Перша допомога при лактат-ацидоз

Класифікація МКА заснована на порушенні кисневого забезпечення тканин. МКА типу А чітко асоціюється з клінічними ознаками гіпоперфузії або гіпоксії, а тип В включає всі інші форми МКА, при яких відсутні ознаки тканинної аноксії. МКА часто виявляється при діагностиці ацидозу, пов`язаного з аніонним "прогалиною". Лікування спрямоване на ідентифікацію та корекцію попереднього порушення і на встановлення нормального кислотно-лужної рівноваги.

Гомеостаз молочної кислоти

Лактат є метаболічним продуктом анаеробного гліколізу і в нормальних умовах знаходиться в рівновазі з його безпосереднім попередником пируватом. Базальна продукція лактату у дорослого з масою тіла 70 кг становить приблизно 1300 мЕкв / добу, а його нормальна концентрація в екстрацеллюлярной рідини - близько 1 мЕкв / л. Підтримка молочнокислого гомеостазу є складним і динамічним процесом, що включає внутриорганное рівновагу між продукцією лактату і його утилізацією.

Практично всі тканини людського організму здатні продукувати лактат, але найбільш активні в цьому відношенні м`язи, еритроцити, мозок, шкіра і слизова оболонка тонкої кишки. Утилізація лактату відбувається в печінці та нирках, а також (в меншій мірі) в серце і скелетних м`язах. Лактат споживається насамперед печінкою і нирками в процесі глюконеогенезу, в ході якого лактат перетворюється в піруват.

Лактат утворюється з пірувату в якості кінцевого продукту анаеробного гліколізу. Ця окислювально-відновна реакція вимагає відновленого нікотінамідаденін-динуклеотид (NADH) і іона водню (Н +) і каталізується лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Рівновага цієї реакції, безумовно, сприяє утворенню лактату. Нормальне співвідношення лактату і пірувату - 10: 1. Лактат представляє метаболічний "глухий кут": Він не може утилізуватися в будь-яких інших внутрішньоклітинних реакціях і повинен знову перетворитися в піруват при глюконеогенезі або окисленні до СО2 і Н2О в ході реакцій циклу Кребса. Результатом цієї біохімічної реакції є продукція енергії у формі аденозинтрифосфату (АТФ) і окислення NADH в NAD. Невелика кількість молочної кислоти утворюється навіть в стані спокою і в аеробних умовах. У присутності кисню і основних кофакторов лактат перетворюється в піруват він не накопичується і підтримує рівновагу з пируватом.

Цей нормальний процес можуть змінювати різні чинники. Концентрація лактату в цитоплазмі залежить насамперед від концентрації пірувату, внутрішньоклітинного окисно-відновного стану (NADH / NAD) і внутрішньоклітинного рН. Сумарний ефект цих численних факторів і визначає внутрішньоклітинну концентрацію лактату.

Оскільки лактат може елімінувати тільки шляхом перетворення в піруват, концентрація лактату тісно пов`язана з долею пірувату. Піруват є ключовою проміжної субстанцією на перетині кількох важливих шляхів метаболізму. Основним джерелом пірувату є гліколіз, в ході якого піруват утворюється при окисленні глюкози, а також трансамінування, процес, при якому піруват формується за участю амінокислот, особливо аланина. Піруват утилізується в процесі глюконеогенезу, коли він служить субстратом для утворення глюкози, а також під час мітоходріального окислення, при якому він надходить в мітохондрії для окислення до СО2 і Н2О.

Нормальний хід цих реакцій може змінюватися під впливом різних факторів. Наприклад, швидкий гліколіз може бути викликаний алкалозом, катаболічну стан протеїнів може посилити трансамінування, отруйні продукти метаболізму здатні порушити функцію мітохондрій- нарешті, ключові ферменти і ко-фактори можуть виявитися інактивованих або недоступними. Концентрація пірувату, а отже, і лактату залежить від сумарної продукції і споживання пірувату в ході цих різних реакцій.

Внутрішньоклітинний окислювально-відновну стан є вирішальним фактором у визначенні концентрації лактату. Доступність кисню на тканинному рівні є важливою детермінантою окислювально-відновного потенціалу клітин. При довгостроково зберігаються анаеробних умовах лактат не може знову окислюватися до пірувату за браком NAD.

У нормальних умовах можливе повторне окислення NADH до NAD в мітохондріях за допомогою ланцюжка електронного транспорту, пов`язаного з окислювальним фосфорилюванням. При аноксии електронний транспорт відразу ж припиняється. NAD стає недоступним для перетворення лактату, в результаті чого лактат акумулюється. Цей механізм, як вважають, діє при лактат-ацидоз типу А. На окислювально-відновні реакції всередині клітини можуть впливати і інші фактори-отже, зміни в співвідношенні NADH / NAD не є єдиним показником тканинної оксигенації.

Третьою за значимістю детермінантою концентрації лактату в цитоплазмі є внутрішньоклітинна концентрація водневих іонів. Зміни внутрішньоклітинного рН впливають на ферментативні реакції, транспорт лактату і на відношення лактат - піруват. Деякі з цих ефектів в свою чергу можуть порушувати рівновагу за принципом взаємозалежності. Як правило, зниження рН викликає зменшення продукції лактату, а його підвищення призводить до збільшення концентрації лактату. Важливим аспектом зміни внутрішньоклітинного рН є його вплив на печінку. У міру зниження рН зменшується поглинання лактату печінкою. Крім того, при рН 7,0 (або нижче) печінка стає органом продукції лактату, а не його кліренсу.

Печінка і нирки є основними органами, що споживають лактат. При вилученні лактату головним метаболічним шляхом, використовуваним цими органами, стає глюконеогенез. В ході цього процесу утилізуються водневі іони, які утворюються при формуванні молочної кислоти, що підтримує кислотно-лужну рівновагу. У нормі печінка виділяє більше половини загальної денного навантаження лактатом- нирками ж виділяється приблизно 30%.

Деякі дослідники вважають, що роль нирок в кліренсі лактату незначна і набагато більше значення тут мають інші, екстрапеченочних шляхи виведення. Приблизно з 1300 мЕкв лактату, щодня виділяється організмом, 60-70 мЕкв виводиться печінкою кожні 2 ч. Кількість водневих іонів, споживаних печінкою в цей період, грубо еквівалентно загальної кількості водневих іонів, що виділяються нирками протягом дня.

Завдяки своїй здатності виділяти лактат печінка набуває надзвичайно важливого значення в підтримці загального кислотно-лужного балансу. Крім того, печінка має великий резервним потенціалом щодо екскреції лактата- він оцінюється в 3400-4000 мЕкв / день. Очевидно, що будь-який стан, при якому печінка стає лактатпродуцірующім (а не лактатпотребляющім) органом, призводить до серйозних порушень кислотно-лужної рівноваги. Кліренс молочної кислоти печінкою може знижуватися при зменшенні печінкового кровотоку або при гіпоксії її паренхіми.

Нирки здійснюють кліренс лактату в основному через глюконеогенез, а не за допомогою екскреції. Нирковий поріг виділення лактату складає приблизно 7-10 мекв / л, так що кількість лактату, екскретіруемие нирками при нормальному плазмовому рівні, є нікчемною.

Нирки можуть видаляти лактат і за допомогою окислення, але цей шлях метаболізму не є кращим. При рН менше 7,1 споживання лактату нирками може зменшитися, а при рН 7,0 або нижче нирки, як і печінку, здатні продукувати молочну кислоту.

Скелетні м`язи і міокард здатні поглинати деяку кількість лактату з ціркуляціі- значення цього шляху кліренсу не видається достатньо ясною. Утилізація лактату скелетної мускулатурою може залежати від концентрації лактату в крові і від стану (активного чи пасивного) м`язи.

Поділитися в соц мережах: