Невідкладна допомога при молочнокислом ацидозі

Молочна кислота є сильною органічною кислотою, яка в умовах фізіологічного рН майже повністю дисоціює. Ставлення лактатная іонів до недиссоциированной молочній кислоті при рН 7,4 перевищує 3000: 1. На кожен мілліеквівалент продукується молочної кислоти вивільняється однакову кількість іонів водню і лактату. Іони водню спочатку забуферіваются бикарбонатом і іншими буферами, а потім поглинаються при утилізації лактату через глюконеогенез або окислення. Таким чином підтримується кислотно-лужну рівновагу.

В умовах підвищеної продукції молочної кислоти і (або) її зниженою утилізації буферні системи організму насичуються надлишком водневих іонів. Якщо цей процес досить виражений, то виникає ацидоз. Клінічна значимість розвивається МКА залежить від попереднього процесу, відповідального за накопичення молочної кислоти, а також від вихідного кислотно-лужного статусу.

МКА може визначатися як метаболічний ацидоз, викликаний накопиченням лактату і водневих іонів. Він супроводжується підвищенням концентрації лактату в крові-проте єдиної думки про те, який рівень лактату визначає МКА, не існує. Нормальний рівень лактату в плазмі становить 0,5-1,5 мЕкв / л. Концентрація лактату в 5-6 мЕкв / л зазвичай вказує на значне порушення кислотно-лужної рівноваги. Деякі автори в якості діагностичного критерію пропонують і зниження артеріального рН (lt; 7,35). Однак в разі супутнього алкалоза рН буває нормальним або навіть лужним, незважаючи на значний МКА.

Гіперлактемія сама по собі не означає наявності у хворого клінічно значимого МКА. Багато стану, що спостерігаються в клінічній практиці, зумовлюють підвищення рівня лактату в крові, проте вони не мають значних клінічних наслідків. Збільшення лактату без будь-яких клінічних проявів може бути пов`язано з наступним: фізичної нагрузкой- гіпервентіляціей- внутрішньовенним введенням глюкози, фізіологічного розчину або бікарбоната- ін`єкціями інсуліну або адреналіну.

Плазмова концентрація лактату після важкої фізичної роботи досягає 14-30 мЕкв / л. Рівень в 12,7 мекв / л реєструється у хворих із судомами типу "grand mal". Незважаючи на такі високі рівні, продукція лактату є саморегуліруемой- лактат швидко виводиться з циркуляції без будь-яких несприятливих наслідків. Персистирующее підвищення концентрації лактату може спостерігатися при хронічних захворюваннях або станах, таких як важка застійна серцева недостатність, захворювання легень, захворювання печінки і цукровий діабет. Підвищений вміст лактату в крові, як правило, добре переноситься.

Для ідентифікації хворих зі значним підвищенням вмісту лактату в крові лікар повинен оцінити клінічний стан хворого і встановити, наскільки воно обумовлено гіперлактеміей і підвищенням рівня водневих іонів.

Можливий діагноз МКА може бути поставлений в багатьох випадках. Діагноз грунтується на виявленні ацидозу, пов`язаного з аніонним прогалиною у хворого з патологією, при якій зазвичай виникає МКА. Для підтвердження цього враження слід виключити інші причинні фактори посилення метаболічного ацидозу, пов`язаного з аніонним пробелом- при цьому повинна визначатися підвищена концентрація лактату в плазмі.

Наявність анионного пробілу зазвичай визначається шляхом вирахування концентрації іонів хлориду і бікарбонату з концентрації іонів натрію. Його нормальне значення - 12 мекв / л ± 4. Будь-яке значення, що перевищує 16 мекв / л, передбачає наявність не визначених (лабораторним методом) іонів, звичайно накопичення органічних аніонів. Аніонний пробіл у більшості хворих з МКА становить в середньому 25-30 мЕкв / л.

Основні причини ацидозу, пов`язаного з "прогалиною" (Виливом) аніонів, крім МКА, включають діабетичний кетоацидоз, уремічний ацидоз, алкогольний кетоацидоз і споживання токсичних речовин, таких як саліцилати, метанол, етиленгліколь, паральдегід або ціаніди. У встановленні дійсної причини ацидозу допомагають визначення газів артеріальної крові, електролітів, глюкози, азоту сечовини, креатиніну і лактату, а також дослідження печінкової функції і відповідний скринінг препаратів.

Особливу пильність слід проявити щодо точного визначення кількості "НЕ виміряних" аніонів у хворих з діабетом і алкоголізмом. Основним органічним аніоном при діабетичному та алкогольному кетоацидозі є бета-гидроксибутират, який не визначається за допомогою нітропруссідний тесту. МКА і кетоацидоз можуть співіснувати. Якщо рівень лактату в крові не відповідає загальному збільшенню "анионной витоку", То кетоацидоз слід запідозрити навіть при наявності негативного тесту на ацетон.

На цьому етапі диференціальної діагностики доцільно визначення рівня бікарбонату. При неускладненому диабетическом кетоацидозе збільшення аніонного пропуску ідентично зниження концентрації бікарбонату, тоді як при МКА збільшення аніонного пропуску зазвичай перевершує ступінь зменшення бикарбонатной концентрації. За даними проспективного дослідження, у 62% з 57 госпіталізованих хворих зі збільшенням аніонного пропуску відзначено підвищення в крові лактату або кетонів аніонів. Аніонний пробіл в 30 мЕкв / л (або більше) фактично відповідав МКА або кетоацидозу.

Клінічні прояви МКА неспецифічні. Певних ознак і симптомів, що вказують на дане порушення, немає. Захворювання може виникати раптово, нерідко протягом кількох годин. Пацієнт виглядає серйозно хворим. Досить постійним симптомом є гіпервентиляція або дихання Куссмауля. Розлад свідомості може варіювати від летаргії до коми. Іноді мають місце блювота і болі в животі. Гіпотензія та ознаки гіпоксії спостерігаються при лактат-ацидоз типу А (але не при типі В).

Лабораторні ознаки МКА включають підвищення рівня лактату, збільшення аніонного пропуску, зменшення вмісту бікарбонату і зниження рН крові (за відсутності компенсаторного алкалоза). Гіперкаліємія вже давно зв`язується з метаболічним ацидозом. В одному огляді, що охоплює велику групу хворих з різними типами МКА, показано, що гіперкаліємія має місце у багатьох, але далеко не у всіх хворих.

Органічний ацидоз не завжди супроводжується підвищенням сироваткового рівня калію. У цій групі концентрація калію в крові погано корелювала з тяжкістю ацидемії і найбільш часто була підвищеною у хворих з попередньою нирковою недостатністю або тканинним розпадом. Іноді спостерігаються виражена гіперфосфатемія і гіперурикемія. Число лейкоцитів в крові зазвичай буває підвищеним і може досягати лейкемоідних пропорцій. Гіпоглікемія також зустрічається при МКА, особливо в поєднанні з захворюванням печінки.

МКА класифікується відповідно до клінічних проявів спостерігається в двох основних формах. Згідно класифікацій Cohen і Wood, МКА типу А має місце при явній тканинної аноксії (наприклад, при шоку або важкої гіпоксії). МКА типу В включає всі інші форми, при яких відсутні ознаки тканинної аноксії (табл. 1).

Описано спонтанний, або ідіопатичний, МКА, проте в даний час його існування відкидається. Визнання постійного зростання числа захворювань, при яких МКА може виникати без явної тканинної аноксії, практично виключає цю категорію (т. Е. Ідіопатичний МКА). Описана і нова метаболічна патологія - D-MKA. Це спостерігається у хворих з анатомічно або функціонально укороченим тонким кишечником. При бактеріальної ферментації продукується D-молочна кислота, яка може абсорбуватися і викликати посилення ацидозу, обумовленого аніонним прогалиною, а також ступор або кому. Рівні у плазмі крові L-лактату залишається нормальним. Корекція метаболічних порушень досягається за допомогою неоміцину або ванкоміцин.

Описано один випадок D-MKA у хворого без анатомічного або функціонального укорочення тонкої кишки.

Це найбільш часто спостерігається в ОНП форма МКА, зазвичай обумовлена шоком. Як було показано, МКА цього типу може бути викликаний геморагічним, гиповолемическим, кардіогенний або септичним шоком. В основі патогенезу МКА при шоці лежить неадекватна перфузія тканин з подальшою аноксією і накопиченням лактату та іонів водню. Кліренс лактату печінкою знижується внаслідок зменшення перфузії в області черевної і печінкової артерій і розвитку гепатоцелюлярної ішемії. При рН близько 7,0 або нижче печінку і нирки можуть стати лактатпродуцірующімі органами.

Зв`язок між шоком і МКА настільки тісна, що попередній діагноз МКА у важкого хворого в шоковому стані може бути поставлений при раптовій появі гіпервентиляції і зростаючого ацидозу, обумовленого аніонним прогалиною. Лікування спрямоване на корекцію причинного фактора шоку. Деякі дослідники відзначають пряму кореляцію між смертністю і рівнем лактату в артеріальній крові у хворих з шоком. Інші ж вважають цю кореляцію недостатньо чіткої, а використання концентрації лактату в якості прогностичного критерію результату захворювання непереконливим. Як правило, чим більший вміст лактату в крові, тим вище смертність.

Гіпоксія також може викликати МКА типу А, але вона повинна бути гострою і важкою. Хворі з хронічним і стабільним захворюванням легенів можуть бути захищені від виникнення МКА такими адаптаційними механізмами, як полицитемия, зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню і збільшення тканинної екстракції кисню.

Значний МКА у таких хворих може не розвинутися до тих пір, поки РО2 в артеріальній крові не досягне 30-35 мм рт.ст. У хворих зі зниженою здатністю до компенсації респіраторної недостатності МКА може виникнути при значно більш високому артеріальному напрузі кисню. Розвиток МКА асоціюється з гострою асфіксією, набряком легенів, астматичним станом, вираженим загостренням хронічного обструктивного захворювання легень і витісненням кисню карбоксигемоглобином, сульфгемоглобін або метгемоглобіном.

До типу В відносяться всі форми МКА, при яких відсутні клінічні ознаки тканинної аноксії. МКА цього типу може розвинутися раптово, протягом декількох годин. Діагноз нерідко ставиться з великим запізненням через відсутність певних попередніх факторів або через недостатню поінформованість лікаря про зв`язок ряду захворювань з МКА типу В. Сприятливі фактори і механізми розвитку МКА не цілком ясні. За визначенням, функція серцево-судинної системи не порушується і артеріальний тиск не знижується.

 Як можливу причину передбачається субклінічне регионарное порушення тканинної перфузії. У багатьох випадках важкого МКА типу В через кілька годин після його виникнення спостерігається циркуляторная недостатність, що робить цей стан клінічно не відрізнятись від МКА типу А. МКА типу В розділяється на три підтипи (В1 В2 і В3).

До типу В, відносять форми МКА, що виникають на тлі інших захворювань, таких як діабет, захворювання печінки і нирок, інфекція, неоплазія та судомні стани. Чітких причинно-наслідкових відносин між діабетом і МКА немає, проте певний зв`язок між ними відзначається багатьма авторами. Cohen і Woods відзначили, що у 10-15% діабетиків, що мають кетоацидоз, концентрація лактату в крові становить не менше 5 мЕкв / л.

Ураження печінки, які супроводжуються МКА, включають масивний некроз і цироз. У таких випадках причиною МКА може бути зниження кліренсу лактату печінкою внаслідок недостатності печінкової тканини при глюконеогенезі. Гостра і хронічна ниркова недостатність часто супроводжується МКА, однак наявність тут причинно-наслідкового зв`язку вельми сумнівно. У деяких хворих з тяжкою інфекцією, особливо бактериемией, МКА розвивається з невідомих причин. Інфекція була присутня в 27 з 65 випадків МКА типу В, які були проаналізовані Cohen і Woods.

Лактат-ацидоз супроводжуються мієлопроліферативні захворювання, такі як лейкоз, множинна мієлома, генералізована лімфома і хвороба Ходжкіна. Епілептичні припадки за типом "grand mal" можуть призвести до розвитку МКА через м`язової гіперактивності і, ймовірно, гіпоксії. Описаний випадок МКА при синдромі Рейє. Відзначено тісний зв`язок між стадією коми і рівнем лактату в крові.

У цю підгрупу включені форми МКА, обумовленого віз-дією медикаментів, отрутохімікатів і токсинів. У минулому виникнення МКА цього типу було пов`язано переважно із застосуванням перорального гіпоглікемічного препарату фенформіна- в даний час він вилучений з продажу в США. Найбільш часто з МКА асоціюється вживання етанолу. При окисленні алкоголю зміст NADH в крові збільшується, що призводить до утилізації метаболічного шляху піруват - лактат при повторному окисленні NADH. В ході цієї реакції рівень лактату в крові помірно зростає.

У присутності інших причинних факторів МКА вживання алкоголю може призвести до посилення ацидозу. Виникнення МКА асоціюється також із застосуванням фруктози, сорбітолу, надмірної кількості адреналіну і інших катехоламінів, метанолу і, ймовірно, салііілатов. Використання багатьох інших препаратів теж пов`язують з розвитком МКА.

Ця форма МКА зустрічається рідко і зумовлена вродженими "помилками метаболізму", Такими як глікогеноз I типу (дефіцит глюкозо-6-фосфатази) і дефіцит печінкової фруктозобіфосфатази. Ці вроджені форми МКА включають дефекти глюконеогенезу, комплексу піруват - дегидрогеназа, циклу Кребса і механізмів клітинного дихання.

Основна мета лікування МКА - ідентифікація і корекція причинного фактора накопичення молочної кислоти і протидію несприятливим впливам ацидозу на організм. Наявність клінічно значимого МКА вказує на серйозне попереднє захворювання. Виживання хворого залежить насамперед від своєчасного виявлення причини МКА і її ефективного усунення.

Специфічність терапії визначається причинним фактором захворювання. Шоковий стан і гіпоксія вимагають швидкої корекції. Обов`язковою є забезпечення адекватної вентиляції. Важливе значення має відновлення кров`яного тиску, серцевого викиду і тканинної перфузії добре оксигенированной кров`ю. Проводиться замісна терапія з використанням внутрішньовенних рідин, плазмозаменителей або крові (за показаннями). Від застосування вазопресорів, ймовірно, слід утриматися, так як вони можуть зменшити тканинну перфузію і посилити ацидоз.

Стану з низьким серцевим викидом лікують інотропним сполуками поряд з препаратами, що зменшують навантаження поста. Катехоламіни сприяють глікогенолізу і можуть збільшити продукцію молочної кислоти. При МКА типу В попереднє захворювання не завжди буває легко виявляються або переборним. Прийом лікарських препаратів, пов`язаних з МКА, слід прекратіть- інфекція вимагає агресивної терапії.

Основою лікування ацидозу при МКА є внутрішньовенне введення бікарбонату натрію (NaHCO3). Мета даної терапії - нейтралізація несприятливих ефектів ацидозу і виграш часу для здійснення заходів, спрямованих на корекцію причинного фактора ацидозу. Якщо причину МКА вдається швидко усунути (як при дихальної недостатності або набряку легенів), то ощелачівающую терапія може і не знадобитися. Небажані ефекти ацидозу включають пригнічення скоротливості міокарда та зменшення серцевого викиду при рН нижче 7,1. При падінні рН нижче 7,0 можуть спостерігатися артеріолярное дилатація і гіпотензія. Крім того, при рН нижче 7,0 порушується печінкова утилізація лактату і може початися його продукція печінкою і нирками. Це може послужити причиною серцево-судинного колапсу, нерідко виникає при МКА типу В.

На думку ряду авторів, застосування ошелачівающей терапії при МКА іноді не тільки не приносить користі, але може навіть нашкодити. Ця думка грунтується як на експериментальних даних, так і на переоцінці ефективності використання бікарбонату натрію при лікуванні ДКА і кардіопульмонального паралічу (зупинка діяльності легенів і серця). Це питання, мабуть, залишиться відкритим найближчим часом. Поки тут не буде знайдена ефективна альтернатива, використання бікарбонату натрію триватиме поряд з етіотропними засобами лікування.

Як правило, бікарбонат натрію призначається при рН 7,1 (або нижче). Використовується його найменшу кількість, здатне відновити системний рН до гемодинамически безпечного рівня (наприклад, рН 7,2). Для визначення додаткової кількості бікарбонату необхідний частий контроль кислотно-лужного статусу. Ряд небажаних ефектів бикарбонатной терапії включає перевантаження рідиною і натрієм, гиперосмолярность, переощелачіваніе, збільшує продукцію лактату, зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво і парадоксальний ацидоз спинномозковій рідині.

Приблизна доза бікарбонату, необхідного для корекції ацидозу, може бути розрахована за наступною формулою:

Дефіцит НСО3 = (25 мЕкв / л НСО3 - виміряний рівень НСО3) х 0,5 (маса тіла в кг).

Це рівняння засновано на припущенні того, що бікарбонат розподіляється в просторі, що дорівнює 50% маси тіла в кілограмах. Насправді простір розподілу бікарбонату збільшується в умовах гіпобікарбонатеміі- отже, використання 50% маси тіла для розрахунку цього простору може штучно занизити потреба в бікарбонату.

Для корекції ацидемії у деяких хворих потрібні великі кількості бікарбонату натрію. Хворих, що не переносять навантаження рідиною і натрієм, можна лікувати вливанням бікарбонату і сильним петльовим диуретиком або трис (гідроксиметил) амінометаном. Гиперосмолярность може бути зменшена шляхом додавання 3-4 ампул NaHCO, (44 мЕкв / л) до 1 л 5% водного розчину глюкози. Цей розчин забезпечує відповідно 132-176 мЕкв / л. Використання сильних петльових діуретиків дозволяє створити внутрішньосудинне простір для рідини і натрію. Діуретик призначається в дозі, достатній для забезпечення швидкого діурезу (300-500 мл / год). Втрата калію і натрію з сечею може бути виміряна і відшкодована при заповненні втрати рідини з сечею.

Хворі з олігурією вимагають проведення гемодіалізу, що дозволяє введення великої кількості бікарбонату натрію. Стандартну рідина в діалізаторі можна замінити бикарбонатной, при цьому рідина і хлорид натрію, що видаляються гіпертонічним розчином, можуть заміщатися сіллю бікарбонату. Лактат видаляється за допомогою гемодіалізу та перитонеального діалізу. Зважаючи на відсутність доказів того, що іони лактату самі по собі шкідливі, цей метод лікування не представляється необхідним. Видалення лактату, однак, здатне звести до мінімуму рикошетний алкалоз, часто виникає після корекції ацидозу.

З моменту нормалізації рН до падіння рівня лактату в крові проходить чимало часу (нерідко багато годин). Cohen рекомендує терпляче почекати цей період часу, утримуючись від застосування більш ризикованих методів терапії. Він, зокрема, рекомендує уповільнення інфузії бікарбонату через кілька годин після нормалізації рН. Якщо ж рН почне знижуватися, то швидкість вливання бікарбонату можна збільшити. При стабілізації рН в допустимих межах інфузія може бути припинена. Як і завжди, клінічний стан хворого є найкращим критерієм оцінки процесу одужання.

Для лікування МКА запропоновано безліч інших препаратів. Серед них інсулін, глюкоза, тіамін, метиленовий синій, вазодилататори, такі як нітропрусид натрію, а також експериментальний препарат діхлорацетат. Більшість авторів не рекомендують використання інсуліну або його поєднання з глюкозою при лікуванні МКА. Інсулін може бути показаний діабетикам з супутнім МКА або з нез`ясовним збільшенням ацидотического анионного пробілу. Терапія інсуліном в подібних випадках повинна грунтуватися на індивідуальних потребах хворого. Інфузія глюкози при наявності гіпоглікемії і МКА, як було показано, коригує лактат-ацидоз.

Тіамін є необхідним кофактором для ферменту, що каталізує перший етап окислення пірувату. Цей вітамін призначається алкоголікам з лактат-ацідозом- проте роль тіаміну в лікуванні інших хворих не встановлена. Метиленовийсиній є окислювально-відновним барвником, здатним приймати іони водню і, отже, окисляти NADH в NAD +, що теоретично лімітує перетворення пірувату в лактат. Однак клінічні випробування не підтвердили ефективності даного препарату. Терапія вазодилататорами заснована на передумові, що перфузія тканин покращується при зниженні периферичного судинного опору і збільшення серцевого викиду. Ефективність судинорозширювальних засобів при лікуванні МКА ще повинна бути доведена.

Діхлорацетат (дха) є експериментальним препаратом, що підвищує активність піруватдегідрогенази, що сприяє окисленню глюкози, пірувату і лактату і, отже, зниження рівня лактату в крові. Оскільки для цього метаболічного процесу потрібний кисень, дха не грає ніякої ролі в лікуванні МКА типу А. Його роль в лікуванні МКА типу В обмежена через збільшення кетоза і неврологічних ускладнень, які спостерігаються при його використанні.

Сам факт спроб застосування безлічі експериментальних варіантів терапії МКА відображає несприятливий результат даного стану при використанні існуючих методів його лікування. Смертність хворих з МКА типу А становить приблизно 80%, а при типі В - від 50 до 80%. Раннє розпізнавання і корекція станів, що лежать в основі МКА, найкращим чином сприяють зниженню такої високої смертності.

Поділитися в соц мережах: