Невідкладна допомога при інтоксикації етиленгліколем

Етиленгліколь метаболізується головним чином у печінці та нирках, а його токсичність зумовлена насамперед накопиченням токсичних проміжних метаболітів - гликолевого альдегіду, гліколат і гліоксілата. Ці сполуки містять карбонільні групи, інгібуючі окисне фосфорилювання, синтез білка і активність ферментів з сульфгідрильної групою. Відмітною ознакою отруєння етиленгліколем служить наявність важкого метаболічного ацидозу, обумовленого накопиченням альдегіду, гліколат і лактату. Освіта гліцину також супроводжується споживанням бікарбонату і сприяє ацидозу.

Крім того, оксалат кальцію осідає в нирках, головному мозку, печінки, кровоносних судинах і перикарді, приводячи до руйнування їхніх тканин.

Етиленгліколь перетворюється в гліколевий альдегід алкогольдегидрогеназой. Під час цієї реакції утворення великої кількості відновленого никотинамидадениндинуклеотида (NADH) може привести до молочно-кислого ацидозу, якщо відношення NADH / NAD зміниться. Для перетворення токсичної гліколат в нешкідливий гліцин необхідний кофактор пиридоксальфосфат. Якщо весь доступний пиридоксаль-фосфат вичерпаний, інтоксикація посилюється через збільшення частки гліколат, який перетворився не в гліцин, а в гліоксілат і оксалат.

Обсяг розподілу етиленгліколю становить 0,83 л / кг, а період напіврозпаду в плазмі - приблизно 3 год. Однак у токсичних метаболітів цей період може досягати 12 ч. Введення етанолу збільшує період напіврозпаду одного з метаболітів приблизно до 17 год.

Летальна доза етиленгліколю становить приблизно 2 мл / кг (або близько 100 мл) для дорослого. Основні симптоми отруєння етиленгліколем пов`язані з метаболічними аномаліями, ураженням ЦНС, а також порушенням роботи серця, легенів і нирок.

ЦНС-симптоми зазвичай з`являються через 1-12 годин після перорального прийому етиленгліколю, що корелює з піком освіти гликолевого альдегіду. Можуть спостерігатися атаксія, ністагм, офтальмоплегія, набряк соска зорового нерва і атрофія диска, міоклонус, вогнищеві або генералізовані конвульсії, галюцинації, ступор і кома. Поперекова пункція дозволяє виявити підвищення тиску спинномозкової рідини і рівня білка, а також плеоцитоз поліморфно-ядерних лейкоцитів. Культури СМЖ стерильні. При розтині в білому і сірій речовині головного мозку, в кровоносних судинах і хороідном сплетінні можуть виявлятися відкладення оксалату кальцію. Спостерігаються загальний набряк мозку і широко поширені петехії.

Розвиток ЦНС-симптомів зазвичай супроводжується метаболічним ацидозом з великим аніонним інтервалом. Присутній і осмотичний інтервал.

Осадження кальцію в формі його оксалату може викликати розвиток гіпокальціємії, іноді досить важкою, здатної індукувати тетанію. Повідомлялося також омналгіі і підвищенні рівня креатинфосфокінази. Нудота, блювота і болі в животі відзначаються у багатьох пацієнтів. Протягом 24-72 годин після споживання етиленгліколю можуть розвинутися пневмонія, набряк легенів і блискавична серцева недостатність.

У ті ж терміни можливе виникнення ниркової недостатності. Як альдегідні метаболіти етиленгліколю, так і щавлева кислота надають пряме отруйну дію на нирки. Широко поширене внутріканальцевое відкладення кристалів оксалату.

Патогномонічною для діагностики є наявність в сечі кристалів оксалату кальцію з подвійним променезаломлення і, можливо, гіппурат, але не виключено і їх відсутність (особливо на ранній стадії) навіть при тяжких формах захворювань. При аналізі сечі зазвичай знаходять мікроскопічну гематурію, протеїнурію і клітини ниркового епітелію. Можливе подальше розвиток гіперазотемію і анурії.

Діагностика інтоксикації етиленгліколем грунтується насамперед на виявленні клінічних симптомів, а також метаболічного ацидозу зі значним аніонним інтервалом і осмотичним інтервалом, оскільки сироватковий рівень етиленгліколю і щавлевої кислоти визначити важко. Лікування необхідно розпочати якомога швидше. Крім того, схоже, що кореляція між сироватковим рівнем етиленгліколю і клінічним станом пацієнта слабка. Як і в випадку метанолу, першим встановлюється осмотичний інтервал і лише потім - аніонний.

До специфічних аспектів лабораторних досліджень належить визначення даних, важливих для оцінки осмотичного інтервалу і метаболічного ацидозу з великим аніонним інтервалом, а саме сироваткового рівня глюкози, ацетону, спирту, азоту сечовини, креатиніну, салицилата і електролітів, а також осмоляльности і газового складу артеріальної крові. При диференціальної діагностики необхідно виключити отруєння метанолом і паральдегіду, а також алкогольний кетоацидоз. Там, де це можливо, проводяться специфічні токсикологічні дослідження, що включають вимірювання рівня метанолу і етиленгліколю. Крім того, визначається рівень кальцію, магнію і креатинфосфокінази.

Лікування повинно бути розпочато відразу ж після постановки попереднього діагнозу на підставі визначення будь-якого осмотичного інтервалу (більше 10 мОсм / кг) і великого аніонного інтервалу. Відстрочка в лікуванні до отримання результатів токсикологічних досліджень небезпечна серйозною або навіть незворотних погіршенням стану пацієнта.

Для видалення будь-якого ще не всмоктався продукту з травного тракту можна призначити промивання шлунка. Активоване вугілля також зменшує шлунково-кишкове всмоктування на 50%.

Метаболічний ацидоз корегують шляхом введення бікарбонату натрію при постійному контролі рН і рівня бікарбонату. Гипокальциемию компенсують глюконатом кальцію. Одночасно можна вводити і солі магнію. Призначають тіамін і піридоксин - кофактор, необхідні для детоксикації етиленгліколю.

Для збільшення ниркового кліренсу етиленгліколю і щавлевої кислоти підтримують адекватне сечовиділення. Можна давати петльові діуретики, такі як фуросемід або манітол. Однак введення рідин повинно ретельно контролюватися, щоб уникнути набряку легенів.

Необхідно внутрішньовенне введення етанолу, який конкурує за алкогольдегідрогеназу і здатний пригнічувати метаболізм етиленгліколю до токсичних похідних. Етанол слід дати якомога швидше, оскільки період напіврозпаду етиленгліколю становить всього лише близько 3 ч. Для досягнення рівня 100 мг / дл потрібно ударна доза в 600 мг / кг абсолютного етанолу, а для збереження цього рівня - підтримуюча доза в 100 мл / кг в година.

Відразу ж після завершення діагностики показаний гемодіаліз, застережливий ниркову недостатність. Він дозволяє отдіалізіровать і етиленгліколь, і проміжні альдегідні продукти його метаболізму. Під час гемодіалізу необхідно вливання етанолу в дозі приблизно 240 мл / кг на годину для підтримки його адекватного рівня в крові. Крім того, діаліз покращує показники функції нирок, ЦНС, серця і легенів, а також полегшує важкий метаболічний ацидоз.

Дж. Е. Тінтіналлі

Поділитися в соц мережах: