Перша медична допомога при інтоксикації метанолом

Метанол метаболізується в печінці алкогольдегидрогеназой до формальдегіду і (в лічені хвилини) до мурашиної кислоти. Накопичення мурашиної кислоти в крові поєднується з появою таких клінічних симптомів, як анорексія, світлобоязнь і гіперпное і може корелювати зі зменшенням вмісту двоокису вуглецю в крові і важким метаболічним ацидозом. Мурашина кислота майже повністю обумовлює аніонний інтервал при отруєнні метанолом, тоді як на частку лактату, бутирата і ацетату припадає лише 2-3% цього інтервалу.

Метаболізм формиата у приматів обумовлений фолатзавісімой ферментної системою. За даними Noker і співавт., Інфузія фолату (2 мг / кг) у мавп знижує накопичення форміату, що відбувається з метанолу, і компенсує метаболічний ацидоз. Для цього фолієва кислота повинна вводитися до, під час і протягом 18 годин після вливання метанолу. 4-метилпіразолу (4-МП) в чистому вигляді або в поєднанні з етанолом також буває корисний при отруєнні метанолом. 4-МП пригнічує алкогольдегідрогеназу і призводить до залежного від дози інгібування видалення метанолу з плазми.

У людей піразол (особливо в поєднанні з метанолом) викликає втрату маси тіла і інтоксикацію клітин печінки. До сих пір токсичність 4-МП для приматів НЕ доказана- в клініці препарат не застосовувався. Якби можна було використовувати його разом з етанолом, то потрібна була б менша доза останнього, причому 4-МП діє приблизно протягом доби.

Концентрація форміату в рідкої частини склоподібного тіла ока значно вище, ніж в крові, тому вплив форміату на ферменти, необхідні для проміжного метаболізму самого зорового нерва, може привести до структурних змін очі. У мавп вливання формиата призводило до набряку диска зорового нерва навіть при підтримці нормального системного рН.

Хоча в більшості випадків отруєння метанолом пов`язано з його навмисним або випадковим проковтуванням, не меншу небезпеку становить і його проникнення в організм через шкіру або дихальні шляхи. Випадкова інгаляція метанолу описана при його використанні в якості розчинника для внутрішньої сторони вітрових стекол в автомобілі.

Токсична доза метанолу вариабельна. Найменша летальна доза, за наявними даними, становить 15 мл-в той же час є повідомлення про фактичне споживання таких високих доз, як 500 мл, без будь-якої інтоксикації. Як правило, доза в 30 мл вважається летальної для дорослих. Інтоксикація залежить від наявності дефіциту фолату, одночасного споживання етилового спирту і сумарною дози абсорбованого метанолу. Обсяг розподілу метанолу складає 0,64 л / кг. Як було показано в експерименті на тварин, на його легеневу екскрецію доводиться 14-75% метаболізму, а на ниркову - від 3 до 10%. Невеликі кількості виділяються також з потом. Проте респіраторний тракт не вважається основним шляхом екскреції метанолу у людини, а форсований діурез лише незначно збільшує його кліренс.

Основні симптоми інтоксикації метанолом такі:

Суттєвою особливістю - латентний період тривалістю 8-72 год (від моменту споживання до виникнення симптомів інтоксикації). Розвиток симптомів корелює з появою метаболічного ацидозу. Скарги на зір типу світлобоязні, розмитості або нечіткості предметів, а також "сніжної бурі" перед очима в симптоматичних випадках отруєння метанолом присутні практично завжди. Зіниці часто розширені і слабо реагують на світло або зовсім не реагують. При появі зорових розладів спостерігається гіперемія диска зорового нерва.

Протягом декількох годин може розвинутися набряк соска зорового нерва, який відрізняється від набряку, обумовленого зростанням внутрішньочерепного тиску. Мікроскопічні дані включають набряк шару нервових волокон сітківки і переповнення кров`ю її вен. Можливі швидкий розвиток атрофії зорового нерва і поява сліпоти.

Метанол, як і будь-який спирт, може викликати сплутаність свідомості, сонливість і притуплення чутливості. Не виключені генералізовані епілептичні судоми і швидке впадіння в кому. Хоча набряк головного мозку описаний як класична ознака отруєння метанолом, він виявляється лише у 10% пацієнтів при аутопсії (за даними аналізу 323 випадків Bennett і співавт.).

Часті симптоми: нудота, блювота і сильний біль в животі, - мабуть, обумовлені гострим панкреатитом. У дослідженні Bennett та співавт. у 80% отруєних метанолом осіб розтин показав геморагічний панкреатит.

При метаноловому отруєнні може спостерігатися нульовий рівень бікарбонату в плазмі. Метаболічний ацидоз з великим аніонним інтервалом і осмотичний (осмоляльність) інтервал є ключовими лабораторними показниками при ранній діагностиці. Ацидоз при отруєнні метанолом нагадує молочно-кислий ацидоз, при якому для підтримки артеріального рН і рівня двоокису вуглецю в розумних межах іноді потрібні великі кількості бікарбонату.

Нормальна осмоляльність сироватки становить 280- 295 мОсм. Виміряна осмоляльность (щодо зниження точки замерзання), що перевищує розрахункову більш ніж на 10 мОсм, називається осмотичним інтервалом. Осмотический інтервал говорить про присутність в сироватці осмотично активних речовин, наприклад етилового спирту, метанолу, ізопропілового спирту, гліцерину або манітолу, зміст яких визначається осмометром, але не враховується при розрахунку осмоляльності.

Присутність такої речовини істотно впливає на осмоляльність тільки в разі відносно високою його концентрації в крові і низькою молекулярної маси. Навіть у присутності етанолу можна визначити осмоляльну різницю, зумовлену іншими речовинами, додавши в наведене вище рівняння частку етанолу, а саме [Етоній (мг / 100 мл)] / 4,6. Непряма диференціація спиртів можлива при визначенні осмотичного інтервалу і (або) метаболічного ацидозу. При лабораторному тестуванні спирти не дають перехресних реакцій, тому кожен з них може якісно і кількісно визначатися окремо від інших.

Лікування при отруєнні метанолом полягає в наступному:

Для видалення будь-якої речовини, ще присутнього в шлунку, рекомендується його промивання. Адекватна вентиляція необхідна для забезпечення максимальної легеневої екскреції. Слід підтримувати нормальний діурез, але форсувати його не обов`язково. Перевантаження організму рідинами може стимулювати набряк головного мозку. При його розвитку можна призначити манітол, гліцерин або кортикостероїди, хоча їх ефективність при отруєнні метанолом не доведена.

При метаболічному ацидозі вводиться бікарбонат і здійснюється моніторинг артеріального рН і сироваткового рівня бікарбонату. Часто потрібні його високі дози. Початкова доза становить зазвичай 1 мЕкв / кг.

При найменшій підозрі на отруєння метанолом (наявність ацидозу з великим аніонним інтервалом, а також осмотичного інтервалу) показаний етанол. Першим з`являється осмотичний інтервал- аніонний інтервал визначається пізніше. Лікування починають відразу ж після встановлення діагнозу. І етанол, і метанол служать субстратами для ферменту алкогольдегідрогенази, але спорідненість до нього етанолу в 9 разів вище, ніж у метанолу, тому метаболізується переважно етанол, що попереджає перетворення метанолу в мурашину кислоту.

Початкова навантажувальна доза етанолу в 0,6 г / кг (при обсязі розподілу в 0,6 л / кг) забезпечує його концентрацію в крові приблизно в 100 мг / дл, яка може підтримуватися інфузією (66 мг / кг на годину для непитущих і 154 мг / кг - для хронічних алкоголіків). Один мілілітр абсолютного етанолу дорівнює 790 мг. Зазвичай вважається, що хворий з рівнем метанолу вище 50 мг / дл вимагає гемодіалізу. Гемодіаліз видаляє з організму як метанол, так і мурашину кислоту. Перитонеальний діаліз не настільки ефективний і використовується лише в разі недоступності гемодіалізу.

Ефективність гемодіалізу через сорбент при видаленні метанолу не доведена. Gonda і співавт. рекомендують проведення гемодіалізу в наступних випадках:

Під час гемодіалізу дозу етанолу слід збільшити, оскільки він при цьому теж виводиться. Для забезпечення його рівня в крові 100 мг / дл потрібно підтримуюча доза приблизно в 100 мг / кг на годину. При діалізі необхідна підтримуюча інфузія етанолу зі швидкістю близько 240 мг / кг на годину. Для внутрішньовенної інфузії зазвичай застосовується 10-50% розчин етанолу. Під час таких інфузій, як і при гемодіалізі, здійснюється контроль концентрації етанолу в крові, яка повинна підтримуватися на рівні приблизно в 100 мг / дл.

Дж. Е. Тінтіналлі

Поділитися в соц мережах: