Перша допомога при отруєнні саліцилатами

Гострий пероральний прийом саліцилатів часто супроводжується гастроентеритом внаслідок прямого роздратування шлунково-кишкового тракту. Зрідка з`являються повідомлення про прорив шлунка. Часто має місце кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, а важку і наполегливу блювоту буває важко зупинити. Ниркова недостатність як наслідок гострого отруєння спостерігається рідко.

При отруєнні саліцилатами зазвичай відзначається поєднання дихального алкалозу та метаболічного ацидозу. Саліцилат безпосередньо стимулює дихальні центри в стовбурі мозку, що веде до дихального алкалозу. Дуже високі концентрації саліцилату пригнічують дихання.

Саліцилат підсилює ліполіз, роз`єднує окисне фосфорилювання і пригнічує різні ферменти, що беруть участь у вивільненні енергії і метаболізмі амінокислот. Таким чином, ацидоз при отруєнні саліцилатами є частково кетоацидозом через посиленого розпаду жирних кислот і частково молочно-кислим ацидозом. Розвитку метаболічного ацидозу, ймовірно, сприяє освіту і інших кислот, що відносяться до проміжних продуктів енергетичного обміну.

При тяжкому отруєнні можуть спостерігатися сплутаність свідомості, сонливість, конвульсії, зупинка дихання, кома і смерть мозку. Скорочення продукції АТФ внаслідок роз`єднання окисного фосфорилювання веде до гострої церебральної недостатності та набряку мозку. Концентрація глюкози в спинномозковій рідині в порівнянні з її сироватковим рівнем може бути дуже низькою, що імітує симптоматику бактеріального менінгіту. Летальний результат при саліцілатном отруєнні, наступаючий незважаючи на інтенсивну підтримуючу терапію, часто обумовлений саме смертю мозку.

Вплив на серце обумовлено придушенням продукції АТФ, ацидозом, електролітним дисбалансом і (іноді) значною гіпертермією. Може виникнути серцева недостатність, але зазвичай вона не є основним ускладненням. Можливі серцеві аритмії, включаючи ранню шлуночкова екстрасистолія, шлуночкову тахікардію та шлуночкову фібриляцію.

Однією з основних причин важкого стану пацієнта може бути набряк легенів. У більшості випадків має місце некардіогенний набряк (респіраторний дистрес-синдром дорослих) - РДСВ, що ускладнює гостру передозування саліцилатів, у дорослих спостерігається частіше, ніж у дітей. Зайве агресивні спроби форсування діурезу при лікуванні саліцілатного отруєння можуть привести до гідростатичного набряку легенів через перевантаження організму рідиною, особливо у літніх пацієнтів з вкрай незначним резервом серцевої діяльності.

Діти з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону також схильні до перевантаження рідиною і набряку легенів. На відміну від гострого отруєння, при якому набряк легенів виникає досить рідко, хронічне отруєння саліцилатами часто призводить до РДСВ.

Для правильної оцінки сироваткового рівня саліцилатів і, отже, забезпечення оптимального ведення пацієнта необхідно чітке розуміння особливостей абсорбції, розподілу, метаболізму та екскреції цих препаратів.

після абсорбції ацетилсаліцилова кислота перетворюється в салицилат протягом декількох хвилин. При ковтанні великої кількості ацетилсаліцилової кислоти пік сироваткового рівня саліцилату може не бути досягнутий і через 18-24 год, хоча його токсична концентрація зазвичай спостерігається вже в перші 6 год. У шлунку іноді відбувається відкладення салицилата, що обумовлює його тривале всмоктування. Метилсалицилат, будучи рідиною, швидше дає максимальну концентрацію в сироватці крові. З іншого боку, при ковтанні ацетилсаліцилової кислоти в капсулах її токсичний рівень іноді досягається лише через кілька годин.

При терапевтичних концентраціях виведення салицилата відбувається в основному за рахунок печінкового метаболізму. Уже при максимальному терапевтичному рівні відбувається насичення печінкових ферментів, що обумовлює кінетику елімінації нульового порядку, при якій за одиницю часу метаболізується певну кількість препарату незалежно від його концентрації в плазмі. Це забезпечує накопичення салицилата і його більш тривалий виведення з організму.

При токсичних концентраціях салицилата основним шляхом його виведення стає ниркова екскреція. Недіссоціірованних саліцилова кислота реабсорбируется в ниркових канальцях, що уповільнює її виведення. Ощелачивание сечі сприяє утворенню іонізованого салицилата, яка не реабсорбується і виділяється з сечею. У зв`язку з кінетикою нульового порядку, дегідратацією і кислою реакцією сечі у нелікованих пацієнтів з отруєнням для 50% зниження рівня саліцилату в організмі може знадобитися кілька діб.

Після всмоктування салицилат розподіляється по тканинах. Чим вище концентрація препарату, тим менше його частина, що пов`язується з білками. У міру розвитку метаболічного ацидозу все більший відсоток вільного препарату виявляється недіссоціірованних і здатним перейти в тканини. Дійсно, падіння рН з 7,4 до 7,2 подвоює кількість недиссоциированной саліцилової кислоти, здатної дифундувати з плазми. Зменшення пов`язаної з білками фракції і збільшення частки недіссоціірованних препарату при низьких значеннях рН змінюють обсяг розподілу (Vd) салицилата. Залежно від різних чинників Vd варіює від 0,15 до 0,35 л / кг. При хронічній інтоксикації саліцилатами обсяг розподілу більше.

Саме зміни Vd ускладнюють інтерпретацію сироваткових рівнів салицилата. З огляду на індивідуальних відмінностей Vd пацієнти можуть мати абсолютно різні значення загального саліцилату в організмі (і його тканинні рівні) при однаковій сироватковоїконцентрації. Зниження підвищеного рівня саліцилату в сироватці може означати не тільки метаболизацию препарату і його нирковий виведення, а й його перехід з крові в тканини і підвищення токсичності в міру зростання Vd. Саме з цієї причини лікування пацієнта ні в якому разі не повинно обмежуватися корекцією сироваткового рівня саліцилатів. Це особливо важливо при хронічній інтоксикації саліцилатом, коли тяжка інтоксикація може спостерігатися при таких сироваткових рівнях препарату, які при гострому отруєнні викликали б мінімальні прояви.

Гострий прийом ацетилсаліцилової кислоти в кількості, що не перевищує 150 мг / кг, навряд чи викличе значну інтоксикацію і будь-які її прояви, крім, можливо, блювання внаслідок подразнення шлунково-кишкового тракту. Гострий прийом препарату в дозі 150-300 мг / кг викликає слабку або помірну інтоксикацію з гіперпное, блювотою, профузним потовиділенням, шумом у вухах і порушенням кислотно-лужного балансу. Заковтування більше 300 мг / кг призводить до помірного або важкого отруєння. Якщо препарат прийнятий в останні 24 год, то потенційні наслідки отримання гострої дози значно важче.

Для допомоги в прогнозуванні ступеня інтоксикації внаслідок гострого одноразового прийому ацетилсаліцилової кислоти у пацієнта, чи не отримував салицилат останнім часом, може використовуватися номограмма Дона. Сироватковий рівень відзначається на ній не раніше ніж через 6 годин після прийому препарату. Нетоксичні концентрації, виміряні раніше цього терміну, не виключають подальшого розвитку симптоматичної інтоксикації. Лікування симптоматичних пацієнтів проводиться незалежно від даних, отриманих за допомогою номограми.

Номограма Дона не може використовуватися в наступних випадках: 

Хронічна інтоксикація саліцилатами є результатом надмірного введення терапевтичних доз протягом 12 год або більше. Визначити дози, що зумовлюють хронічну інтоксикацію, важко. Наприклад, якщо пацієнт зневоднений внаслідок хвороби і має знижену ниркову екскрецію салицилата, то препарат може накопичуватися, приводячи до хронічної інтоксикації навіть при отриманні доз, які в інших обставинах не викликають ускладнень.

З іншого боку, хронічний прийом надлишкових доз саліцилату викличе інтоксикацію у будь-якого здорового людини. Як буде розглянуто нижче, хронічне отруєння саліцилатом краще описувати як синдром, ніж як споживання певної дози за певний період часу.

С. Каррі

Поділитися в соц мережах: