отруєнь снодійними препаратами займають трофічні розлади (6,3% хворих) у вигляді буллезного дерматиту і некротичного дерматоміозиту, що протікає по типу швидко розвиваються пролежнів (рабдоміоліз з міоглобінурією).

Переважне розвиток зазначених розладів в коматозному стані і безумовне вплив так званого позиційного тиску на уражені ділянки масою власного тіла хворого вказують на місцеві розлади кровообігу і зниження трофічних функцій нервової системи як основних чинників в патогенезі цих ускладнень.

Порушення функцій нирок при даній патології в основному пов`язано з розвитком гострої серцево-судинної недостатності (колапс), яка викликає явища олигурии внаслідок різкого порушення ниркового кровообігу і нефротоксичної дії міоглобінемія (міоглобінурійного нефроз).

Диференціальна діагностика

Визначення кількісного вмісту барбітуратів в крові методом спектрофотометрії дозволяє відзначити певну залежність розвитку коматозного стану від рівня вмісту цих препаратів в крові. Так, поверхнева кома (II ст. Отруєння) спостерігається при вмісті нембутала в крові в кількості близько 10 мкг / мл, барбаміл - близько 30 мкг / мл, а люміналу - більше 50 мкг / мл.

Концентрація барбітуратів в цереброспинальной рідини приблизно відповідає їх змісту в крові, а в сечі значно вища, але не залежить від глибини коматозного стану. Таким чином, кількісне визначення барбітуратів значно полегшує диференціальну діагностику отруєнь при комі неясної етіології.

патоморфологічні дані

Патоморфологічні зміни мозку являють собою картину токсікогіпоксіческой енцефалопатії з гострими дісціркуляціоннимі гемо- та ліквородинамічними розладами. Свідченням тому є ішемічні зміни нейронів, дистрофічні зміни астроцитарної глії, порушення цитоархітектоніки кори з вогнищевим випаданням нейронів, набряк м`яких мозкових оболонок і множинні периваскулярні крововиливи.

Невідкладна допомога (комплексне лікування)

Для лікування гострих отруєнь снодійними і седативними засобами застосовують такі основні види лікувальних заходів.

1. Детоксикаційні заходи, спрямовані на прискорення ліквідації пригнічувала дії снодійних препаратів шляхом максимальної стимуляції діурезу або методів штучної детоксикації. Останні використовуються тільки в II-III ст. отруєнь.

При невідкладної допомоги необхідно зондове промивання шлунка (тільки після інтубації трахеї) і ентеросорбція (по 30 г сорбенту через 3-4 години повторно всередину).

При отруєннях барбітуратами найбільш широко використовується метод форсованого осмотического діурезу за допомогою сечовини або манітолу, застосовуваний за спеціальною методикою з ощелачиванием сечі.

При цьому спостерігається швидке зниження концентрації барбітуратів в крові, що супроводжується позитивною динамікою клінічних даних. Однак застосування цього методу можливо лише при повному збереженні видільної функції нирок.

Значною ефективністю, особливо при високій концентрації в крові барбітуратів тривалої дії, відрізняється метод гемодіалізу апаратом «штучна нирка».

Однак найвища швидкість зниження концентрації барбітуратів в крові відзначається при використанні методу гемосорбції, що супроводжується більш швидкою позитивною динамікою клінічних даних. Крім того, гемосорбція ефективна при «поєднаних» отруєннях з іншими психотропними засобами небарбітурового ряду, які погано виводяться з організму при гемодіалізі, наприклад, фенотіазини, бензодіазепіни і т.д.

При вираженій гіпотонії і екзотоксіческом шоці більш вигідний метод перитонеального діалізу, або кишковий лаваж, які дещо поступаються зазначеним вище методам по швидкості виведення деяких барбітуратів, але показані для застосування у найважчого контингенту хворих з низьким рівнем артеріального тиску.

2. Традиційний метод інтенсивної стимулюючої терапії великими дозами аналептиков виявився неефективним при глибокій ускладненою комі в умовах тривалого надходження снодійних препаратів з депо в шлунково-кишковому тракті. Крім того, він небезпечний внаслідок можливого розвитку судомних станів і ускладнень з боку дихальної системи та ЦНС. Тому застосування аналептиків (камфора, кордіамін, кофеїн, ефедрин) можливо тільки в терапевтичних дозах, що забезпечують позитивну динаміку даних ЕЕГ при сопорі і поверхневої комі. При глибокої барбитуровой комі, ускладненої серцево-судинною недостатністю, ефективно застосування серотоніну адипінат 1% -ний розчин 1,0 мл в вену повторно.

Для лікування токсікогіпоксіческого пошкодження ЦНС рекомендується вітамінотерапія (до 8-10 мл 5% -ного розчину вітамінів В1 і В6 внутрімишечно- вітамін В12 до 800 мкг, до 10 мл 5% -ного розчину аскорбінової кислоти на добу внутрішньовенно), антигіпоксантів - реамберин, цитофлавин і нейрометаболические стимулятори (ноотропи) - пірацетам, аминалон, ноопепт, мексидол та ін.

3. Реанімаційну допомогу і симптоматична терапія, спрямовані на відновлення і підтримку функцій дихальної та серцево-судинної систем, профілактику і лікування пневмонії і трофічних розладів. Ці заходи включають проведення інтубації хворих в коматозному стані або трахеостомії при тривалості коми більше 1 1/2 доби, штучного апаратного дихання при центральній гиповентиляции, внутрішньовенної інфузійної терапії, розчинами глюкози і електролітів, застосування серцево-судинних засобів (допамін) і гормонів при гіпотонії, антибіотикотерапії при пневмонії.

Таким чином, комплексний метод лікування отруєнь психотропними засобами полягає в одночасному проведенні реанімаційних і симптоматичних лікувальних заходів і активних методів прискореного очищення організму при суворому обліку виду препарату, що викликав отруєння, особливостей застосовуваного методу детоксикації та тяжкості стану хворого.

Клінічний приклад № 21

Хвора А., 31 рік, доставлена в центр отруєнь НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського через 3 години після прийому невідомої кількості люміналу. В анамнезі - епілепсія, в зв`язку з чим протягом декількох років хвора приймала люмінал.

Заходи на ДГЕ лікування: промивання шлунка через зонд- введені у вену: розчин глюкози 40% - 80,0 мл, аскорбінова кислота 5% - 1,0 мл-підшкірно: кордіамін 1% - 2,0 мл, кофеїн 20% - 2, 0 мл.

При надходженні: загальний стан важкий. Кома за шкалою Глазго 4б. Шкірні покриви і видимі слизові бліді. Над всією поверхнею легень ясний легеневий перкутанний звук, дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. ЧД - 26 в хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Пульс - 90 уд / хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ - 100/60 мм рт.ст. ЦВД - 40,0 мм вод. ст. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Живіт м`який безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна. Сечовипусканнявільне, сеча світла. Діурез - 30,0 мл / год. Повторна блювота, стільця не було. Зіниці рівномірно звужені, реакція на світло збережена. Сухожильні рефлекси знижені.

Дані додаткових методів дослідження: аналіз крові: еритроцити - 4,07 х 1012 / л, Нв - 122 г / л, лейкоцити 14,4 х 109 / л, еозинофіли - 1%, паличкоядерні нейтрофіли - 12%, сегментоядерні - 67%, лімфоцити - 12%, моноцити - 8%, тромбоцити - 17,5 х 104- аналіз сечі: без особливостей. КЩС: рН - 7,29, BE - 5,8 ммоль / л, рСО2 мм рт.ст. Після інтубації трахеї і туалету дихальних шляхів хвора переведена на штучне апаратне дихання.

Токсикологічне дослідження: виявлені похідні барбітурової кислоти - в крові 48,0 мкг / мл, в сечі 124,0 мкг / мл.

ЕКГ - синусная тахікардія, в іншому ЕКГ без істотних змін.

Лікувальні заходи: повторне промивання шлунка через зонд, туалет порожнини рота. Інтенсивна інфузійна терапія в складі: розчини глюкози 5% - 1000,0 мл, 20% - 800,0 мл з додаванням 16 ОД інсуліну, розчин хлориду натрію 0,9% - 1000,0 мл, розчин бікарбонату натрію 4% - 300, 0 мл, розчин електролітів - 1000,0 мл, поліглюкін - 400,0 мл-антибіотики, лазикс - 60 мг в вену, вітамінотерапія, серцево-судинні засоби в загальноприйнятих дозуваннях. Проведена операція детоксикаційної гемосорбції, що дозволила за 40 хв знизити концентрацію барбітуратів в крові до 19 мкг / мл. Під час гемосорбції стан хворої покращився - стала активніше, намагалася вставати, на окрик відкривала очі. Пульс - 100 уд / хв, АТ - 120/80 мм рт.ст., проте основні показники гемодинаміки залишалися на вихідному рівні.

Інтенсивна терапія (як інфузійна, так і фармакотерапія) проводилася протягом 14 годин неперервно, обсяг інфузій склав 8200,0 мл. Після закінчення цього терміну відзначена тенденція до позитивної динаміки показників ефективної гемоциркуляции. Надалі здійснювали підтримуючу інфузійну терапію. До кінця першої доби стан гемодинаміки покращився значно, проте повністю нормалізувався тільки через 42 години.

В подальшому перебіг захворювання йшло без ускладнень. Виписана додому в задовільному стані на 8-у добу після отруєння.

Заключний клінічний діагноз: 1. Отруєння барбітуратами (люміналом) IIБ ст. 2. Коматозний стан. Порушення зовнішнього дихання за змішаним типом. 3. Епілепсія.

P.S. У хворої з гострим пероральним отруєнням барбітуратами на тлі коматозного стану розвинулися порушення дихання і гемоциркуляции, гіпотонія, які зберігалися тривалий час (протягом 14 годин) і нормалізувалися завдяки інфузійної інтенсивної терапії та активної детоксикації організму (гемосорбція).

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова