Перша допомога при інтоксикації барбітуратами

Хімічна основа всіх барбітуратів - барбітурова кислота - не діє на центральну нервову систему. Дія на ЦНС з`являється тільки тоді, коли в її структурі відбувається заміщення в положенні С-5 алкильной, алкенільних або арильної групою. За тривалістю снодійного ефекту розрізняють чотири категорії цих препаратів - від тіобарбітурати з ультракоротким дією (0,3 ч) до довгостроково діючого (6-12 год) фенобарбіталу. Тривалість дії барбітуратів залежить від їх жирорастворимости. яка визначається структурою бічного ланцюга в С-2, а також градієнтом рН. Тіобарбітурати, у яких кисень в положенні С-2 заміщений сірої, ліпофільний оксібарбітуратов.

Барбітурати з високою жиророзчинних легко дифундують в тканинах організму і швидко перетинають гематоенцефалічний бар`єр. Метаболізуються вони головним чином в печінці. Середній період напіврозпаду варіює від 3 ч (у препаратів з ультракоротким дією) до 37 год (у препаратів з проміжною тривалістю дії).

Довготривалі барбітурати, такі як фенобарбітал, при пероральному введенні всмоктуються на 80%. Обсяг їх розподілу становить 0,8 л / кг, причому 50% препарату зв`язується в сироватці з білками. Фенобарбітал метаболізується в печінці, проте приблизно 25% препарату виділяється в незміненому вигляді з сечею. Швидкість ниркового кліренсу залежить від рН сечі. Період напіввиведення фенобарбіталу варіює від 48 до 200 ч. У дітей цей період в півтора, а у немовлят - в 2-5 разів більше, ніж у дорослих. Виведення прискорюється у літніх людей і в осіб із захворюванням печінки. Фенобарбітал легко проходить через плаценту в плід і надходить в грудне молоко. Його терапевтична доза становить 10-40 мг / л.

Неодноразове застосування метаболізуються печінкою барбітуратів може скоротити період їхнього напіввиведення завдяки індукції метаболизирующих ферментів (цитохром Р-450). Хронічне застосування барбітуратів може прискорити метаболізм пероральних антикоагулянтів, дигоксину, кортикостероїдів, хінідину, фенітоїну, трициклічних антидепресантів, тетрацикліну і фенотіазинів.

Головне побічна дія барбітуратів відзначається на рівні ЦНС, де вони підсилюють ефект гальмівного нейротрансмітера гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Вони здатні також інгібувати норадренергической збудження в синапсах. Барбітурати є загальними депресантами для нервової і м`язової тканини. Толерантність розвивається при хронічному використанні будь-якого з барбітуратов- для досягнення колишнього ефекту може вимагатися доза, до кримінальної відповідальності шість перевищує звичайну дозу.

Слабка або помірна інтоксикація барбітуратами вельми нагадує алкогольну інтоксикацію. Спостерігаються сонливість, емоційна нестійкість і порушення мислення, можуть відзначатися загальна некоордінірованность рухів, невиразність мови і ністагм.

Важка і гостра барбітуратной інтоксикація призводить до прогресуючого пригнічення ЦНС - від сонливості до глибокої коми. Респіраторна депресія може привести до зупинки дихання. Порушується серцево-судинна функція з подальшим виникненням гіпотензії, вазодилатації і шоку. Часто спостерігається гіпотермія. Величина зіниць вариабельна (або розширені, або звужені зіниці). М`язовий тонус слабкий, а глибокі сухожильні рефлекси пригнічені або відсутні. Шлунково-кишкова діяльність уповільнена. Приблизно у 6% пацієнтів відзначаються пухирі на коже- повідомлялося про некроз потових залоз. При тяжкому передозування може спостерігатися пряма лінія ЕЕГ.

Летальна доза барбітуратів вельми варіабельна, але, як правило, десятикратне перевищення снотворної дози призводить до важкого отруєння. Ліпофільні барбітурати короткої дії викликають інтоксикацію швидше і при менших дозах, ніж довготривалі препарати. Прогноз при передозуванні (включаючи можливий летальний результат) не можна пов`язувати виключно з прийнятою дозою або рівнем токсину в крові. Плазмова концентрація барбітуратів може не відображати їх реального змісту в головному мозку. Лабораторія повинна ідентифікувати тип барбітурату, що має важливе значення для визначення тривалості його дії і шляхи виведення. Слід враховувати хронічне використання барбітуратів і розвиток толерантності до них.

Клінічна картина, зокрема глибина коми, пригнічення дихання або серцево-судинної функції, повинна служити головним орієнтиром при визначенні ступеня передозування барбітуратів. Швидка смерть, як правило, пов`язана з серцево-судинною дисфункцією (шок або зупинка серця), тоді як пізніший наступ смерті найчастіше буває обумовлено вторинними легеневими ускладненнями (аспіраційна пневмонія або набряк легенів). Рідше смерть настає внаслідок набряку мозку або ниркової недостатності. У фатальних випадках зазвичай відзначається катастрофічний патогенез декількох органних систем.

Пацієнт з важкої передозуванням барбітуратів потребує продуманої підтримуючої терапії. Ключ до повного відновлення - ретельне і вміле лікування пригноблених органних систем органів до завершення метаболизации і виведення токсину. Завдяки такому лікуванню в критичний період більшість пацієнтів з серйозною передозуванням барбітуратів в даний час вижівают- всього лише кілька років тому інтоксикація в подібних випадках часто закінчувалася летально.

Підтримка дихальної функції при важкому передозуванні часто вимагає інтубації. Періодично проводяться вимірювання газів артеріальної крові і рентгенографія. Перед промиванням шлунка необхідно забезпечити захист дихальних шляхів.

Промивання шлунка - найпоширеніший спосіб його спорожнення. Індукувати блювання у пацієнта з потенційним пригніченням ЦНС небезпечно.

Після завершення адекватного промивання шлунка інсталюють активоване вугілля. При передозуванні фенобарбіталу хороші результати дає багаторазове введення доз вугілля: по 30 г через назогастральную трубку кожні 6 год (всього 6 доз). Як показують отримані результати, використання повторних доз вугілля скорочує період напіввиведення фенобарбіталу.

Внутрішньовенні вливання необхідні для підтримки балансу рідин і електролітів. Введення рідини - це перше терапевтичне захід, що проводиться в разі гіпотензії. Якщо адекватна навантаження рідиною неефективна, то можуть бути використані низькі дози допаміну. При комі, що продовжується більше 2-3 діб, слід розглянути можливість повного парентерального харчування.

Форсований діурез і залуження сечі доцільні при лікуванні інтоксикації довготривалим фенобарбіталом. Введення бікарбонату натрію (1-2 мекв / кг кожні 4-6 год) для підтримки рН сечі не нижче 7,5 може значно (в 5-10 разів) збільшити швидкість виведення фенобарбіталу. Цей захід неефективна при інтоксикації барбітуратами з швидкою дією або з проміжної тривалістю дії. Потрібно стежити, щоб занадто активне стимулювання діурезу не привело до перевантаження організму рідиною.

Гемодіаліз здатний видалити значну кількість фенобарбітала- в цьому відношенні він в 6-9 разів ефективніше форсованого діурезу і ощелачивания. Гемоперфузія через активоване вугілля ще більш ефективна, але загрожує виникненням ускладнень. Гемодіаліз і гемоперфузія показані лише в найбільш критичних випадках передозування у пацієнтів з попередньою печінковою або нирковою недостатністю.

При раптовій відміні барбітуратів у осіб з фізіологічною залежністю, що розвилася при їх хронічному застосуванні, спостерігається абстинентний синдром. Слабкі симптоми зазвичай виникають в межах доби після відміни препарату і включають занепокоєння, збудження, безсоння, депресію, нудоту, блювоту, спазми в животі, пітливість і тремор. Такі симптоми зникають через 3-7 діб. Іноді вони прогресують до більш важких проявів.

Через 2-3 доби абстиненції може з`явитися серйозна симптоматика. Підвищений м`язовий тонус і конвульсії можуть прогресувати до великого епілептичного нападу. Це призводить до слухових галюцинацій і делірію. Можливі гиперпирексия, серцево-судинний колапс і смерть.

Лікування судом полягає насамперед у введенні діазепаму, а потім (у разі його неефективності) - барбітурату. Поступова відміна викликав звикання агента - найбільш безпечний спосіб попередження важкого абстинентного синдрому.

П. Дж. Райан

Поділитися в соц мережах: