Діабетичний кетоацидоз, лікування

Діабетичний кетоацидоз може розвинутися на тлі як абсолютної, так і відносної недостатності інсуліну. Його частота становить 4-8 на 1000 хворих на цукровий діабет в рік. Необхідна висока настороженість хворих і лікарів щодо цього ускладнення. Воно часто провокується порушенням надходження інсуліну в організм (внаслідок зниження його доз або перегину катетерів інсулінової помпи), так само як і зниженням чутливості до-інсуліну (при системних інфекційних захворюваннях, інфаркті міокарда, опіках, травмах або вагітності). У значній кількості випадків кетоацидоз є першим проявом цукрового діабету. Облік цієї обставини і точне тлумачення результатів перших лабораторних досліджень допомагають встановити правильний діагноз. На наявність хронічного цукрового діабету вказує підвищений рівень НbА_1с. У спеціалізованих клініках смертність при діабетичному кетоацидозі становить менше 5%. Дуже молодий або дуже старий вік хворих, а також коматозний стан або різка артеріальна гіпотонія погіршують прогноз.

Діагностика діабетичного кетоацидозу

Двома основними метаболічними критеріями діабетичного кетоацидозу є гіперглікемія і кетоз. У хворого є ознаки зневоднення (наприклад, сухі слизові, спрага, ортостатична гіпотонія) і утрудненого дихання (дихання Куссмауля), обумовленого ацидозом. Часто відчувається фруктовий запах з рота (через присутність ацетону в повітрі, що видихається). Можливі болі в животі, що імітують «гострий живіт», нудота і блювота. Останні симптоми можуть бути пов`язані з підвищенням рівня простагландинів, що накопичуються при інсулінової недостатності. Іноді переважають симптоми захворювань, що спровокували напад (наприклад, інфекції сечових шляхів, пневмонії або інфаркту міокарда).
Рівень глюкози в плазмі зазвичай перевищує 250 мг%, що відображає порушення її утилізації, посилення глюконеогенезу і глікогенолізу і зниження ниркового кліренсу глюкози [через зменшення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ)]. Осмотичнийдіурез, обумовлений екскрецією глюкози, призводить до зниження внутрісо-судинні обсягу і загального змісту в організмі води, натрію, калію, фосфату і магнію. Як правило, відносний дефіцит води вдвічі перевищує дефіцит розчинених в ній речовин. В результаті зростає осмоляльность позаклітинної рідини, хоча і не настільки значно, як при гиперосмолярная комі без кетозу. При розрахунковій осмоляльности плазми вище 340 мосм / кг розвивається кома. Порушення свідомості при діабетичному кетоацидозі обумовлено в першу чергу підвищеної осмоляльностью плазми, а не ацидозом.
Зниження рН артеріальної крові за відсутності супутніх порушень дихання компенсується зниженням рСO<sub>2</sub>. Ацидоз має метаболічну походження і супроводжується аніонним інтервалом, який розраховують шляхом вирахування сумарною концентрації хлориду і бікарбонату з концентрації натрію в сироватці. Аніонний інтервал більше 12 мекв / л вважається патологічним. Серед невизначених аніонів, відповідальних за формування аніонного інтервалу, основну роль грають кетокіслоти- при різкому зменшенні обсягу плазми і перфузії тканин істотна роль належить і лактату. Зміст кетонових тіл в сироватці і сечі (вимірюється нітропруссідний методом), як правило, підвищено. Слід пам`ятати, однак, що нітропрусид реагує тільки з Ацетоацетат і трохи з ацетоном (який не є кетокислот і не вносить ніякого вкладу в формування аніонного інтервалу). Рівень -гидроксибутирата цим реагентом взагалі не визначається. Таким чином, при різко вираженому кетоацидозі вміст кетонових тіл, які визначаються цим методом, може виявитися лише помірно підвищеним. І навпаки, у міру корекції діабетичного кетоацидозу рівень кетонових тіл може тимчасово зростати, так як -гидроксибутират перетворюється в ацетоацетат, який піддається визначенню цим методом.
Концентрація натрію в сироватці може бути підвищеною, нормальної або зниженою, але у всіх випадках існує загальний дефіцит цього катіона в організмі, який становить 7-10 мекв / кг маси тіла. Зростання рівня глюкози в крові створює осмотичний градієнт, що супроводжується переміщенням води і внутрішньоклітинних електролітів в позаклітинний простір. Це призводить до помірної гипонатриемии. Для поправки на ефект розведення при підвищенні концентрації глюкози на кожні 100 мг% до виміряного рівня натрію додають 1,6 мекв / л (останні дані вказують на те, що поправочний коефіцієнт близький до 2,4 мекв / л). Зниження концентрації натрію в сироватці дещо компенсує збільшення її осмоляльности, обумовлене підвищеним рівнем глюкози. В результаті чисте збільшення осмоляльності плазми при підвищенні рівня глюкози на кожні 100 мг% становить 2 мосм / кг Н20.
Діабетичний кетоацидоз характеризується і вираженим дефіцитом калію, який становить 5-7 мекв / кг маси тіла. Це обумовлено низкою факторів, включаючи обмін внутрішньоклітинного калію на позаклітинні іони водню, порушення надходження калію в клітини при інсулінової недостатності і посилене його виведення з сечею по осмотичного градієнту (а у випадках зменшення внутрішньосудинного об`єму і внаслідок розвитку вторинного гіперальдостеронізму). Рівень калію в сироватці залежить від тяжкості і тривалості діабетичного кетоацидозу, обсягу позаклітинної рідини і збереження перфузії нирок і їх видільної функції. Низький рівень калію в сироватці відображає його важкий загальний дефіцит і при схоронності функції нирок служить показанням для швидкого і агресивного заповнення цього дефіциту. Втрата калію може супроводжуватися м`язовою слабкістю і аритміями серця, включаючи фібриляцію шлуночків.
надлишок Н⁺ при діабетичному кетоацидозі призводить до зниження концентрації бікарбонату в сироватці. Зміст хлориду також може знижуватися через осмотичний діурезу. Кетонові тіла визначають від 1/3 до 1/2 осмотичного діурезу, характерного для діабетичного кетоацидозу. Облігатна екскреція катіонів (наприклад, натрію), необхідна для збереження електричної нейтральності плазми, підсилює дефіцит електролітів. При достатній гідратації хворих або агресивному заповненні втрат рідини фізіологічним розчином рівень хлориду підвищується, а аніонний інтервал скорочується. Це відображає посилене виведення кетокислот нирками і перетворення ацидозу, обумовленого аніонним інтервалом, в гіперхлоремічний ацидоз без аніонного інтервалу (збереження надлишку іонів водню, незважаючи на виведення аніонів). Втрата кетокислот з сечею перешкоджає можливості регенерації бікарбонату. Тому корекція гіперхлоремічним ацидозу відбувається дуже повільно. З клінічної точки зору, гіперхлоремічний ацидоз не має великого значення.
Осмотичнийдіурез при діабетичному кетоацидозі обумовлює також загальний дефіцит магнію і фосфату в організмі. Дефіцит фосфату посилюється його переміщенням з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний (характерним для інсулінової недостатності). Це може призводити до м`язової слабкості, рабдоміолізу, гемолітичної анемії, порушення дихання та оксигенації тканин (внаслідок зниження рівня 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах).

Лікування діабетичного кетоацидозу

Лікування діабетичного кетоацидозу направлено на вирішення двох основних завдань. Перша включає відновлення нормальної осмоляльності плазми, внутрішньосудинного об`єму та електролітного обміну, а друга - корекцію недостатності інсуліну з придушенням секреції контррегуляторних гормонів, продукції глюкози і кетогенеза, а також підвищення утилізації глюкози периферичними тканинами.
Оскільки дефіцит внутрішньо- і позаклітинної рідини досягає значній мірі (в типових випадках 5-10 л), необхідно відразу ж почати інфузійну терапію. Спочатку зазвичай вводять 1-2 л ізотонічного сольового розчину (0,9% NaCl) протягом години. У міру відновлення внутрішньосудинного об`єму зростає перфузия нирок, що призводить до підвищення ниркового кліренсу глюкози і зниження її рівня в плазмі. При різкій гіповолемії можна вводити другий літр нормального сольового розчину. В іншому випадку переходять на введення напівнормальних розчину (0,45% NaCl) зі швидкістю 250-500 мл / год (в залежності від ступеня зневоднення). При діабетичному кетоацидозі дефіцит води, як правило, перевищує дефіцит розчинених речовин. Тому введення напівнормальних розчину направлено на корекцію як гіповолемії, так і гіперосмоляльності. Приблизно половина загального дефіциту рідини повинна бути заповнена в перші 5 годин інфузійної терапії. Введення напівнормальних розчину продовжують до повного відновлення внутрішньосудинного об`єму або падіння рівня глюкози до 250 мг%. Після цього починають введення 5% розчину глюкози у воді, що знижує ймовірність інсулінової гіпоглікемії і розвитку набряку мозку (внаслідок переміщення рідини по осмотичного градієнту з плазми в ЦНС). Незважаючи на рідкість розвитку набряку мозку при діабетичному кетоацидозі, можливість цього ускладнення можна залишати поза увагою. Потреба в інфузійної терапії оцінюють на підставі обсягу сечі і ступеня дефіциту електролітів.

Відео: PEDIASIM (Діабетичний кетоацидоз і пневмонія)

{Module дірект4}

Одночасно з початком заповнення обсягу необхідно вводити інсулін. Використовують тільки інсулін короткої дії (тобто звичайний). Ефективні різні схеми інсулінотерапії, але частіше за все спочатку внутрішньовенно вводять навантажувальну дозу (10-20 одиниць) звичайного інсуліну, слідом за чим переходять на постійну його інфузію зі швидкістю 0,1 Ед / кг на годину. При неможливості внутрішньовенного введення інсулін можна вводити внутрішньом`язово з тією ж швидкістю. Така схема забезпечує підтримку фізіологічного рівня інсуліну в плазмі при мінімальному ризику розвитку гіпоглікемії або гіпокаліємії. Рівень глюкози в плазмі при цьому відновлюється з тією ж швидкістю, що і при введенні більш високих доз інсуліну. Швидкість зниження концентрації глюкози в плазмі повинна становити 50-100 мг% в годину. При меншому зниженні рівня глюкози за 2-годинний період швидкість інфузії інсуліну подвоюють, і через годину знову визначають концентрацію глюкози. Коли її концентрація в плазмі знизиться до 250 мг%, для запобігання гіпоглікемії починають вводити 5% розчин глюкози в воді. Деякі діабетології рекомендують одночасно знижувати дози інсуліну (до 0,05-0,1 Од / кг на годину). Інфузію інсуліну продовжують для придушення кетогенеза і відновлення кислотно-лужної рівноваги.
Як зазначено вище, дефіцит загальних запасів калію в організмі при діабетичному кетоацидозі становить приблизно 3-4 мекв / кг, а інфузійна терапія і інсулін знижують вміст калію в плазмі. Тому майже завжди необхідно заповнювати його дефіцит (важливим винятком є діабетичний кетоацидоз в умовах хронічної ниркової недостатності). Швидкість такого заповнення залежить від рівня До<sup>+</sup> в плазмі. Вихідний його рівень менше 4 мекв / л вказує на значний дефіцит, і заповнення слід починати з додавання КСl в перші ж літри розчину, що вводиться (при схоронності функції нирок). При рівні До<sup>+</sup> в сироватці 3,5-4 мекв / л в перший літр нормального сольового розчину додають 20 мекв КСl, а при рівні До<sup>+</sup> нижче 3,5 мекв / л - 40 мекв КСl. Хворі з таким низьким вмістом калію в сироватці вимагають особливої уваги, так як з початком інсулінотерапії його концентрація може швидко впасти до дуже низького рівня. Щоб уникнути цього введення інсуліну у таких хворих слід відкласти до тих пір, поки рівень До<sup>+</sup> не почне підвищуватися. Його зміст необхідно підтримувати близьким до норми, що може вимагати введення сотень мекв КСl за кілька днів.
Питання про введення бікарбонату при діабетичному кетоацидозі не має однозначної відповіді. Ацидоз не тільки підсилює роботу легенів (дихання Куссмауля), але і пригнічує скоротливу функцію серця. Тому відновлення нормального рН могло б виявитися доброчинним. Однак введення бікарбонату в таких умовах пов`язане зі значним ризиком закислення ЦНС, обумовленого виборчої дифузією СO₂, а не НСO^-₃, через гематоенцефалічний бар`єр і наростанням внутрішньоклітинного ацидозу з подальшим погіршенням діяльності серця. Можливими ускладненнями бикарбонатной терапії є також перевантаження об`ємом, пов`язана з високою осмоляльностью розчину бікарбонату (44,6-50 мекв / 50 мл), гіпокаліємія (внаслідок занадто швидкої корекції ацидозу), гіпернатріємія і алкалоз. При рН, що дорівнює 7,0 і вище, загрози для життя хворого зазвичай не виникає, а поповнення об`єму і інсулінотерапія повинна знизити цей показник. При рН нижче 7,0 багато клініцистів також рекомендують утриматися від введення бікарбонату натрію. Якщо ж він все-таки використовується, то необхідно ретельно стежити за станом свідомості і функції серця. Лікування повинне бути спрямоване на підтримку рН вище 7,0, а не на нормалізацію цього показника.
Необхідність введення фосфату, який вважався найважливішим компонентом лікування діабетичного кетоацидозу (розрахунковий дефіцит фосфату становить 5-7 ммоль / кг), також піддається сумніву. Раніше заповнення цього дефіциту (в основному за допомогою фосфатних солей калію) рекомендувалося для профілактики м`язової слабкості і гемолізу і для посилення оксигенації тканин за рахунок посилення освіти 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах. Однак при введенні фосфатних солей спостерігалася гіпокальціємія з відкладенням фосфату кальцію в м`яких тканинах, включаючи стінки судин. Тому в даний час парентеральную корекцію дефіциту фосфату проводять лише при дуже низькому його рівні в плазмі (lt; 1 ммоль / л). У таких випадках 2 мл суміші КН₂РO₄ і К₂НРO₄ (Містить 3 нмоль елементарного фосфору і 4 мекв калію) додають до 1 л рідини, що вводиться протягом 6-8 годин. Ні в якому разі не можна заповнювати дефіцит К⁺ тільки фосфатними солями калію. Коли хворий починає приймати їжу і перекладається на звичайний режим інсулінотерапії, загальні запаси фосфату в організмі і його рівень в плазмі, як правило, повністю відновлюються за кілька днів. У хворих молодше 20 років необхідність корекції гіповолемії слід зіставляти з ризиком набряку мозку, який може розвинутися при занадто агресивною інфузійної терапії. Останні рекомендації передбачають введення нормального сольового розчину зі швидкістю 10-20 мл / кг на годину в перші 1-2 години-при цьому загальна кількість рідини, що вводиться за перші 4 години, не повинно перевищувати 50 мл / кг. Що залишився дефіцит рідини заповнюють протягом наступних 48 годин. Зазвичай для цього достатньо вводити нормальний або напівнормальних сольовий розчин (в залежності від рівня Na⁺ в сироватці) зі швидкістю 5 мл / кг на годину. Швидкість зниження осмоляльності плазми не повинна перевищувати 3 мосм / кг Н₂O в годину. Дітям одномоментне введення інсуліну перед початком його постійної інфузії (0,1 Ед / кг на годину) зазвичай не потрібно.
Нарешті, необхідно активно з`ясовувати і лікувати стану, що спровокували розвиток діабетичного кетоацидозу. Проводять посів сечі і крові (а за показаннями і спинномозкової рідини) і, не чекаючи результатів, починають вводити антибіотики проти найбільш ймовірних патогенних мікроорганізмів. Сам по собі діабетичний кетоцідоз не супроводжується лихоманкою, і тому підвищена температура тіла (але не лейкоцитоз) вказує на інфекцію або інші запальні процеси. Нерідко реєструється і гіперамілаземія, але це зазвичай відображає не панкреатит, а посилена продукція амілази слинних залоз. У рідкісних випадках безпосередньої і загрожує життю причиною діабетичного кетоацидозу є інфаркт міокарда, який у хворих на цукровий діабет може протікати безсимптомно.

Ускладнення діабетичного кетоацидозу

Агресивна інфузійна терапія изотонической або гипотонической рідиною, хоча і рідко, буває причиною перевантаження об`ємом. Тому необхідно ретельно стежити за станом серцево-судинної системи, проводити рентгенографію грудної клітини і вимірювати діурез.
В даний час, коли використовують низькі дози інсуліну, а розчин глюкози починають вводити при зниженні її рівня до 250 мг%, гіпоглікемія в процесі лікування діабетичного кетоацидозу спостерігається відносно рідко.
Випадки набряку мозку відзначалися зазвичай при падінні рівня глюкози в плазмі нижче 250 мг%. Як правило, це ускладнення проявляється в м`якій формі і практично не залежить від зміни осмоляльності плазми. Швидко знижувати цей показник шляхом введення гіпотонічних розчинів слід лише тоді, коли він перевищує 340 мосм / кг. Подальше його зниження до норми (близько 285 мосм / кг) потрібно здійснювати набагато повільніше - протягом декількох діб. У дітей з діабетичним кетоацидозом набряк мозку, часто з тяжкими наслідками, спостерігається в 1-2% випадків. Приблизно 30% таких хворих гинуть в гострій фазі, і ще у 30% залишаються постійні неврологічні порушення. Розвиток набряку мозку у дітей може бути пов`язано з агресивною інфузійної терапією діабетичного кетоацидозу (введенням більш 4 л / м<sup>2</sup> на добу) і швидким падінням концентрації натрію в сироватці, хоча іноді очевидні причини цього ускладнення відсутні. Ще не доведено зворотне, доцільно, мабуть, вводити рідини з меншою швидкістю (lt; 2,5 л / м<sup>2</sup> на добу), якщо дозволяє клінічна ситуація. При появі ознак набряку мозку (втрата свідомості, осередкові неврологічні порушення, падіння артеріального тиску або брадикардія, раптове зниження діурезу після початкового його підвищення) слід вводити менше рідини і ввести внутрішньовенно манітол (0,2-1 г / кг за 30 хвилин). Введення манітолу повторюють з годинними інтервалами, орієнтуючись на реакції хворого. Після початку такої терапії для підтвердження діагнозу можна використовувати КТ або MPT головного мозку. Ефективність штучного дихання в режимі гіпервентиляції при розвитку набряку мозку не доведена.
При діабетичному кетоацидозі може розвинутися гострий респіраторний дистрес-синдром, обумовлений, ймовірно, пошкодженням легеневого епітелію і підвищенням гідростатичного тиску в капілярах в результаті інфузійної терапії. Це ускладнення частіше спостерігається у хворих, у яких вже до моменту діагностики діабетичного кетоацидозу є хрипи в легенях. Зростає також ризик розвитку панкреатиту та системних інфекцій, в тому числі грибкових (мукороз).
Болі в животі і парез шлунка у хворих, що знаходяться в напівнепритомному стані, можуть призводити до аспірації вмісту шлунка. Майже у 25% хворих з діабетичним кетоацидозом спостерігається блювота, іноді з кров`ю. Останнє може бути наслідком геморагічного гастриту. Для захисту дихальних шляхів шлунковий вміст евакуюють через назогастральний зонд.
Нарешті, передчасна відміна інсулінотерапії може привести до рецидиву діабетичного кетоацидозу. Сучасний підхід, який передбачає підвищення концентрації інсуліну в плазмі тільки до фізіологічного рівня, знижує вміст глюкози і блокує кетогенез лише протягом короткий часу. Припинення інсулінотерапії до того, як проявиться ефект інсуліну середньої тривалості дії (наприклад, НПХ), загрожує відновленням кетоацидозу. Щоб уникнути цього, в перший же ранок після початку годування хворого підшкірно вводять звичайний інсулін або інсулін середньої тривалості дії. Крапельне введення інсуліну слід продовжувати протягом години після такої ін`єкції, поки ці препарати не почнуть діяти.